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1、烧 伤 和 冻 伤,Burns and frostbite,烧伤,通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力造成的烧伤临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称为烫伤（scalding）其它因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等,热 烧 伤（thermal injury）,热烧伤（thermal injury）：是指热液（水、汤、油等）、蒸气、火焰、热金属液体或固体所引起的组织损害,伤情判断,烧伤面积估算 中国九分法 手掌法 烧伤深度判断 三度四分法吸入性烧伤烧伤严重程度分级,中国九分法将全身体表面积划分为若干9%的等分,手掌法,无论成人或儿童，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%，若医务人员与
2、病人的手大小相近，可用医务人员的手掌来估计,烧伤面积估算 九分法+手掌法,小儿头部先发育，头部较大，下肢较短小，因此12岁以下患儿头部面积应为9+（12-年龄），双下肢为46-（12-年龄）女性骨盆较宽、双足较小，因此臀部面积+1，双足面积-1手掌法中应以患者本人手掌为准总面积以整数记录，九分法与手掌法配合使用,烧伤面积估算 九分法+手掌法,烧伤深度判断 三度四分法,正常皮肤结构及烧伤深度,表皮损伤，局部红肿，故又称红斑性烧伤。色素沉着，不留瘢痕。,烧伤深度判断 三度四分法,（1）度烧伤(first degree burns),（2）度烧伤(second degree burns),1）浅度烧
3、伤(superficial partial thickness burns)真皮浅层受损：水疱、皮温高、疼痛剧烈、痛觉敏感。色素沉着，不留瘢痕。,水疱性烧伤。,烧伤深度判断 三度四分法,真皮乳头层以下受损：肿胀、小水疱、感觉迟钝、皮温低，红白相间，疼痛不重。遗留瘢痕,2）深度烧伤(deep partial thickness burns),烧伤深度判断 三度四分法,全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官：无水泡、无痛、干燥如皮革样或蜡白、焦黄、甚至炭化成焦痂、粗大栓塞血管网 多需手术植皮。瘢痕愈合、畸形、功能受损。,（3）度烧伤(third degree burns),烧伤深度判断 三度四
4、分法,烧伤深度判断,伤后24h要对烧伤深度进行再次判断。I度烧伤不计面积，但要判断准确将浅II度、深II度、III度分开计算,致伤原因：热力、烟雾、缺氧、有害气体 分度：轻度（声门以上）中度（声门至气管隆突）重度（气管隆突以下）,吸入性烧伤,轻度烧伤：总面积10%中度烧伤：总面积30%，或度10%重度烧伤：总面积50%，或度20%特重烧伤：总面积50%，或度20%已发生休克，或有呼吸道烧伤，或有较重的复合伤均应判定为重度烧伤 I度烧伤不计算面积,烧伤严重性分级,目前多采用1970年全国烧伤会议拟订的分类标准,(一)体液渗出期(二)急性感染期(三)创面修复期(四)康复期,烧伤病理生理和临床分期,
5、体液渗出期 烧伤面积大而深者此期称休克期（shock stage）体液渗出:立即，一般持续36-48h；伤后6-12h最快，持续24-36h，严重烧伤，可延长至48h早期补液：应先快后慢，在较大面积烧伤，防治休克 是此期的关键,烧伤病理生理和临床分期,防治感染是此期的关键,急性感染期,烧伤病理生理和临床分期,I度、浅度和部分深度烧伤，可自愈。度和发生严重感染的深度烧伤，创面大于3cm3cm，多需植皮，且愈合后瘢痕(scar)较多，易发生挛缩(contraction)，影响功能和外观。,烧伤病理生理和临床分期,创面修复期,瘢痕：锻炼、体疗和整形治疗 器官功能损害及心理异常也需恢复过程 深度和度创
6、面愈合常伴搔痒或疼痛、反复出现水疱(blister)，甚至破溃，并发感染，形成“残余创面”(residual wound)汗腺破坏，机体散热调节体温能力下降，伤员多感全身不适,康复期,烧伤病理生理和临床分期,常见并发症,烧伤病理生理和临床分期,休克（低血容量性）脓毒症（感染性休克）肺部感染和急性呼吸衰竭 急性肾功能衰竭 应激性溃疡和胃扩张 curling溃疡 心脏功能降低“休克心”脑水肿,烧伤治疗原则,保护创面，防止和清除污染 防治低血容量性休克 预防局部和全身性感染 促使创面早日愈合 防治器官并发症 重视形态、功能恢复,现场 迅速脱离伤源；保护创面，冷水冲洗创面，再用洁净物品包裹；处理危及生
7、命的合并伤，如呼吸道梗阻；就近医院液体复苏，逐级后送；临床 立即建立有效的输液通道；详细问病查体，除外合并伤，判断伤情；实施必要的监护措施；根据伤情清创，选择创面治疗方法。,烧伤治疗原则 急救和后送,（一）轻度烧伤早期处理 镇静止痛、补液、抗感染、破伤风抗毒素。清洗创面。浅度创面的完整水疱皮予以保留，已脱落及深度创面的水疱皮均应移除。根据情况选择包扎(dressing)、暴露(exposure)或半暴露(semi-exposure)治疗。,烧伤治疗 早期处理,（二）中重度烧伤早期处理 建立静脉通道，保持呼吸道通畅，完善检查 抗休克，留置导尿管，注意有无血红蛋白尿或血尿；病情平稳后创面初期处理或
8、切(削)痂手术，对环形、缩窄性焦痂，痂下张力较高者,尽早行焦痂切开减张术(escharotomy)。,烧伤治疗 早期处理,烧伤治疗 早期处理,头面部烧伤 大面积烧伤患者,休克期临床表现 脉搏，严重烧伤可大于130次/分。尿量减少（系血容量，抗利尿激素分泌）口渴：血液浓缩 烦躁不安：脑细氧缺氧表现 恶心呕吐：脑细胞缺氧、消化道黏膜水肿 四肢端凉、皮肤苍白：末梢循环不良 血压和脉压变化：先脉压差小，后BP严重休克 实验室检查：血浓缩、血球压积,烧伤治疗 体液渗出期-休克期治疗,抗休克治疗 第三军医大学公式、Evans公式、Brooke公式、南京公式、Parkland公式等（1）伤后第1个24h：公
9、斤体重烧伤面积1.5ml+2000ml 伤后8h内补入一半,后16h补入另一半.II、III度烧伤面积，I度不计 晶体液：胶体液=2：1（2）伤后第2个24h:胶体及电解质皆补充第一个24h输入量 的一半,另外补充基础水分2000ml,烧伤治疗 体液渗出期-休克期治疗,抗休克治疗,烧伤治疗 体液渗出期-休克期治疗,晶体：烧伤面积公斤体重 1.0ml(林格氏液，生理盐水，葡萄糖盐水，碱性液等)胶体：烧伤面积公斤体重 0.5ml（冰冻血浆，低分子右旋糖酐，706代血浆，白蛋 白，全血等）水分：2000ml（葡萄糖）重度烧伤和儿童烧伤 烧伤面积 公斤体重2ml+基础水份儿童基础水分：80-100ml
10、/kg,两早一防：早给碱性药，早给利尿药，防止内脏并发症三先三后：先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢度烧伤成人5时，应予输液等抗休克处理伤后第三天，静脉补液可视情减少，加口服液任何公式都只能根据临床实际情况使用，切不可生搬硬套；（输入太多心衰，肺水肿，脑水肿；输入太少休克，肾功能衰竭）,烧伤治疗 体液渗出期-休克期治疗,休克期补液的注意事项,生命体征：神志清楚，安静，呼吸平稳，燥动，口干往往是血容量不足的表现。尿量：1ml/kg/h 循环：血压和心率平稳，收缩压90mmHg，脉压差20mmHg以上，心率120次/分(儿童140/分)。微循环：末梢循环良好，肢体温暖实验室检查：无明显血液浓缩,烧伤
11、治疗 体液渗出期-休克期治疗,休克期补液的监测指标,烧伤治疗 感染期治疗,早期：伤后1-2周内-水肿液回吸收，肉芽创面未形成中期：伤后3-4周-大片焦痂溶痂脱落创面暴露后期：伤后1月后-全身情况差,感染分期,感染来源,创面感染：细菌的侵入和非侵入性生长静脉感染：静脉导管感染肠源性感染:肠道菌群失调，肠粘膜屏障受损呼吸道感染：吸入性损伤及呼吸湿化装置利于G生长。,烧伤治疗 感染期治疗,感染创面,烧伤治疗 感染期治疗,全身性感染(systemic infection)亦称侵袭性感染(invasive infection)，泛指败血症(septicemia)、脓毒症（sepsis）或脓毒综合征(se
12、ptic syndrome)。多数发生于伤后一周内,少数在伤后23周，即脱痂溶痂期,烧伤治疗 感染期治疗,全身性感染治疗:重点创面处理,辅助支持抗炎 纠正休克 正确处理创面 抗生素的应用和选择 早用早停，合理选择 营养的支持,烧伤治疗 感染创面处理,预防：全身应用抗生素。特殊细菌如绿脓杆菌感染，应改为暴露或或半暴露。及早充分引流，去除坏死组织，尽快封闭创面。有计划去痂植皮，湿敷或浸泡促进脱落,烧伤治疗 创面修复期治疗,原则 浅度创面非手术治疗为主，深度创面手术治 疗为主 保护创面以免加深 预防和治疗感染，外用药 局部和全身使用促进愈合的药物 最大限度减轻愈合后的瘢痕增生,烧伤治疗 创面修复期治
13、疗,基本方法,清创：提倡简单清创，以防加重病情 包扎：用于浅度创面，四肢、躯干等部位 暴露：深度烧伤及面颈、会阴等无法包扎 的部位 半暴露：渗出较少的创面、供皮区 湿敷：感染创面以及术前准备 湿润烧伤膏 浸浴：大面积烧伤病人后期残余创面治疗 切、削痂及自体和异体皮肤移植：深度烧伤、无 法自愈的创面,烧伤治疗 创面修复期治疗,1,2,3,1、包扎疗法 2、暴露疗法 3、半暴露疗法,烧伤治疗 创面修复期治疗,暴露疗法,烧伤治疗 创面修复期治疗,深度创面处理注意事项功能部位尽早切、削痂移植自体皮 深度非功能部位创面暴露保痂，争取痂下自行愈合或换药愈合III度创面全力保痂，分期分批切或削痂植皮后期残余
14、肉芽创面经有效换药后植皮根据皮源情况：整张皮片、邮票皮片、点状植皮、网状皮片、自异体皮相间、微粒、组织工程皮肤等,烧伤治疗 创面修复期治疗,取皮器械,1 创面2 切痂3 微粒皮异体皮覆盖,烧伤治疗 创面修复期治疗,切痂植皮,基本愈合,烧伤治疗 创面修复期治疗,削痂植皮,烧伤治疗 创面修复期治疗,烧伤治疗 创面修复期治疗,整张皮片移植,网状皮片移植,烧伤治疗 创面修复期治疗,烧伤治疗 创面修复期治疗,微粒皮移植,烧伤治疗 创面修复期治疗,瘢痕创面,切除瘢痕,脱细胞真皮,烧伤治疗 创面修复期治疗,表皮覆盖,培养表皮细胞膜片以及组织工程化创面覆盖物,烧伤治疗 创面修复期治疗,第二节 电烧伤和化学烧伤
15、,电流通过人体所引起的烧伤称为电烧伤。其严重程度取决于电流强度和性质(交流或直流、频率)、电压、接触部位的电阻、接触时间长短和电流在体内经路等因素。,电烧伤(electrical burns),电烧伤临床分为电接触烧伤（电击伤）和电弧烧伤电击伤一般有“入口”和“出口”，通常入口大于出口电击伤对机体有全身损伤（心跳骤停，昏迷，截瘫，白内障甚至失明）和局部损伤（可深达骨骼）由于各种组织电阻不同，常出现跳跃式创面和“夹心面包样”坏死由于血管易受到损害，常出现大出血及组织进行性坏死,电烧伤的特点,电 击 伤,电 弧 烧 伤,电烧伤的治疗原则,现场急救，心肺复苏充分补液，碱化尿液，利尿，防止肾功衰竭伤后
16、因深部组织损伤重，应及时广泛切开探察、减压，防止肢体远端坏死防止继发性出血，床边备止血带警惕厌氧菌感染,引起烧伤的化学物质种类较多，处理方法不尽相同。,化学烧伤（chemical burns）,化学烧伤一般处理原则,迅速脱去被污染衣物，冲洗创面防止化学物质继续侵入深部组织，手术切痂是可靠方法，如无禁忌，应尽早施行如一时无法获得解毒剂或难以肯定致毒物质种类，可先用大量高渗葡萄糖和维生素C静脉注射，给氧、输注新鲜血液、输液，及早应用利尿剂等其它处理同一般热力烧伤,高浓度酸能使皮肤角质层蛋白质凝固坏死,常见化学烧伤的处理-酸烧伤,硫酸棕黑或青灰色 硝酸先呈黄色，后转为黄褐色 盐酸呈黄蓝色 颜色改变也
17、与酸烧伤的深浅有关 痂皮柔软度是判断烧伤深浅的方法之一 疼痛明显表示酸在继续侵蚀 酸烧伤创面肿胀较轻，很少有水泡，创面渗液极少，故不能以有无水泡作为判断深浅标准,酸烧伤后立即用水冲洗是最重要的急救措施必要使用25碳酸氢钠或肥皂水处理创面，中和后仍需大量清水冲洗由于酸烧伤后形成完整痂皮，宜采用暴露治疗确定为度应争取早期切痂,酸烧伤的治疗,常见化学烧伤的处理-酸烧伤,氢氟酸除有一般酸类作用，尚能溶解脂肪和使骨质脱钙。关键在于早期处理，用大量水冲洗后局部予以饱和氯化钙或25%硫酸镁溶液浸泡，或10%氨水纱布湿敷或浸泡，或局部注射小量5%-10%葡萄糖酸钙(0.5mlcm2),常见化学烧伤的处理-酸烧
18、伤,石炭酸具有较强的腐蚀和穿透性，引起肾损害。急救时大量水冲洗，再以70%酒精包敷或清洗，深度烧伤应早期切痂 吸入强酸的蒸汽或烟尘，可引起呼吸道强烈刺激、甚至腐蚀，造成吸入性损伤。如呼吸困难，应尽早行气管切开,常见化学烧伤的处理-酸烧伤,碱烧伤碱有吸水作用，使局部细胞脱水碱离子与组织蛋白形成碱变性蛋白复合物,皂化脂肪组织,产生热可使深部组织继续损伤碱变性蛋白复合物是可溶性的，使碱离子进一步穿透至深部组织，引起损害,常见化学烧伤的处理-碱烧伤,应立即用大量清水冲洗，冲洗时间越长效果越好；但伤后2h才开始冲洗效果差创面pH 7，可用0.5-5%醋酸，2硼酸湿敷创面，再用清水冲洗采用暴露治疗，深度创
19、面应及早进行切痂植皮,常见化学烧伤的处理-碱烧伤,碱烧伤的治疗,磷颗粒在体表自燃,产生P2O5吸入后可引起肺水肿,无机磷创面吸收后可引起肝肾功能损害急救用水浸浴或持续冲淋,随后用1%硫酸铜冲洗和湿敷,可与磷化合成磷化铜和磷酸铜.争取及早进行创面处理,常见化学烧伤的处理-磷烧伤,磷烧伤,黄磷颜面烧伤,硫酸铜亦可从创面吸收,发生中毒可致严重溶血。为减少硫酸铜吸收中毒，可在硫酸铜液冲洗后立即用5%碳酸氢钠或清水冲洗创面,冷 伤（frostbite，cold injury）,非冻结性冻伤(non-frost cold injury)，由10度以下至冰点以上的低温加潮湿条件造成，如冻疮、战壕足、水浸足、
20、水浸手、防空壕足等 冻结性冻伤(frost cold injury)，由冰点以下的低温（一般在-50度以下）所造成，分局部冻伤（又称冻伤）和全身冻伤（又称冻僵）。全身性冻伤，一般情况下极少发生。,冻伤是低温寒冷侵袭所引起的损伤,非冻结性冻伤,病理生理冻疮多发生在肢体末端、耳、鼻等处，一般发生于冬季和早春战壕足、水浸足、水浸手、防空壕足均系手或足长时间（一般在12小时以上）浸泡在寒冷（110）、潮湿条件所致,非冻结性冻伤,临床表现 常待足、手等部位出现红肿，先有寒冷感和针刺样疼痛，皮肤苍白，可起水泡；去除水泡皮后见创面发红、有渗液；并发感染后形成糜烂或溃疡。,常有个体易发因素 易复发，可能与患病
21、后局部皮肤抵抗力降低有关 有的战壕足、浸渍足治愈后，再遇低温时患足可有疼痛、发麻、苍白等反应，甚至可诱发闭塞性血管病,非冻结性冻伤,关键在于预防和保护冬季在野外劳动、执勤时，应有防寒、防水服装。患过冻疮者，特别是儿童，在寒冷季节应注意手、足、耳等的保暖，并可涂擦防冻疮霜剂发生冻疮后，局部表皮未糜烂者可涂冻疮膏，每日湿敷数次。有糜烂或溃疡者可用含抗菌药和皮质甾的软膏，也可用冻疮膏。战壕足、水浸足除了局部处理，还可用温经通络、活血化瘀的中药以改善肢体循环,预防和治疗,冻结性冻伤,由0 以下的低温造成。野外遇暴风雪、陷入冰雪中或工作时不慎受到致冷剂（液氮、固体CO2等）损伤等局部冻伤：强烈的血管收缩
22、反应，细胞外液甚至细胞内液形成冰晶。冰晶冻融造成局部血管扩张、充血、渗出以及血栓形成等，冰晶机械性破坏组织细胞结构全身冻伤：外周血管强烈收缩和寒战（肌收缩）反应，体温降低由表及里（中心体温降低）使心血管、脑和其他器官均受害。如不及时抢救，可直接致死,冻结性冻伤-临床表现,在冻融以前，伤处皮肤苍白、温度低、麻木刺痛，不易区分其深度。复温后不同深度的创面表现有所不同。依损害程度一般分为三度：,冻结性冻伤-临床表现,I冻伤(红斑性冻伤)：伤及表皮层，局部红肿充血，感觉异常。II 冻伤(水疱性冻伤)：伤及真皮，水泡形成。2-3周内干燥结痂后愈合，可有轻度瘢痕形成III 冻伤(腐蚀性冻伤)：全层皮肤或皮
23、下组织。创面呈黑褐色，感觉消失。4-6周后形成肉芽创面。严重者深达肌肉骨骼，甚至肢体坏死。表面成死灰色，无水泡。坏死组织呈干性坏死或感染后湿性坏死。功能障碍或致残,冻结性冻伤-临床表现,全身冻伤开始时有寒战、苍白、发绀、疲乏、无力、打呵欠等表现，继而出现肢体僵硬、幻觉或意识模糊甚至昏迷、心律失常、呼吸抑制、心跳呼吸骤停抢救及时，患者心跳呼吸虽可恢复，但常有心室纤颤、低血压、休克等，呼吸道分泌物多或发生肺水肿，尿量少或发生急性肾衰竭，其他器官也可发生功能障碍,冻结性冻伤-治疗,急救：快速复温，15-30温室、40-42恒温水，20分钟内复温-末梢循环恢复、皮温36 全身冻伤 防治休克：补液 呼吸道：给氧和呼吸兴奋剂、防治肺部感染等 肾功能：利尿剂 纠正酸碱失衡，加强营养 局部冻伤 同各型深度烧伤,Thank you very much,
