中国急诊高血压管理专家共识副本.ppt

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1、“中国急诊高血压管理专家共识”,2,前 言第一个共识,多发病2006 年我国高血压人数已达2 亿约1%2%的高血压患者会发生高血压急症高血压急症的发病率约为12/百万患者年危害大发病急，预后差严重的高血压急症患者12个月内死亡率达50%是疾病致残的首位疾病临床表现多种类型缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准,中国医师协会急诊医师分会中国高血压联盟共同倡导撰写中国急诊高血压管理专家共识,3,目 录,前 言,定 义,临 床 表 现,临 床 评 估,常见急诊高血压管理,治 疗,总 结,特殊人群高血压处理,4,二、定 义,高血压危象（Hypertension crisis,HC）高血压急症和亚急症

2、高血压急症指血压严重升高（BP180/120mmHg）伴发进行性靶器官损害的表现高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害,说明：靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键血压的高低并不完全代表患者的危重程度在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。,5,目 录,前 言,定 义,临 床 表 现,临 床 评 估,常见急诊高血压管理,治 疗,总 结,特殊人群高血压处理,6,三、临床表现,短时间内血压急剧升高收缩压 210-240mmHg舒张压 120-130mmHg伴随症状头痛眩晕烦躁恶心呕吐心悸气急视力模糊,7,表1 高血压急症靶器官损害临床表现,脑卒中颅内高压症候群脑膜刺激征

3、定位症状/体征高血压脑病剧烈头痛、恶心及呕吐有些患者出现神经精神症状先兆子痫和子痫妊高征基础头痛、头晕、视物模糊眼底改变眼底检查出现视乳头水肿视网膜出血和渗出,充血性心力衰竭发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等急性冠脉综合症急性起病的胸痛、胸闷ECG有典型的缺血表现心肌损害标志物阳性。急性主动脉夹层无心电图改变的撕裂样胸痛伴有周围脉搏的消失进行性肾功能不全少尿、无尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高,8,表2 高血压患者非靶器官损害临床表现,自主神经功能紊乱面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可110次/min。其他部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴

4、有一过性或永久性脏器的急性受损。,说明：收缩压220mmHg和/或舒张压140mmHg，应视为高血压急症并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。血压升高不明显的高血压急症：妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者,9,目 录,前 言,定 义,临 床 表 现,临 床 评 估,常见急诊高血压管理,治 疗,总 结,特殊人群高血压处理,10,四、临床评估,临床评估包括以下三方面确定血压水平及危险因素判断高血压的原因寻找靶器官损害以及相关的临床情况,目的：鉴别高血压急症和高血压亚急症,11,4.1 病史,高血压药物治疗血压控制情况心脑血管危险因素评估有无潜在的

5、靶器官损伤胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）,12,表3 血压异常升高常见原因,停止降压治疗（较大剂量中枢降压药）急性尿潴留急慢性疼痛嗜铬细胞瘤肾功能不全服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）惊恐发作服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类抗炎药，激素类药物）,13,4.2 体格检查,准确测量血压仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如

6、颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等；神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等评估有无继发性高血压及其他情况测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足,14,4.3实验室检查,常规检查血常规尿常规心电图和血生化（电解质、肝肾功能）依病情选择胸片心肌损伤标记物脑钠肽（BNP或NT-proBNP）血气分析必要时超声心动图CT、MRI,15,4.4 高血压急症危险程度评估,针对高血压急症危险程度的评估主要注意以下三各方面：基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高

7、和/或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。,16,图1 急诊高血压风险评估临床思路,才,17,目 录,前 言,定 义,临 床 表 现,临 床 评 估,常见急诊高血压管理,治 疗,总 结,特殊人群高血压处理,18,五、治疗 5.1基本原则,及时准确评估病情风险血压控制节奏和目标高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损高血压亚急症的初始治疗应在休息并观察的前提下，逐渐给予口服降压药治疗，以期将血压逐渐控制。急性期的后续管理去除可纠正原因或诱因定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害,19,5.2 高血压亚急症的治疗

8、,休息、监测口服、稳定降压药不用药而血压自行下降的情况骤然降压可导致严重的神经系统并发症脏器缺血严重高血压患者需要请专科医生会诊，以查明病因并优化治疗,20,5.3 高血压急症的治疗基本原则,目的：迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害早期进行评估做出危险分层制订个体化的血压控制目标和用药方案,21,5.3 高血压急症的治疗,迅速降压选择适宜有效的降压药物静脉给药（注射泵或静脉滴注）无创性血压监测或测量血压情况允许，及早开始口服降压药治疗控制性降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度合理降压药物选择起效迅速短时间内达到最大作用作用持续时间短

9、停药后作用消失较快不良反应心率、心输出量和脑血流量影响小,22,作用机制中枢和外周,22,中枢作用,外周作用,乌拉地尔,降低动脉收缩压和舒张压,交感神经节,NA:去甲肾上腺素,23,血液动力学作用,中枢对于心率无显著影响1降低原发性高血压和冠状动脉疾病患者的前/后负荷，从而改善心脏输出1有证据显示可降低左室质量指数，并可改善心脏功能2,外周降低总体外周血管阻力1降低肺动脉血管阻力优于系统血管阻力3 在中度高血压且肾功能正常患者中，可增加肾血流和降低肾血管阻力1,23,Ref.1.Langtry HD et.Al.,Drugs;38(6):900-40,1989(Dec)2.Sheiban I.

10、Eur.Heart J 13 Suppl.,A:37-44.1992(Jun)3.Adnot S et al.American Review of Respiratory Disease 135;288-293 1987,24,高血压危象/急症 各国对于亚宁定的适应症推荐,24,1.Ebrantil Chinese label2.Klassifikationm,Diagnostik und Therapie der Hypertonie 2007 Empfehlungen der sterreichischen Gesellschaft fr Hypertensiologie J hypert

11、on page 7-11,1/2207 3.Poussees hypertensives de ladulte:Elevation tensionnelle sans souffrance viscerale immediate et urgences hypertensives Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant,mai 20024.Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie,Deutsche Hypertonie Gesellschaft,June 2

12、008,25,高血压危象/急症 各国对于亚宁定的指南推荐,25,26,亚宁定总结,高血压危象的一线治疗药物双重降压,起效迅速不影响心率和颅内压比硝普钠更简便安全的治疗选择,26,27,注：1.以上方法仅用于正常体重成人，若患者为儿童或低体重者，静点速度为2-8g/kg/min 2.静脉推注亚宁定时最好将其25mg用10ml生理盐水稀释，静推速度宜慢,静推亚宁定针剂12.5mg,静推亚宁定针剂12.5mg,效果不明显,血压下降,15分钟后,亚宁定剂量及使用方法(静脉点滴用法),1.需快速降压时:12.5mg+10ml缓慢静推，观察15分钟后，再次静推，累计75mg2.需平稳降压时:100400u

13、g/min的速度静脉点滴,100-400ug/min速度静脉点滴,28,亚宁定剂量及使用方法(围手术期和/或术后血压增高时的血压控制),28,静脉给予 25 mg 乌拉地尔,静脉给予 25 mg 乌拉地尔,静脉慢速给50 mg 乌拉地尔,通过输注药物使血压平稳初始1-2分钟内达 6 mg，然后减速,Ref.1.CCDS,Urapidil,parenteral 2007,29,5.3 高血压急症的降压目标,降压治疗第一目标：3060min降至安全水平依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度目标：1-2小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3）重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注

14、不足和/或梗死特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层9）例外降压治疗第二目标在达到第一目标后，应放慢降压速度加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度在后续的26h内将血压降至约160/100110mmHg降压治疗第三目标若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平3。,30,表5 合并靶器官损害的高血压急症的降压目标,31,5.3 高血压急症的治疗,注意事项迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药避免口服或舌下含服硝苯地平加强一般治疗卧床休息吸氧监测生命体征维持水、电解质、酸碱平衡防治并发症等,32,5.3 高血压

15、急症的治疗-药物选择,根据高血压急症类型选则药物急性主动脉夹层：可单用拉贝洛尔，或者尼卡地平、乌拉地尔、硝普钠联用艾司洛尔、美托洛尔高血压脑病：选用乌拉地尔、拉贝洛尔（此两者不增加颅压）、尼卡地平、非诺多泮、等脑卒中：急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、利尿剂等急性缺血性脑卒中：选用尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔、乌拉地尔等；急性心力衰竭选用硝普钠、拉贝洛尔、硝酸甘油、奈西立肽、乌拉地尔、利尿急性冠状动脉综合征选用硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平；子痫和先兆子痫选用拉贝洛尔，或尼卡地平和乌拉地尔，但应注意避免长期使用-受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能围手术期高血压急症选用艾

16、司洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平等肾功能衰竭选用尼卡地平、非诺多巴、拉贝洛尔等急进型或恶性高血压选用硝普钠、拉贝洛尔、乌拉地尔 嗜铬细胞瘤选用尼卡地平、非诺多泮、乌拉地尔、酚妥拉明等,33,5.3 高血压治疗药物-硝酸甘油,主要扩张周围静脉、周围小动脉及冠状动脉时效：起效 静脉滴注25min消失：停药后510min强度：呈剂量相关性用法：510g/min静滴35min增加510g/min极量为100g/min，合并肺水肿者可达200g/min适应症：合并急性肺水肿及急性冠脉综合征的高血压急症禁忌：颅内高压、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、脑出血或头颅外伤等患者禁用不良反应：头痛、眩晕、皮肤潮红

17、等应用注意事项 因此合并有肺部疾病时应慎用连续给药易致耐药，故需留有给药空白期,34,5.3 高血压急症的治疗-钙拮抗剂,35,5.3 高血压急症的治疗-周围受体阻滞剂,36,5.3 高血压急症的治疗-周围和受体阻滞剂,37,5.3 高血压急症的治疗-其他,利尿剂促进水、电解质排泄和扩张血管剂量：建议注射呋塞米2040mg（布美他尼0.51mg，托拉塞米1020mg），呋塞米总剂量应保持在第一个6 h内100mg，第一个24h内240mg高剂量的利尿剂可能导致低血压、低钠血症中枢性降压药中枢2受体激动剂适用于除脑血管意外、急性冠状动脉综合征的患者缓慢静脉注射后10min内产生降压作用，3060

18、min达高峰，持续37h常用剂量为0.15mg缓慢静脉注射或肌肉注射，24小时内总量不宜超过0.75mg非诺多泮：强效血管扩张剂和选择性DA1激动剂剂量为0.1g/kg/min静脉滴注，在达到降压目标前，每1520min增加0.050.1g/kg/min，有效剂量为0.10.6g/kg/min肝硬化、门脉高压、心动过速、不稳定性心绞痛及青光眼患者慎用三甲噻方：神经节阻滞剂，可直接扩张血管和阻滞神经节，已经不用于通常的降压治疗镇静剂,38,5.3.5 高血压急症的后续降压管理,达到目标值，且靶器官功能平稳后过渡到口服用药重叠使用保持静脉通道严密监测各项生命体征及靶器官功能变化,39,5.4高血压

19、急症诊治流程图,40,目 录,前 言,定 义,临 床 表 现,临 床 评 估,常见急诊高血压管理,治 疗,总 结,特殊人群高血压处理,41,6.1 急性主动脉夹层,主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿降压原则保证脏器足够灌注收缩压降至100120mmHg（理想血压100mmHg）心率 6080次/min降压药物选择：硝普钠或尼卡地平静脉点滴降压药物之前联合应用受体阻滞剂（如艾司洛尔）,42,6.2 脑卒中,“无害原则”，避免血流灌注不足。不主张对急性脑卒中患者采用积极的降压治疗保证脑灌注压CIP=平均动脉压（？）-颅内压（）70mmHg应用降血压药物的原则有效持久降压不至

20、于影响重要器官的血流量,43,6.2缺血性脑卒中,一般不予降压治疗降压治疗当收缩压220mmHg或舒张压120mmHg或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等或收缩压185 mmHg或舒张压110mmHg，准备血管内溶栓者药物选择：微输液泵静注拉贝洛尔（北美地区应用较多）或者硝普钠舌下含服硝苯地平引起血压急剧降低，明显增加心脑血管风险，应禁止使用急性期颅内压升高者谨慎使用降压药（避免血压过度下降），治疗上以利尿剂为基础,44,6.2 出血性脑卒中,目的：在保证脑组织灌注的基础上，避免再次出血需降压治疗：收缩压（SBP）200mmHg或平均动脉压（MAP）150mmHg维持脑灌注压6080m

21、mHg如果SBP180mmHg或MAP130mmHg，且没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压（MAP=110mmHg或目标血压为160/90mmHg）使SBP维持在180mmHg以下，MAP维持在130mmHg以下药物选择：美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔，因其能在降颅压的同时平稳降低血压钙拮抗剂能扩张脑血管、增加脑血流，但可能增高颅内压，应慎重使用受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压，应谨慎使用必要时应用硝普钠,45,6.3 急性心力衰竭,急性心力衰竭（acut heart failure，AHF）可分为急性失代偿性心力衰竭、急性肺水肿、高血压性心力衰竭、心

22、源性休克、右心衰竭、ACS和心力衰竭 决定药物的使用原则收缩压100mmHg者，选择血管扩张剂收缩压90100mmHg者，选择正性肌力药或血管扩张剂收缩压90mmHg者，首先明确有无血容量的不足硝酸酯类药物：硝普钠奈西立肽钙拮抗剂,46,图3 急性心衰的初始治疗流程,47,6.4 急性冠状动脉综合征,急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死治疗目标降低血压减少心肌耗氧量改善预后治疗药物首选硝酸酯类药物可早期联合用药具体药物尼卡地平可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果70-74拉贝洛尔能同时阻断1和受体，在降压的同时减少心肌耗氧量，且不影响左室功能75ACE

23、I、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂溶栓、抗凝、血管再通等原发病的治疗血压控制目标ST段抬高的患者溶栓前应将血压控制在160/110mmHg以下,48,6.5 围手术期高血压,应积极解决血压升高诱因术前血压应控制在180/110mmHg以下推迟手术：合并心功能不全、心肌缺血、急性肾功能不全等无合并以上情况的低危病人：血压下降不超过平均动脉压的20%硝苯地平、肼屈嗪及ACEI类药物由于可能导致不可预见的术中低血压应慎用术前应用硝普钠可发生严重的心、脑、肾缺血，且由于其严重的毒副作用，只有在其它降压药不适用时肝肾功能正常的患者才考虑使用。,49,6.6 儿茶酚胺危象,儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张

24、力突然升高引起诱因：突然停用降压药物注意：应避免单独应用受体阻滞剂，因为阻断受体诱发血管扩张后受体缩血管活性占优势，可导致血压进一步升高推荐药物：尼卡地平非诺多泮联合苯二氮卓类药物乌拉地尔酚妥拉明,50,6.7 急诊重症监护病房血压急性升高,去除诱因焦虑低氧血症高碳酸血症低血糖等急性尿潴留急慢性疼痛等不应急于药物降压加强动脉血压监测尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等可有效治疗EICU中的血压急性升高,51,目 录,前 言,定 义,临 床 表 现,临 床 评 估,常见急诊高血压管理,治 疗,总 结,特殊人群高血压处理,52,7.1 儿童高血压急症,目前还没有可靠的数据针对儿童及青少年指导临床医生怎样

25、安全、快速降压降压计划最初的812小时，降低计划降压的25%第二个812小时，再降低25%在随后的24小时，逐渐降至正常水平,53,7.2 老年人高血压急症,老年病人特点多有危险因素复杂的基础疾病多靶器官损害降压要求迅速而平稳地降压应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评估降压治疗的体位效应降压标准收缩压目标为降至150mmHg以下如能耐受，还可进一步降低80岁以上的患者降压治疗的效果尚待评估,54,7.3 妊娠高血压急症,同时关注母亲和胎儿的安全三项原则：镇静、预防抽搐、止抽搐常用药物为硫酸镁，肌肉注射或静脉给药，用药时监测患者呼吸、血压、尿量、腱反射，避免发生中毒反应。镇静剂可选用冬眠1

26、号或地西泮。积极降压：静脉降压药物：SBP160mmHg或DBP105mmHg时SBP应控制在140160mmHg，DBP 90105mmHg重症先兆子痫和子痫患者SBP在155160mmHg之间是开始降压的时机保证分娩前舒张压在90mmHg以上，否则会增加胎儿死亡风险。,55,7.4 急诊肾功能不全合并高血压,一般患者高血压急症降压的节奏适用于肾功能不全患者最终目标更严格要将血压长期严格控制在130/80mmHg当尿蛋白1g/d时，血压应125/75mmHg选择增加或不减少肾血流量的降压药短效降压药推荐钙通道阻滞剂（尼卡地平）或肾上腺素能受体阻滞剂（如拉贝洛尔）专家推荐多巴胺受体激动剂非诺多

27、巴降压增加尿钠排泄、利尿、清除肌酐利尿剂较为适用透析治疗，血压控制以后可以逐渐停止透析124,125ACEI类药物对肾脏有一定保护作用，且可减少蛋白尿3，但如有肾动脉狭窄及肌酐升高时需要特别警惕，因为在降压同时肾脏的血液供应也随之下降,56,目 录,前 言,定 义,临 床 表 现,临 床 评 估,常见急诊高血压管理,治 疗,总 结,特殊人群高血压处理,57,共识告诉我们什么,高血压急症与高血压亚急症接触病人三项评估确定血压水平及危险因素判断高血压的原因寻找靶器官损害以及相关的临床情况关注三个重点基础血压值急性血压升高的速度和持续时间影响短期预后的脏器受损的表现血压控制迅速与平稳计划性降压三目标

28、降压叠加替代特殊病人，特殊对应用安全有效药物,58,结语,中国急诊高血压管理专家共识中国医师协会急诊医师分会中国高血压急症防治指南修订委员会中国高血压联盟参与该共识制定的包括：急诊科、ICU、心血管内科、心脏外科、神经外科、肾内科、妇产科等多学科领域的数十位全国知名专家学者制订过程：临床调查研究、成立专家组、文献查阅、综合分析、撰写草案、多学科专家咨询研讨会、专家审议修改等多步骤工作参考：中国高血压防治指南（2005年修订版）海内外其他高血压相关指南及文献,说明：由于高血压急症患者的个体病情及临床处理十分复杂，而且目前高血压急症的诊疗方法还存在许多尚待解决的问题，因此在今后的工作中还需要通过深入研究及临床实践，进一步完善高血压急症处理的专家共识,Thank You!,