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1、723甬温线 特别重大铁路交通事故,事故简介：,2011年甬台温铁路列车追尾事故（中华人民共和国铁道部最初称作杭深线动车组列车追尾事故，后来官方统一称作“723”甬温线特别重大铁路交通事故）发生于当地时间2011年7月23日晚上8时30分05秒，甬温线浙江省温州市瓯江特大桥上，由北京南站开往福州站的D301次列车由后方与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生同向动车组列车追尾事故，后车D301次四节车厢从桥上坠下。造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。2011年12月28日，国务院召开常务会议，认定为一起设计缺陷、把关不严、应急处置不力等因素
2、造成的责任事故，刘志军、张曙光负主要责任。,关键信息：,时 间：2011年7月23日20点30分左右 乘 客：D3115次1072人，D301次558人 地理位置：甬温铁路浙江省温州市永嘉站至温州南站间K584+300处 线 路：甬温线(杭深客运专线组成部分)车 次：D3115次（前车）D301次（后车）,事故经过（1）：,2011年7月23日19时30分左右，雷击温州南站沿线铁路牵引供电接触网或附近大地，通过大地的阻性耦合或空间感性耦合在信号电缆上产生浪涌电压，在多次雷击浪涌电压和直流电流共同作用下，LKD2-T1型列控中心设备采集驱动单元采集电路电源回路中的保险管F2(以下简称列控中心保险
3、管F2，额定值250伏、5安培)熔断。熔断前温州南站列控中心管辖区间的轨道无车占用，因温州南站列控中心设备的严重缺陷，导致后续时段实际有车占用时，列控中心设备仍按照熔断前无车占用状态进行控制输出，致使温州南站列控中心设备控制的区间信号机错误升级保持绿灯状态。雷击还造成轨道电路与列控中心信号传输的CAN总线阻抗下降，使5829AG轨道电路与列控中心的通信出现故障，造成5829AG轨道电路发码异常，在无码、检测码、绿黄码间无规律变化，在温州南站计算机联锁终端显示永嘉站至温州南站下行线三接近(以下简称下行三接近，即5829AG区段)“红光带”。,事故经过（2）：,19时39分，温州南站车站值班员臧凯
4、看到“红光带”故障后，立即通过电话向上海铁路局调度所列车调度员张华汇报了“红光带”故障情况，并通知电务、工务人员检查维修。瓯海信号工区温州南站电务应急值守人员滕安赐接到故障通知后，于19时40分赶到行车室，确认设备故障属实后，在行车设备检查登记簿(运统-46)上登记，并立即向杭州电务段安全生产指挥中心进行了汇报。19时45分左右，滕安赐进入机械室，发现6号移频柜有数个轨道电路出现报警红灯。19时55分左右，接到通知的温州电务车间工程师陈旭军、车间党支部书记王晓、预备工班长丁良余3人到达温州南站机械室，陈旭军问滕安赐：“登记好了没有？”滕安赐说：“好了。”陈旭军要求滕安赐担任驻站联络，随即与王晓
5、、丁良余进入机械室检查，发现移频柜内轨道电路大面积出现报警红灯(经调查，共15个轨道电路发送器、3个接收器及1个衰耗器指示灯出现报警红灯)，陈旭军即用1个备用发送器及1个无故障的主备发送器中的备用发送器替代S1LQG及5829AG两个主备发送器均亮红灯的轨道电路的备用发送器，采用单套设备先行恢复。,事故经过（3）：,20时15分左右，陈旭军通过询问在行车室内的滕安赐，得知“红光带”已消除，即叫滕安赐准备销记。滕安赐正准备销记，此时5829AG“红光带”再次出现，王晓立即通知滕安赐不要销记。陈旭军将5829AG发送器取下重新安装，工作灯点绿灯。随后，杭州电务段调度沈华庚来电话让陈旭军检查一下其他
6、设备。陈旭军来到微机房，发现列控中心轨道电路接口单元右侧最后两块通信板工作指示灯亮红灯，便取下这两块板，同时取下右侧第三块的备用板插在第二块板位置，此时其工作指示灯仍亮红灯。陈旭军立即(20时34分左右)向DMIS(调度指挥管理信息系统)工区询问了可能的原因后，便回到机械室取下三个工作灯亮红灯的接收器。此时列控中心轨道电路接口单元右侧第二块通信板工作指示灯亮绿灯，陈旭军随即将拆下来的两块通信板恢复到两个空位置上，然后通信板工作指示灯亮绿灯。陈旭军在微机室继续观察。至事故发生时，杭州电务段瓯海工区电务人员未对温州南站至瓯海站上行线和永嘉站至温州南站下行线故障处理情况进行销记。20时03分，温州南
7、站线路工区工长袁建军在接到关于下行三接近“红光带”的通知后，带领6名职工打开杭深线下行584公里300米处的护网通道门并上道检查。20时30分，经工务检查人员检查确认工务设备正常后，温州南工务工区驻站联络员孔繁荣在行车设备检查登记簿(运统-46)上进行了销记：“温州南瓯海间上行线，永嘉温州南下行线经工务人员徒步检查，工务设备良好，交付使用。”,事故经过（4）：,19时51分，D3115次列车进永嘉站3道停车(正点应当19时47分到，晚点4分)，正常办理客运业务。19时54分，张华发现调度所调度集中终端(CTC)显示与现场实际状态不一致(温州南站下行三接近在温州南站计算机连锁终端显示“红光带”，
8、但调度所CTC没有显示“红光带”)，即按规定布置永嘉站、温州南站、瓯海站将分散自律控制模式转为非常站控模式。20时09分，上海铁路局调度所助理调度员杨向明通知D3115次列车司机何枥：“温州南站下行三接近有红光带，通过信号没办法开放，有可能机车信号接收白灯，停车后转目视行车模式继续行车。”司机又向张华进行了确认。20时12分，D301次列车永嘉站1道停车等信号(正点应当19时36分通过，晚点36分)。永嘉站至温州南站共15.563公里，其中永嘉站至5829AG长11.9公里，5829AG长750米，5829AG至温州南站长2.913公里。20时14分58秒，D3115次列车从永嘉站开车。20时
9、17分01秒，张华通知D3115次列车司机：“在区间遇红灯即转为目视行车模式后以低于20公里/小时速度前进。”20时21分22秒，D3115次列车运行到583公里834米处(车头所在位置，下同)。因5829AG轨道电路故障，触发列车超速防护系统自动制动功能，列车制动滑行，于20时21分46秒停于584公里115米处。,事故经过（5）：,20时21分46秒至20时28分49秒，因轨道电路发码异常，D3115次列车司机三次转目视行车模式起车没有成功。20时22分22秒至20时27分57秒，D3115次列车司机6次呼叫列车调度员、温州南站值班员3次呼叫D3115次列车司机，均未成功(经调查，20时1
10、7分至20时24分，张华在D3115次列车发出之后至D301次列车发出之前，确认了沿线其他车站设备情况，再次确认了温州南站设备情况，了解了上行D3212次列车运行情况，接发了8趟列车)。20时24分25秒，在永嘉站到温州南站间自动闭塞行车方式未改变、永嘉站信号正常、符合自动闭塞区间列车追踪放行条件的情况下，张华按规定命令D301次列车从永嘉站出发，驶向温州南站。20时26分12秒，张华问臧凯D3115次列车运行情况，臧凯回答说：“D3115次列车走到三接近区段了，但联系不上D3115次列车司机，再继续联系。”20时27分57秒，臧凯呼叫D3115次列车司机并通话，司机报告：“已行至距温州南站两
11、个闭塞分区前面的区段，因机车综合无线通信设备没有信号，跟列车调度员一直联系不上，加之轨道电路信号异常跳变，转目视行车模式不成功，将再次向列车调度员联系报告。”臧凯回答：“知道了。”20时28分42秒通话结束。,事故经过（6）：,20时28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒，D3115次列车司机两次呼叫列车调度员不成功。723甬温线特别重大铁路交通事故20时29分26秒，在停留7分40秒后，D3115次列车成功转为目视行车模式启动运行。20时29分32秒，D301次列车运行到582公里497米处，温州南站技教员幺晓强呼叫D301次列车司机并通话：“动车301你注意运行，区间有车啊
12、，区间有3115啊，你现在注意运行啊，好不好啊？现在设备(通话未完即中断)。此时，D301次列车进入轨道电路发生故障的5829AG轨道区段(经调查确认，司机采取了紧急制动措施)。20时30分05秒，D301次列车在583公里831米处以99公里/小时的速度与以16公里/小时速度前行的D3115次列车发生追尾。事故造成D3115次列车第15、16位车辆脱轨，D301次列车第1至5位车辆脱轨(其中第2、3位车辆坠落瓯江特大桥下，第4位车辆悬空，第1位车辆除走行部之外车头及车体散落桥下；第1位车辆走行部压在D3115次列车第16位车辆前半部，第5位车辆部分压在D3115次列车第16位车辆后半部)，动
13、车组车辆报废7辆、大破2辆、中破5辆、轻微小破15辆，事故路段接触网塌网损坏、中断上下行线行车32小时35分，造成40人死亡、172人受伤,总理之行：,中国国家总理温家宝2011年7月28日上午来到温州，他察看了“723”甬温线特别重大铁路交通事故现场，悼念遇难者，并看望受伤人员，对伤亡人员家属表示深切慰问。温家宝总理向死伤者家属鞠躬表示慰问随后，温总理会举行中外媒体见面会，向70余家媒体和150多名记者介绍事故善后情况。,悼念活动：,现场悼念723甬温线特别重大铁路交通事故2011年7月29日，按照“头七”的传统丧葬习俗，“723”甬温线特别重大铁路交通事故遇难者家属和亲友等来到事故现场举行
14、悼念活动。祭奠者冒雨在事故现场点上蜡烛，摆上鲜花，举行了悼念活动。,事故原因：,经调查认定，导致事故发生的原因是：通号集团所属通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829A
15、G轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动，在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码异常，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确
16、地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。,调查结果：,事故定性经调查认定，“723”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。事发原因事故发生的原因是：通信信号集团公司所属通信信号研究设计院在LKD2T1型列控中心设备研发中管理混乱，通信信号集团公司作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其上道使用。雷击导致
17、列控中心设备和轨道电路发生故障，错误地控制信号显示，使行车处于不安全状态。上海铁路局相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。在事故抢险救援过程中，铁道部和上海铁路局存在处置不当、信息发布不及时、对社会关切回应不准确等问题，在社会上造成不良影响。,铁道概论第二组总结：,一要切实把思想认识统一到国务院决定上来，深入贯彻科学发展观，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，切实做到在任何时候都要把安全作为大事来抓，任何情况下都要把安全放在第一位来考虑，任何影响安全的问题都要立即解决。二要认真落实国务院关于吸取事故教训、加强铁路安全管理的重要部署，健全完善高铁规章制度标准，切实加强高铁技术设备研发管理，严格把好高铁技术设备安全准入关，不断加强高铁安全管理和职工教育培训，强化铁路安全生产应急管理，统筹优化高铁规划布局和发展。三要深刻吸取“723”事故教训，有针对性地抓好问题整改。同时要举一反三，深入查找安全隐患，严格落实整改责任，扎实推进安全风险管理、强化过程控制，不断提高铁路安全管理水平。四要认真做好自己的本职工作,谢谢观赏！,
