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1、心脏骤停的处理策略,中国医科大学盛京医院心内科李铁军,心脏骤停 Sudden Cardiac Arrest,无脉性室速,室扑室颤,无脉电活动心电停搏,SCA占心源性死亡的一半!,SCA 与心肺复苏,复苏成功率 vs.复苏时间,%,%,Success,Success,*Non,*Non,-,-,linear,linear,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,%,%,Success,Success,*Non,*Non,-,-,lin
2、ear,linear,Time(minutes),Time(minutes),Adapted from text:Cummins RO,Annals Emerg Med.1989,18:1269-1275.,复苏成功率每分钟下降7-10%,危险因素,SCA高危人群的特点:之前有过心脏骤停之前有过心肌梗死心力衰竭(Class II to IV)射血分数EF值小于40%有猝死的家族史,其他危险因素:反复发作的不明晕厥特发性心肌病伴晕厥或VT肥厚性心肌病伴晕厥或VT右心室发育不全Long-QT 综合征,SCA 与基础疾病,*ion-channel abnormalities,valvular or
3、congenital heart disease,other causes,Etiology of Sudden Cardiac Death2,3,Probability of survival,%,80%男性和70%女性心衰病人于年内死亡！,Men(n=237)Women(n=230),Time after CHF diagnosis,years,0 2 4 6 8 10,CHF Patients Survival Results3,LVEF and SCA Incidence2,80%SCA发生于冠心病！,LVEF是最重要的危险因素！,SCA 防治策略,一般治疗BP 130 systoli
4、c,80 diastolic生活方式改善预防缺血血运重建B阻滞剂硝酸酯CCBACEI他汀稳定斑块调脂治疗ACEI,提高心功能ACEIB阻滞剂醛固酮受体拮抗剂预防心律失常B阻滞剂ACEI醛固酮受体拮抗剂终止心律失常抗心律失常药物ICDsAEDs,Adapted from:Zipes DP.Circulation.1998;98:2334-2351.Pitt B.N Engl J Med.2003;348:1309-1321.,Adapted from Bays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.,心律失常性猝死分类,室速,尖端扭转性室速,心动过缓,室颤,
5、抗心律失常药物分类(Vaughan Williams),抗心律失常药物引起的心电图改变,胺碘酮的药理学特性,非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体-抑制急性期电不稳定，预防VT/VF,钾通道阻滞(III类药物)-具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速,钠通道阻滞(轻度)-促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能,钙通道阻滞(轻度)-抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)-减少扭转室速,抗心律失常作用,抗心肌缺血作用,胺碘酮的临床应用特点,一定要给负荷量,可达龙的钙通道阻滞强度小于非二氢吡啶IV类AAD可达龙对肥大心肌的钙通道阻滞作用小于正常心肌可达龙延长APD，它的钙通道阻滞作
6、用被APD延长所补偿,脂溶性，易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积,分布容积大，平均60L/kg；不给负荷量，达到稳态血药浓度需265天为起效快，必需给负荷量。负荷量越大，起效越快口服起效2-3d,静脉起效10-30分钟。平均半衰期50-60d,1%经肾脏清除,没有负性肌力作用,静注胺碘酮用法,推荐150mg/10min静注，1mg/min 静滴 6h，随后18h 0.5mg/min静滴。第一个24h内2000mg 心律失常复发者，追加150mg/次，24h内追加不超过68次,720mg/d 二周者 改口服200mg/d 720mg/d1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d 720mg/
7、d1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d静脉负荷比口服负荷有效，长期口服AM者，有心律失常复发，也可静脉再负荷,从静脉过渡到口服,口服胺碘酮用法,0.2tid/d，一周;0.2bid/d，一周；0.2qd/d维持，个别0.1/d也能有效,口服总量达10g后改维持量顿服剂量 30mg/kg,如何处理心房颤动/心房扑动？,新发性房颤,阵发性房颤（能自行中止）,持续性房颤（不能自行终止）,持久性房颤（复律无效或无指征）,心房颤动/心房扑动处理策略,控制心室率,转复窦性心律,抗凝抗栓,维持窦性心律,急性心肌梗死伴心律失常 AMI伴发快速室上性心律失常（房颤最多见）房颤急性发作时，如果血流动
8、力学稳定可静注可达龙，或复律后窦律不能稳定的维持亦可静注和静滴胺碘酮 仅在有心衰时可静脉用毛花甙c,中国2004胺碘酮治疗指南,心房颤动/心房扑动:转复窦律,转复窦律 PAF48h，转复率不低于IC类药物 适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律不能转复，或转复窦律不持久，属I类C级推荐 用法：150300mg iv+20mg/kg/24h静滴 600mg/d口服一周 400mg/d口服23周 200mg/d口服维持 有效率可达5595(Europ.H.J.2004:25:1274-1276),胺碘酮与IC类AAD(普罗帕酮、氟卡尼)对比，在24h二者转复率相似(p=0.50)若
9、并不要求快速复律，在心功能不全和缺血性心脏病中转复AF选用胺碘酮,心房颤动/心房扑动:维持窦律,维持窦律预防药物复律、电复律、射频消融复律后房颤复发胺碘酮在预防房颤复发方面,较索他洛尔或普罗帕酮更为有效！低剂量胺碘酮应用安全！,用法：150300mg iv+20mg/kg/24h静滴 600mg/d口服一周400mg/d口服23周200mg/d口服维持,I,II,III,aVR,aVL,aVF,V1,V2,V3,V4,V5,节律不整的wide QRS心动过速,如何处理此心律失常?,“快”心室率极快，多220bpm“宽”QRS的宽度多140ms“乱”心室率绝对不整齐,房颤经旁路前传,预激伴房颤/
10、房扑,一般应立即电转复 若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）。心功能受损者只能选择胺碘酮（b）。禁用影响房室结传导的药物，如洋地黄，腺苷等!,中国胺碘酮治疗指南,如何处理此心律失常？,室扑室颤,无脉性室速,胺碘酮在心肺复苏中的应用,院外发作的心室颤动,对于院外室颤或无脉性室速患者，胺碘酮优于安慰剂,胺碘酮比利多卡因明显提高院外耐除颤室颤者的存活率,耐除颤室颤者胺碘酮与利多卡因对比,存活入院率,室颤或无脉性室速 可达龙,胺碘酮（300mg or 5mg/kg静脉注射，可重复静注150mg)其次应用利多卡因静注其他二线治疗包括
11、静脉注射镁剂或普罗卡因胺复苏成功后，预防复发通常应用胺碘酮加上受体阻滞剂维拉帕米和地尔硫卓不能用于STEMI伴室速（尤其伴心功能不全）的患者（III）,2005年心肺复苏和心血管急救国际指南,首选,V1,V2,V3,如何处理此心律失常?,胺碘酮在室性心动过速中的应用,心梗或心衰伴发的室速抗心律失常药首选可达龙,室速可达龙较利多卡因优先,持续单形性VT 宽QRS波心速不确定时，按VT治疗 I 伴血流动力学障碍，DC复律 I 血流动力学稳定，静注普酰胺 I 静注AM a 胺碘酮用于血流力学不稳VT、耐电击 或电击后VT复发 I AMI中VT，利多卡因 b 原因不明宽QRS波心速，异搏定,2006A
12、CC/AHAH/ESC指南,如何处理此心律失常?,宽QRS波心动过速的鉴别诊断,室上性心动过速伴差异传导或原有传导阻滞,室上速经旁路前传,室性心动过速,Brugada流程图鉴别,左束支阻滞型宽QRS心动过速VT,右束支阻滞型宽QRS心动过速VT,标准左/右束支传导阻滞时V1导联的形态,Brugada流程图鉴别,1,2,3,4,胺碘酮临床首选适应证,未确定起源的宽QRS波心动过速抗心律失常药首选可达龙,什么情况需静注胺碘酮?,(1)静注足量AM，可在30min内发挥抗心律失常作用(2)血液动力学稳定的宽QRS波心动过速，尤其MI后(3)无脉搏VT或室颤，抵抗电击者(4)急性AF 48h内复律，静
13、脉负荷后口服AM，有利于转复或维持窦律(5)急性AF，不能控制心室率者(6)心肺复苏中替代利多卡因，电除颤配合可达龙300mg静注提高成功率,什么情况下用口服胺碘酮？,（1）房颤复律后维持窦律，尤其在有器质性心脏病心功能不佳者（0.2tid/d，一周；0.2bid/d，一周；0.2 qid/d维持，个别0.1/d也能有效）（2）在有心梗，心肌病，心衰者有过复苏者都应常规选可达龙来预防（3）非持续性室速或频发室早发生于心梗，心肌病，心衰和心室肥厚患者，也可用可达龙（4）非持续性阵发性室速的治疗和预防，胺碘酮口服亦属优选药物之一。起始负荷量8001 600 mg/d，分次服用，共23周，宜在住院期
14、内开始应用。维持用量一般不宜超过400 mg/d，女性或低体重者可减至200300 mg/d维持,I,II,III,如何处理此心律失常?,多形性室性心动过速,多形性室速的分类,治疗之前先注意QT间期!长QT间期多形性室性心动过速(尖端扭转性室速)正常QT间期多形性室性心动过速短QT间期多形性室性心动过速,QT间期,QT间期与室性心律失常,长QT间期多形性室性心动过速,先天性LQTS,继发性LQTS抗心律失常药物Ia及III类电解质紊乱（低钾，低镁，低钙）过缓性心律失常（高度/完全AVB，SSS）心脏病（MVP，心肌缺血）神经系统疾病（蛛网膜下腔出血，颅内出血）临床特点：发作在长间歇或长心动周期
15、之后，短-长-短周期现象,ECG表现 QTc 480 ms 3 460470 ms 2 450 ms（男）1 TdP*2 T波交替 1 T波切迹（3个导联以上）1 静息心率低于正常两个百分位数 0.5临床表现 晕厥：紧张引起 2 非紧张引起 1 先天性耳聋 0.5家族史 家族成员中有肯定的LQTS 1 直系亲属中有30岁的心脏性猝死 0.5,治疗：B阻滞剂，左侧心脏交感神经切除术，起搏器，ICD,治疗：提高基础心率，消除触发机制,正常QT间期多形性室性心动过速,伴发于极短联律间期的多形性室速,Brugada综合征的多形性室速,儿茶酚胺敏感性多形性室速,急性冠状动脉综合征的多形性室速,短QT间期
16、多形性室性心动过速,特发性短QT间期综合征已知3个与钾通道有关的致病基因临床表现:阵发性心房颤动,室速,伴晕厥或猝死,大部分有家族史心电图表现:非频率依赖性;矛盾性慢频率依赖性治疗:ICD为唯一有效治疗措施.,继发性短QT间期综合征洋地黄中毒高钙血症，高钾血症，酸中毒急性心肌梗死，变异性心绞痛脑血管意外心肺复苏后自主神经张力失衡,短QT间期：QT间期280ms,QTc间期 300ms,多形性 VT,QT间期 正常,QT间期 延长（TdP）,改善缺血纠正电解质紊乱,受体阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺索它洛尔,给药超速抑制先天性者,镁剂-12mg/kg ivdrop异丙肾-1-4ug/min,10
17、0-120bpm利多卡因,同步直流电复律,失败,纠正电解质紊乱,受体阻滞剂,失败，且心功能受损,Tdp/多形性室速的处理,起搏器:90-110bmp起搏,严重窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合征未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍（相对）肝硬化或其它肝脏疾病严重的肺部疾病（特别是广泛肺纤维化）已知碘过敏妊娠及哺乳期妇女与可致尖端扭转型室速的药物合用,胺碘酮的禁忌证,胺碘酮的随访与监测,目的：采用最佳的有效剂量，最大程度地减少副作用，监测和处理毒副作用注意药物相互作用第一年3个月一次,此后每6个月一次查甲状腺功能、肝功能、胸片 治疗期间避免低血钾,埋藏式自动除颤复律器(ICD)治疗
18、,ICD 治疗包括快速心律失常超速起搏终止，低能量电转复，高能量电除颤和心动过缓起搏治疗体外程控仪可监测和调节ICD参数,ICD快速起搏终止室速,ICD放电终止室颤,ICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照,心脏猝死二级预防临床试验,心脏猝死一级预防临床试验,总 结,心脏骤停占心源性死亡的一半早期诊治可以挽救90%的患者可达龙在抗心律失常上有效性和安全性，是目前应 用最广的抗心律失常药物中止无脉性VT/VF首选电复律，配合胺碘酮300mg应用抗心律失常胺碘酮定位于房颤复律和窦律维持，室速/室颤的防治和二级预防器质性心脏病(MI、LVH、心肌病)、心衰合并VT/VF不能选用IC（普罗帕酮）类药物利多卡因疗效不及胺碘酮，而让位于胺碘酮,
