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1、第十一章 流感的防制,流感 概况几次大流行的简单回顾：第一次是在1918-1919年，称为“西班牙流感”，全球2000万以上的人死于本次流感，由于当时处于第一次世界大战，加速了病毒的传播第二次大流行是在1957年，有时称为“亚洲流感”，最早出现于二月，我国贵州省的西部，后经西伯利亚的铁路传入苏联，同时由海路经香港特区传入新加坡、日本，前后仅2-3个月的时间就传到了美国第三次是1968年，有时称之为“香港流感”第四次是1977年，称为“俄国流感”,流感流行史,1510年就有流感流行的记载。1933年法国首次分离到流感病毒。世界上公认的有四次世界性流感大流行。,第一次 19181919年流感大流行
2、,由H1N1流感病毒引起（血清学追溯）；首发地在美国；这一次流感大流行，全世界估计发病约7亿，发病率2040%；死亡人数2100万，多为2040岁的青壮年，死亡人数比第一次世界大战战亡总人数多，被称为人类现代史上最大的温疫之一；这次大流行的流感病毒的HA基因虽更接近于禽流感病毒，但它属于哺乳动物流感病毒；有人推测可能是禽流感病毒全基因先传给猪再传给人。,第二次 19571959年流感大流行,由H2N2流感病毒引起；首发地在我国贵州西部；发病率特别高，有的国家达80%；造成全世界近100万人死亡；研究证实，这一亚型是人和禽流感病毒通过基因重配而来，其HA、NA、PB1三个基因片段来源于禽流感病毒
3、，其余的基因片段来自当时人流感病毒。,第三次 19681970年流感大流行,H3N2流感病毒引起；首发地在香港；发病率30%左右；研究表明，这一亚型也是人和禽流感病毒通过基因重配而来，其HA和PB1基因来源于禽流感病毒，其余的基因节段来自当时人流感病毒。,第四次 1977年流感大流行,由H1N1流感病毒引起；首发地我国东北地区；发病以20岁以下的中小学生为主；此次的毒株与1950年出现H1N1毒株几乎完全类似，唯独这次大流行的毒株与禽流感没有直接关联。,Influenza virion,Influenza virus life cycle,概念流行性感冒简称“流感”，主要由流感病毒所致的急性呼
4、吸道传染病不同于普通感冒，普通感冒称为伤风、耳鼻咽喉科称它是急性鼻炎,流感病毒,典型的流感病毒为球形直径80120nm,分三层外层：血凝素、神经氨酸酶（有亚型特异性和免疫原性）中层：内膜蛋白（有型特异性）内层：单链核糖核酸核蛋白（有型特异性）,病毒结构,Structure of influenza virus particle,Hemagglutinin(H1 H15),HA1 domain,HA2 domain,流感病毒抵抗力 流感病毒在外界的抵抗力弱：5630分钟条件下易被灭活 1001分钟即被灭活 04能存活数周，-20真空干燥条件下可长期保存 对紫外线和化学有毒剂敏感,流感病毒的分型,
5、根据病毒粒核蛋白和膜蛋白抗原性及其基因特性的不同，分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型；甲型流感病毒根据其表面（H和N）结构及其基因特性的不同又可分为许多亚型，到目前为止，甲型流感病毒己发现的血凝素有15个亚型（H1-15），神经氨酸酶有9个亚型（N1-9）。,流感病毒最显著的特点是极易发生变异变异可使其逃避宿主免疫的识别与清除,从而能多次反复有效地突破人群的免疫屏障,引起流感流行,症状潜伏期一般是一至三日主要的病征为发烧、发冷、头痛、喉咙痛、肌肉痛、咳嗽、流鼻水、疲倦、肚泻等一般健康良好的人，多在一至二星期内自动复原并发症，如细菌性肺炎、病毒性肺炎、甚或死亡等,感冒是怎样传播的？一般流行性感
6、冒主要是经空气中的飞沫传播的，但亦可由直接接触病者而传染,预防治疗要注意休息，多饮白开水、桔汁水或热姜糖水 治疗主要以对症治疗为主 感冒药多数是复方制剂，一般由抗过敏药、咖啡因、血管收缩药、解热镇痛药等4类药中的一种至数种成分组成,对感冒的错误认识 感冒是受凉所致 及时服用抗生素 感冒应该用抗病毒药治疗,禽流感概况与预防控制,一、禽流感,简介,禽流感（Avian Influenza,AI）是由A型流感病毒引起的家禽和野禽的一种烈性传染病，给养禽业造成巨大损失，我国农业部和国际兽医局都将其定为A类传染病。以往认为禽流感病毒（Avian Influenza Virus,AIV）对人群无致病力，但1
7、997年香港报道首例人因感染H5N1亚型AIV致死事件，近年又有多例人感染AIV发病、甚至死亡的报道。由此可以看出，禽流感也具有重要的公共卫生意义。,（一）禽流感的定义,禽流感通常是指由高致病性H5和H7亚型流感病毒引起的鸡、鸭、鹅等禽类烈性传染病；也可发生在哺乳类动物；流行特点是突然暴发，发病率高，病死率高，来源不明；被世界动物卫生组织定为A类传染病；被我国农业部列为一类监测传染病；,（二）禽流感的发现,最早的禽流感记录是意大利1878年发生大量鸡只死亡，当时被称为“鸡瘟”；1955年，科学家证实其致病病毒为H7亚型流感病毒；1959年，科研人员在苏格兰分离到了H5N1禽流感病毒；此后H5和
8、H7等高致病性禽流感病毒不断引起禽流感疫情；同时发现在禽中还有一种相似的疾病，1926年首发于印度；为区别两者，称前者为禽流感或真性鸡瘟或欧洲鸡瘟；后者称为新城疫或伪鸡瘟或亚洲鸡瘟。,（三）临床表现,精神沉郁,眼睑肿胀，右眼完全闭合,冠和肉垂出血,脚鳞片下出血,神经症状,呼吸症状,（四）诊断,有下列情况之一的，可确认为高致病性禽流感：有典型的临床症状和病理变化，发病急、死亡率高，且能排除鸡新城疫和中毒性疾病，血清学监测阳性；未经免疫鸡场的家禽出现H5、H7亚型禽流感血清学阳性；在禽群中分离到H5、H7亚型禽流感病毒株或其它亚型高致病力禽流感毒株。,（五）流行病学,在家禽中以鸡和火鸡最易感，其次
9、是雉鸡和孔雀，鸭、鹅和鸽则较少感染；可以通过多种途径感染，如经消化道、呼吸道、皮肤损伤和眼结膜等途径感染；禽流感的扩散主要是通过粪便中大量的病毒粒子污染空气而传播；人员和车辆往来是传播本病的重要因素；,吸血昆虫可传播病毒，带毒的种蛋可垂直传播；野鸟特别是迁栖的水鸟，在本病的传播上有重要意义；人工接种可通过气溶胶通过鼻内、气管内、口、眼结膜、肌肉内、腹腔内、静脉内、泄殖腔内等途径使易感禽感染。,（六）防治措施,尽量减少和避免野禽与家禽、饲料和水源的接触；防止野禽进入禽场、禽舍和饲料贮存间内；注意保持水源的清洁卫生；疫苗免疫接种；发生本病时要严格执行封锁、隔离、消毒、焚烧发病鸡群和尸体等综合防治措
10、施。,在克罗地亚濒临亚得里亚海的斯普利特附近地区，一名鸟类学家从网上摘下一只被捕获的小鸟，准备进行H5N1病毒测试,二、人禽流感,（一）人禽流感定义,人间禽流感是禽流感病毒（H5、H7、H9）跨越物种界限，引起人类感染的一种新发传染病；被列为人类新出现的传染病；也被国际上列为反生物恐怖内容之一。,人禽流感,H5N1 香港（1997，2003）H9N2 广东、香港（1998，1999）H7N7 荷兰（2003）H5N1 泰国、越南（2003、2004）目前的致病源H5N1。在越南感染的人禽之间：HA NA NP 同源性 98.6 98.4 99.5,流感病毒具有宿主范围的限制性,不同流感病毒感染
11、不同的生物，越过物种界限并不容易；1997年前，具有高致病性的H5和H7型只感染禽类，不感人类；人类主要对H1和H3型易感。,流感病毒的天然宿主,（二）禽流感禽流感病毒人禽流感,禽流感病毒属甲型流感病毒；甲型流感病毒中血凝素15个亚型（H1H15），均能在禽中分离到；禽流感是指由高致病性H5和H7亚型流感病毒引起的鸡、鸭、鹅等禽类烈性传染病；人禽流感是指由过去只感染动物的禽流感病毒（H5、H7、H9）引起的急性传染病；,（三）临床表现,起病急，发热、咳嗽、全身不适、肌痛、鼻塞流涕、腹痛、恶心、腹泻水样便，眼结膜炎，眼结膜炎与持续高热比较常见；大部分患者可完全康复，部分患者病情迅速加重；出现病毒
12、性肺炎、成人呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、心衰及肾衰等多器官衰竭而导致死亡。,香港1997年禽流感患者的临床表现,早期表现包括发热、头痛、乏力、肌痛、咽喉痛、咳嗽和流涕;一些病人有结膜炎和胃肠道的症状;在疾病发生的早期，很难判断哪些病人会进展成严重疾病;18人中有7人仅表现为轻微上呼吸道症状就很快痊愈，11人发展成肺炎，6人死于急性呼吸窘迫综合征或多器官功能衰竭。严重的H5N1感染与97年前流感大流行中的重症病例临床进程有所不同,没有重症病人继发合并细菌性肺炎，而这是流感大流行中主要死因;,H5N1感染的特点是临床进展迅速，大部分病人在发病一星期内会住院，住院后很快就有下呼吸道表现并且在几天之内病
13、人就需要吸氧;另一个显著的特征是所有重症病人都会在发病早期出现淋巴细胞减少，而轻症病人则不会出现。有2例重症病人出现全血细胞减少。重症H5N1感染病人会进展为严重的原发性病毒性肺炎，淋巴细胞减少，肝功能损伤，凝血时间延长，肾脏损伤。,(四)诊断依据,1.流行病学史：病前10天内接触过病禽、死禽；2.临床表现：持续发热（体温38）咽痛、咳嗽、全身肌肉酸痛、乏力、呼吸困难；3.实验室检查分离病毒阳性或病人双份血清抗体，测定恢复期抗体较急性期增高4倍或以上,（五）治疗原则,早期服流感病毒药物；对症治疗、减轻症状；防止并发症发生。盐酸金刚乙胺和盐酸金刚烷胺奥司他韦-Oseltamivir，商店叫达菲-
14、Tamiflu和札那米韦-Zanamivir）。此两类药物用于治疗时，需在发病的头48小时内给药才有效，超出48小时给药疗效下降，甚至无效。,治疗方法,流感治疗无特效药物，主要是对症治疗一般及时对症治疗：呼吸道隔离1周，戴口罩，多饮水。抗病毒治疗：甲型流感早期用金刚烷胺。中药治疗：清热感冒冲剂、银翘解毒片、桑菊感冒片、感冒清、抗病毒自服液等均可减轻症状、缩短病程。也可口服黄水煎服。,（六）传染源,禽类病人?目前认为有三个方面的原因阻止了禽流感病毒对人类的侵袭。人呼吸道上皮细胞不含禽流感病毒的特异性受体，即禽流感病毒不容易被人体细胞识别并结合；所有能在人群中流行的流感病毒，其基因组必须含有几个人
15、流感病毒的基因片断；高致病性的禽流感病毒由于含碱性氨基酸数目较多，使其在人体内的复制比较困难。,(七)传播途径,接触受禽流感病毒感染的家禽或其粪便；直接接触禽流感病毒；接触受感染的患者?,（八）人群易感性,普遍易感儿童发病率高?老年人尤其慢性病患者病死率高?,人禽流感的流行史,(1)1997年香港发现人感染H5N1禽流感病毒病例,第一次证实H5N1禽流感病毒直接从禽类传到人；5月出现了首例病例(三岁男孩)。在随后的几个月中（主要发生在11-12月），共有18个人发病，其中6人死亡；18例病例：男8女10；14岁以下儿童11 例,成人7例；6例死亡病例：2例14岁的儿童,4例成人；7人有可疑禽类
16、暴露史，9例无明确与家禽或鸟类等接触史,在出现人禽流感病人之前，当地有鸡的禽流感疫情,市场中有20%的鸡检出H5N1 病毒；所有8个基因片段均来自于禽流感病毒，人与禽类的病毒呈现高度同源性；采用微量中和实验、ELISA和western blot实验对5362份标本(4394 人)检测了H5抗体，H5抗体呈阳性：家庭成员12%、同事0%、医务人员3%、禽类从业人员8%。,(2)2003年香港再次发现人感染H5N1禽流感病毒病例,福建探亲之行,2003.1.26 母亲与三名子女到福建探望祖母2003.1.27 8 岁女儿发病2003.1.31父亲与妻儿汇合女儿于入院，並于 2003.2.3 病逝，
17、死因不明父亲发病，并出现发冷、咳嗽等症狀，及有轻微血痰；2.11入院，2.17因急性呼吸系統衰竭死亡儿子在回港后，咳嗽及有痰，在急症室接受治疗，2.12 入院，7天后出院,2月24日香港卫生署公布检出父子感染甲型流感病毒H5N1；福建平潭所有密接者75人无人发病,血清H5抗体均阴性；,（3）越南、泰国的H5N1禽流感病毒感染人的情况,2004年1月12日，越南官方首次有人死于禽流感病毒感染，至2月23日止，共报告H5N1感染确诊病例23人，15人死亡。2004年1月23日，泰国首次确认有两人感染禽流感的H5N1病毒，至2月23日止，共报告H5N1感染确诊病例9例，死亡7人；以儿童为主，年龄在6
18、7岁之间。根据目前从越南送往香港卫生署病毒实验室中分离的4株H5N1病毒（病人2株，病鸡2株）均对金刚烷胺耐药,（4）2003年荷兰发现人感染H7N7禽流感病毒病例,在禽类发生H7N7禽流感暴发疫情期间，禽类从业人员和他们的家人中发生H7N7禽流感病毒感染病例；83人发病，1人死亡症状轻微，症状局限于眼部感染结膜炎，一些人有呼吸道症状死亡病例是一个兽医，曾去过一个受感染的农场，死于急性呼吸窘迫综合征；,（5）广东、香港发现人感染H9N2禽流感病毒病例,1998年我省韶关、汕头分别发现4例和5例H9N2禽流感病毒感染病例，为全球首次发现H9N2感染病例；1999年我省广州市发现1名儿童感染H9N
19、2；1999年香港也在发现2名儿童感染H9N2，呼吸道症状较轻；,全球形勢(至23/2/2004止),人感染情况,已确诊家禽感染国家,中国内地禽流感疫情(截止2004年2月20日),中国内地禽流感疫情(截止2004年2月20日),中国内地禽流感疫情(截止2004年2月20日),中国内地禽流感疫情(截止2004年2月20日),中国内地禽流感疫情(截止2004年2月20日),中国内地禽流感疫情(截止2004年2月20日),人禽流感与SARS相同点,人禽流感与SARS相异点,人间禽流感与一般流感的异同,相同点：临床表现和治疗基本相同；均有部分患者出现肺炎。不同点：禽流感患者病情比一般流感要重一点，病
20、死率要高一点；前者为原发性病毒性肺炎，后者为继发性细菌性肺炎；引起发病的病毒不同，禽流感为禽H5N1流感病毒，一般流感为H1N1亚型或H3H2亚型或B型流感病毒,传播链,禽人 禽流感（先）人禽流感（后）禽与人禽流感病毒（H5N1)高度同源性 人人 有可疑 常接触鸡禽者，血清H5N1抗体高 香港人禽流感18人（1998）仅9/18有与禽接触史 无证据 未见人人的直接病例 有危险 H5N1可能出现基因重组 流感（A）与禽流感双重感染 鸡禽猪（混合器、调拌器）人,人禽流感是通过受感染的禽类传给人，还没有足够证据显示可以人传人,病人的接触者中，出现抗体阳转的多为有家禽接触史的人，而没有家禽接触史的则很少出现抗体阳转；发病与发病前一周内接触过活禽有关，而外出旅行、近期接触过呼吸道疾病患者（包括已知感染H5N1的病人）等与发病无关；,1997年医护人员在对人禽流感患者的医疗救治过程中，仅戴一次性口罩，并未采取特殊的呼吸道传染病防护措施，但未发现医务人员感染发病；从患者中分离到的H5N1毒株不含有人流感病毒的基因片断。,但不排除H5N1会人传人,香港：在某些没有明确病禽接触史、只有病人接触史的人中，出现抗体阳转并发病；香港的回顾行队列研究表明：在病人的217名医务人员暴露者中，有8名抗体呈阳性。,思考题,1、流感与普通感冒的区别？2、禽流感的概念及如何防制？3、人禽流感的定义。,
