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1、心血管外科麻醉的质控标准-出血量、血制品输入量,国家心血管病中心阜外心血管病医院 麻醉科李立环,心血管外科的质控标准,住院死亡率（9384例，死亡率0.6%）围术期并发症住院天数（平均9天）ICU滞留时间住院费用（CABG较北京市平均费用少2万余元）,心血管外科麻醉的质量控制,稳定的循环动力学良好的组织灌注努力把手术、麻醉的创伤减低到最小程度-无应激麻醉 心血管外科手术出血和血制品输入量应为麻醉的质控标准之一,减少心血管外科手术出血和血制品输入的策略,减少血制品输入的前提应是如何减少术中的出血量 外科医生细心的止血，这对非心血管外科手术非常重要 心血管外科因病人本身的特点及体外循环对出凝血功能
2、的破坏，凝血系统的保护更为重要-麻醉医生的责任,减少心血管外科手术出血量的策略,树立血液麻醉和血液保护理念（1）手术开始就避免高动力循环反应（快心率、高血压），以最大限度的减少出血。除术前有脑缺血（颈动脉狭窄、脑血管病变、脑梗死等）改变的病人外，收缩压一般不超过120mmHg,入室血压170/86mmHg，心率66bpm,病例,69岁女性，因冠状动脉3支病变在CPB下行CABG术，术前心功能良好，曾行膝关节置换术,问题：术中维持多少的血压、心率,按教科书的要求：麻醉状态下，血压不低于基础值的2030%，即收缩压维持在130140mmHg,临床实践中，可能以收缩压维持在120130mmHg更为常
3、见,如收缩压稳定在90-100mmHg，能接受吗,为何维持收缩压在90-100mmHg,最大限度的减少心脏做功，以使心脏获得最大的功能储备，以利于病人最终的康复,更有效的抑制应激反应（血糖的变化是较好的说明）,有效的实施血液麻醉，减少出血量和血制品的输入量,接受收缩压90-100mmHg须伴有的条件,心率应在50bpm左右,SVO270%,尿量1ml/kg/h,乳酸在正常范围,内环境稳定,该例病人的转归,停机顺利，循环稳定，无正性肌力药物术后总引流量290ml，无血制品输入,术后3小时清醒，4小时气管拔管术后第一天上午回普通病房,减少心血管外科手术出血量的策略,（2）动脉穿刺置管、深静脉穿刺回
4、抽的血液不得丢弃，在确保无菌的情况下全部注入体内（3）减少诊断性失血：轻病人术中ACT监测23次，血气检查34次。血气和ACT同时检查所抽血液不超过1.5ml，单独检查抽血不超过1ml。小儿更要注意,减少心血管外科手术出血量的策略,（4）病人复温、保温 CPB手术停机前膀胱温应36。非体外手术病人入室前手术床即应以水箱40加温，术中病人温度维持在36以上（5）恰当的抗凝管理 OPCAB和非体外手术，肝素用量为100120 u/kg，使ACT延长并维持在300350s；体外手术ACT延长并维持在400600s,减少心血管外科手术出血量的策略,血液保护药物 抑肽酶:国内外大量临床实践证明，抑肽酶明
5、显减少心血管外科手术的出血量和血制品的输入量,停用抑肽酶心外科面临的严峻局面,阜外医院未使用抑肽酶前输血1042ml/例（1994）普及抑肽酶使用后为652ml/例（1998）2007年11月SFDA通知停用抑肽酶 2007年10月血浆276ml/例，红细胞2.6单位/例 换算为全血为512/例 2007年12月血浆393ml/例，红细胞3.22单位/例 换算为全血为650/例停用抑肽酶前后，每例手术输血量差异为138ml,停用抑肽酶心外科面临的严峻局面,二次开胸止血的病例增加 阜外心脏外科2007年为76例（7288例）2008年为152例（7852例）前后两年比较红细胞和血浆用量 分别增加
6、了32和35,抑肽酶后血液保护措施的探索,丝氨酸蛋白酶抑制剂 乌司他丁？抗纤溶药6-氨基己酸氨甲苯酸氨甲环酸去氨-d-精氨酸血管加压素(DDAVP)其他重组因子凝血酶原复合物纤维蛋白原蛇毒凝血酶,抑肽酶后血液保护措施的探索,重组因子 作用肯定，但价格太贵。不能常规用药乌司他丁 有明确的抗炎作用，有无减少出血作用未知 氨甲环酸 价格便宜，但作用和安全性及最佳有效剂量未定,乌司他丁,乌司他丁是存在于人尿中的糖蛋白，属于自然界广泛存在的Kunitz 型蛋白酶抑制剂。乌司他丁能够抑制胰蛋白酶、-糜蛋白酶、透明质酸酶、弹性蛋白酶和纤溶酶等酶活性，理论上应和抑肽酶是同一家族抑肽酶可明显减少外科手术的出血及
7、血的输入，同一家族的乌司他丁有无此作用,氨甲环酸,多数研究认为氨甲环酸能有效地减少心血管病人围术期失血和输血量 氨甲环酸的剂量与用法各家报道不一最小剂量与最大剂量可差15倍之多，最大甚至到150mg/Kg给药方法多种多样给药时间长短不等,Dowd NP,Karski JM,et al.Pharmacokinetics of tranexamic acid during cardiopulmonary bypass.Anesthesiology.2002;97(2):390-9.Fiechtner BK,Nut氨甲环酸ll GA,et al.Plasma tranexamic acid conc
8、entrations during cardiopulmonary bypass.Anesth Analg.2001;92(5):1131-6.,氨甲环酸的不良反应,文献报道的两项大样本量（氨甲环酸组500例）的研究都没有观察到氨甲环酸明显的不良事件，但研究是对比抑肽酶和氨甲环酸，缺乏空白对照Sundaramoorthi T等分析了5项PRCT的研究结果，认为氨甲环酸的血栓等并发症发生率很低，但因样本量较小（150），所以削弱了其证据分级，不足以证实氨甲环酸的安全性 Sundaramoorthi Thiagarajamurthy,et al.Does prophylactic tranexam
9、ic acid safely reduce bleeding without increasing hrombotic complications in patients undergoing cardiac surgery?Interact CardioVasc Thorac Surg 2004;43:489-49,氨甲环酸和乌司他丁探索性研究的结果,体外循环手术，盲法对照乌司他丁（300万单位）可减少胸液量18.8%，减少血浆17.9%，减少红细胞25.5%氨甲环酸（30mg/kg）可减少胸液量29.1%，减少血浆34.7%，减少红细胞30.5%两者联合用药未能显示进一步的优势,大剂量氨甲
10、环酸的研究结果,价格低廉结果：未见明显不良反应 明显减少术野出血 明显减少血制品的输入量 有一定的抗炎作用 使用方法：手术开始至术毕,心脏移植病人的血液保护,心脏移植病人的病情特点 心功能极差 脏器淤血，绝对循环血量多 凝血功能差，凝血因子的绝对值和/或功能异常,心脏移植病人的血液保护,实施血液麻醉给予大剂量氨甲环酸体外循环开始放出氧合器多余血量体外循环中超滤血液回收机收集失血并洗涤回输,心脏移植病人的血液保护,2010阜外医院完成心脏移植60例 移植病例25%住院期间未输入红细胞 移植病例29%住院期间未输入血浆,氨甲环酸全国多中心研究,全国32家医院的大样本研究同时观察氨甲环酸的抗炎作用目的：力争确立国人氨甲环酸的安全性、最佳有效剂量、给药方法建立氨甲环酸规范性给药方案努力使心外科医生不再头痛围术期的出血问题,谢谢,
