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1、急诊科 主任医师 肖彪,2011无创通气研读,无创通气的由来,在 20 世纪 90 年代初率先应用于无创正压通气的一种通气方式，英文全称为：Bi-Level PositiveAirway Pressure，中文应为双水平气道内正压，实际上就是压力支持通气呼气末正压（PSVPEEP）或吸气相气道正压呼气相气道正压（IPAPEPAP），在每次潮气呼吸情况下根据设定的参数呼吸机都给予患者吸气相和呼气相不同水平的气道正压，以确保有效的吸气支持和维持呼气相肺的有效氧合。,基本概念呼吸动力,吸气,呼吸肌收缩,压力变化,形成吸入气流,基本概念 呼吸阻力,气道阻力,弹性阻力,呼吸功,弹性阻力与胸肺顺应性,吸气
2、过程中，胸肺趋于回缩的力 压力/容量=弹性阻力弹性阻力正常值：10cmH2O/L 5 cmH2O/0.5 L=10 cmH2O/L,基本概念,气道阻力,空气通过气道时，产生的摩擦阻力压力/流速=气道阻力正常值：2.5 cmH2O/L/sec 5 cmH2O/2L/sec=2.5 cmH2O/L/sec,弹性阻力增加气道阻力增加需要更强的呼吸肌收缩力病人吸气努力加强呼吸功耗增加呼吸衰竭,基本概念病理情况下的呼吸状况,基本概念呼吸衰竭结果,过度呼吸功耗呼吸肌功能障碍肺泡通气不足严重低氧血症及CO2潴留,基本概念通气支持的目的,提高肺泡分钟通气量减少呼吸功耗纠正血气异常,BiPAP呼吸机结构模式图,
3、压力控制阀,气体释放,BiPAP的基本通气模式,PSV+PEEP吸气时同步提供较高的吸气相正压（IPAP），帮助病人克服阻力，增大吸入气量呼气时同步撤换为较低的呼气相正压（EPAP），起到PEEP的作用,P,T,吸气,0,呼气,IPAP,EPAP,BiPAP的支持压力（PS）,IPAP=15cmH2OEPAP=5cmH2O PS=IPAP-EPAP=10cmH2O,BiPAP：双水平气道内正压,Bi-level Positive Airway Pressure,支持压力与潮气量,750 850 1000,Bi-level Positive Airway Pressure,病人吸气努力与潮气量,
4、Bi-level Positive Airway Pressure,使用BiPAP呼吸机时,潮气量 病人努力+支持压力（PS）弹性阻力气道阻力 VT=Effort+PS-Rels-Rres,BiPAP与BIPAP的区别,BiPAP与BIPAP的区别,P,T,IPAP,EPAP,P2,P,T,P1,T1,T2,BiPAP,BIPAP,成功应用BiPAP呼吸机的重要因素正确选择病人,急性呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭,稳定期COPD伴有CO2潴留,进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭,肺泡纤维化,混合性睡眠呼吸暂停/低通气,肺移植患者,胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭/疲劳,何时进行无创通气？,Robert E.Hill
5、berg and Douglas C.Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746:“Non Invasive Ventilation”,定义：在病人吸气相机器给予一个较高的压力IPAP（PSV），在呼气相给予一个相对较低的压力EPAP（PEEP），所谓双水平气道正压。IPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure 吸气相气道正压）帮助病人克服阻力，增加通气量，减少病人呼吸做功。EPAP（Expiratory Positive Airway Pressure
6、 呼气相气道正压）抵消病人的内源性PEEP，防止过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减少肺水肿；减少CO2重复呼吸。PS（Pressure Support 支持压力）PS=IPAP EPEP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人获得的潮气量就越大,BiPAP 的相关定义,BiPAP与BIPAP的模拟曲线,10,5,10,5,P（cmH2O）,T（min）,P（cmH2O）,T（min）,BiPAP模拟曲线,BIPAP模拟曲线,IPAP,EPAP,S模式：同步模式。在该模式下，病人自主呼吸良好，呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步，但若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作。S/T模式：同步/时间
7、模式。在该模式下，若病人自主呼吸良好，呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步；若病人呼吸不平稳或停止，呼吸机则按照提前预设的压力、呼吸频率和吸呼比例给病人进行控制通气。T模式：时间控制模式。在该模式下，呼吸机按照预设的压力、呼吸频率和吸呼比例工作。该模式用于完全没有自主呼吸的病人。,BiPAP 呼吸机工作模式,PAV模式（Proportional Assistant Ventilation 成比例辅助通气）一种全新的工作模式，它通过容量辅助和流速辅助两方面成比例地辅助病人的自主呼吸，使病人的通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压降低。其同步性能更好。CPAP模式（Continuous Positive
8、Airway Pressure 持续气道正压通气）该模式下，呼吸机按照提前预设的压力持续给病人气道内通气。主要应用于阻塞性睡眠呼吸暂停(OSAS)及重叠综合征病人。,BiPAP 呼吸机工作模式,IPAP：Inspiratory Positive Airway PressureEPAP：Expiratory Positive Airway PressureBPM(Rate)：Brets Per Minute呼吸频率IPAP%(I-time)：I:E Ratio吸呼比Rise Time：压力上升时间O2%：氧浓度%,BiPAP 呼吸机参数设置,BiPAP 工作模式下，病人的潮气量受多方面因素影响：
9、病人自主呼吸的努力程度支持压力的大小病人呼吸气道阻力病人肺的顺应性在其他因素不变的情况下，调大支持压力，可以获得更大的潮气量。,影响潮气量的因素,BiPAP 呼吸机基本工作原理,压力控制阀,气体释放,大气,流量传感器,病人管道,压力控制阀,进行性肺泡通气量下降，表现为PaCO2持续增高呼吸肌疲劳或呼吸肌衰竭，临床表现指征包括：呼吸急促、呼吸困难、动用辅助呼吸肌、患者主诉疲倦伴有PaCO2升高低氧血症,无创通气应用指征,COPD慢性阻塞性肺疾患ARDS成人急性呼吸窘迫综合征哮喘心源性肺水肿（左心衰），脑水肿肺纤维化重症肌无力、神经肌肉病导致的呼衰围手术期（低氧）器官移植术后胸廓畸形已经插管的病人
10、,无创通气的适应症,呼吸心跳停止大量痰液且病人咯痰无力未经闭式引流的气胸昏迷完全不配合的病人,无创通气的禁忌症,无创通气与有创通气的关系,不是替代 而是 互相补充,BiPAP呼吸机与传统有创的区别,传统有创呼吸机能否用于无创性鼻(面)罩通气?不能为什么?漏气?灵敏度触发?治疗压力?PEEP?,BiPAP 呼吸机能否胜任有创通气?完全可以为什么?Auto-trak漏气补偿及自动灵敏度触发技术!压力控制较容量控制的优势!成功的例子!,BiPAP呼吸机与传统有创的区别,1、漏气补偿 根据病人呼吸模式和漏气情况自动调节触发灵敏度-潮气量调节-呼气流速调节,Auto-trak漏气补偿及自动灵敏度技术,2
11、自动灵敏度控制 a.可变触发阈值(EPAP to IPAP)-容量触发（Volume Trigger）-图形触发（Shape Signal）b.可变撤换阈值(IPAP to EPAP)-同步呼气阈值(SET)-图形信号（Shape Signal）-气流回旋触发（Flow Reversal Trigger）-3秒安全限定（3 seconds security）,Auto-trak漏气补偿及自动灵敏度技术,V(ml),P(cmH2O),35-40,4-6,压力-容量模拟曲线,低位拐点(LIP),高位拐点(UIP),BiPAP呼吸机使用技巧,充分了解和熟悉机器了解和熟悉机器的原理及操作科室无创通气治
12、疗预案临床医生一定要亲自体会,BiPAP呼吸机使用技巧,正确选择病人早期发现患者辅助通气的潜在需求掌握BiPAP呼吸机的早期上机指征神志清楚，能够配合的患者痰量不多，可自主有效咯痰患者血流动力学稳定,成功使用BiPAP呼吸机的重要因素,正确的介入时机-早期应用病人使用前的耐心辅导-10-15分钟合理调整治疗参数成功选择最佳的撤机时间,无创通气早期介入指征,中等程度的呼吸困难动用辅助呼吸肌胸腹矛盾运动 PH45mmHgSpO290%呼吸频率25/min,帮助患者尽快习惯鼻面罩通气 选择合适鼻罩 绝对避免佩戴过紧消除不良心理因素 恐惧 紧张 社会心理因素解释漏气口的作用,病人使用前的耐心辅导,很重
13、要!,合理调整治疗参数,最常用通气模式：S/T IPAP：6cmH2O 10cmH2O临床需要 EPAP：4cmH2O BPM：较自主呼吸慢2-4次/分 IPAP%：33%压力报警限的设定：IPAP 23cmH2O 吸入氧流量：根据临床需要治疗过程中，各种参数应随病情变化及时调整，稳定期治疗压力相对恒定,成功选择最佳的撤机时机,患者舒适临床稳定6 hrs,撤机单纯吸氧或逐渐将PS减至5cmH2O,一、设置参数时1、IPAP-每隔10分钟左右调高2cmH2O，以提高支持压力，增大通气量。2、EPEP-每次调高2cmH2O以增加功能残气量，改善氧合。当EPAP调高后，IPAP要相应调高同等数值以保
14、持支持压力水平。3、给氧-适当调节给氧浓度以保持满意的氧合状态。4、设置适当的报警参数。5、提醒病人如有任何不适、气促加重应及时报告医生、护士。6、定期进行胸部X线检查。,重要提示,二、病人上机后：注意观察其临床及生理指标1、体格检查：a、血压、脉搏、呼吸频率、体温 b、皮肤颜色、末梢灌注 c、是否动用辅助呼吸肌 d、有无胸腹矛盾运动2、实验室检查：a、动脉血气 b、胸部X线片 c、经皮氧饱和度,重要提示,三、根据疗效调整治疗方案：1、根据需要调整压力2、调整供氧浓度，以维持病人满意的氧饱和度3、鼻罩：观察漏气情况、周围皮肤状况等4、观察病人舒适度并再次考察：a、审查机器参数设定 b、检查鼻罩
15、大小及佩带情况 c、观察病人是否有耳部不适 d、如有必要可加用湿化器以缓解口鼻干燥、刺激等症状。,重要提示,四、给予适当设置，经1-2小时治疗后，无满意好转或病情得不到稳定时，应及时换用其他通气方式。五、BiPAP呼吸机用于有创通气时的注意事项：1、呼吸机参数调节同无创通气部分；2、密切观察使用呼吸机后病人的治疗反应：胸腹动度、皮肤 颜色、末梢灌注、PaO2、潮气量、ABG；3、人工气道护理；4、恒温湿化；5、主气道加低阻力细菌滤器；6、压力检测管加防潮/细菌滤器。,重要提示,BiPAP呼吸机常见问题及解决办法,呼吸困难症状不改善或加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不理想,呼吸困难症
16、状不改善或加重的常见原因,精神紧张吸入氧过低EPAPi过高，EPAP不够支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它非医学因素,解决方法,加强病人辅导和训练 仔细查体排除禁忌征 适当调整呼吸机参数,同步不良的常见原因,患者精神紧张漏气过大(病人张口呼吸)机器故障,解决方法,对病人耐心辅导训练 提醒病人闭口呼吸更换面罩 请伟康公司工程技术人员维修,EPAP？氧源？氧流量或吸入氧浓度？分泌物？治疗时间？其它措施？,低氧血症改善不明显的常见原因,适当提高EPAP水平，同时提高IPAP 提高吸入氧流量 延长治疗时间 调整其它治疗措施,解决方法,CO2潴留改善不明显的常见原因,支持压力？漏气量？EPAP？分泌物？其它治疗？治疗时间,增大压差适当增大漏气量：打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩 在鼻罩处接入4-5L/min的氧流量 采用PEV排气阀适当提高EPAP，抵消PEEPi调整其它治疗,解决方法,Think you,
