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1、特 发 性 脊 柱 侧 弯,脊柱侧弯定义,脊柱侧弯是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲，形成一个带有弧度的脊柱畸形，通常还伴有脊柱的旋转和矢状面上后突或前突的增加或减少，同时还有肋骨、骨盆的旋转倾斜畸形和椎旁的韧带和肌肉的异常。脊柱侧弯是一种症状或 X 线征，可有多种疾病引起。我们最为常见的是原因不明的特发性脊柱侧弯（约占全部脊柱侧弯的 7580）,青少年特发性脊柱侧弯（adolescent idiopathic scoliosis,AIS）是指发生于青春发育期前后的脊柱结构性侧弯畸形。通常因站立位时姿态不对称而被发现，但确切的证实需摄站立位全脊柱线片。目前常用Cobb角1
2、0作为诊断脊柱侧弯的最低标准。,脊柱侧弯定义,AIS流行病学,国内报道 15 岁青少年的患病率仅 0.61，而国外报道 10 16 岁的青少年有 10 以上的脊柱侧弯可达 随 Cobb 角的增加，患病率逐渐降低（如下表）（据鼓楼医院的数据）,AIS发病机理,特发性脊柱侧弯是一种发病机理未明的脊柱畸形，其发病机制目前认为与下列因素有关:（一）遗传因素（二）激素影响（三）生长发育不对称因素（四）结缔组织发育异常（五）神经平衡系统功能障碍（六）神经内分泌系统异常（七）其它：高龄母亲、铜代谢异常等,AIS的自然史,AIS在成年前将进展是一公认的自然规律，其进展程度主要取决于生长潜能和脊柱侧弯的部位类型
3、，其共同的规律是（一）发病越早，进展的可能性越大（二）在月经前，进展的危险性较大（三）发病时的Risser征越低，进展的可能性越大（四）双弯型脊柱侧弯比单弯型更易进展（五）脊柱侧弯发现时的度数越大，越易进展,AIS的病理解剖,脊椎：如顶椎椎体楔形变，凹侧椎弓根变短变窄，椎管变形。椎间盘：主要表现出形态学上的改变，即凹侧椎间隙窄，凸侧椎间隙宽。胸廓：胸廓旋转变形侧移，移向背侧呈“剃刀背”畸形。心肺功能影响：较轻的致胸廓畸形和胸腔容量减少，早发的或严重的脊柱侧弯或前突型侧弯可导致肺的发育障碍、膨胀障碍、甚至在凸侧发生局部肺不张。,脊柱侧弯分类,继发性（非进行性、非结构性）脊柱侧弯：包括姿势不正、癔
4、病性、神经根刺激等，如髓核突出或肿瘤刺激神经根引起的侧弯。还有双下肢不等长、髋关节挛缩以及某些炎症引起的侧弯。本类型AIS 病因治疗后，脊柱侧弯即能消除。,脊柱侧弯分类,原发性（进行性、结构性）脊柱侧弯：1、特发性脊柱侧弯 2、先天性脊柱侧弯 3、神经肌源性脊柱侧弯 4、神经纤维瘤病并发脊柱侧弯 5、间充质病变并发脊柱侧弯 6、骨软骨营养不良并发脊柱侧弯 7、代谢障碍疾病合伴脊柱侧弯 8、“功能性”或“非结构性”侧弯 9、其他：如放疗、广泛椎板切除、感染，肿瘤等,AIS的诊断,早期诊断，以使早期治疗非常重要。（一）病史 1、发病情况：首次大多被家长或老师无意发现，初次发现常在1013岁。2、临
5、床症状：以背部畸形为主要症状，特别表现为站立时姿态不对称，如双肩不等高、一侧肩胛骨向后突出、前胸不对称等。3、有无家族史：了解平时的健康状况、智力水平、母亲的妊娠分娩史对于排除非特发性脊柱侧弯有重要意义,AIS的诊断,（二）体格检查：进行详细的临床体检以排除有其他原因造成的脊柱侧弯。、一般情况：患者的健康状况、语音语态、第二性征、步态、皮肤状况及是否有关节松弛和僵硬。、躯干：站立位下观察双肩、臀部裂缝至经7 重垂的距离、骨盆、下肢。观察胸椎。病人行前屈时观察是否存在剃刀背畸形。3、侧弯弧度的柔软和僵硬程度的检查：吊头悬空位、侧方弯曲，观察棘突线条、侧弯程度的变化。4、神经系统 5、心和肺功能、
6、骨龄和其他并发畸形的检查。,（三）摄片 线摄片是诊断脊柱侧弯的主要手段，可以确定畸形的类型、病因、部位、严重度和柔软性。摄片包括站立位脊柱前后位和侧位片、卧位片、左侧手及腕部正位片，要求在站立位下摄脊柱全长正侧位片，并包括两侧髂嵴，以反映畸形的真实情况和躯干的平衡状态。,AIS的诊断,AIS的诊断,弯度测量：Cobb法,另一种为Risser-Ferguson法：上终椎与下终椎椎体中点与顶椎椎体中点连线的交角。,AIS的诊断,脊柱前后凸畸形角度的测量：上终椎上缘延长线与下终椎下缘延长线的连线所形成的角度，前凸畸形角度以负数表示，后凸畸形角度正数表示。,AIS的诊断,椎体旋转度的测量 根据正位线片
7、上椎弓根与椎体侧壁的位置关系，将其分为度：度为椎弓根对称且与边缘等距离；度为椎体旋转后两椎弓根均向侧弯凹面移位，但均在椎体轮廓以内者；度为凸侧椎弓根接近中线，而凹侧椎弓根已部分消失；度为凸侧椎弓根已达中线，凹侧椎弓根已完全消失；度凸侧椎弓根超越中线，靠近凹侧。,AIS的诊断,AIS的诊断,脊柱骨成熟期的评定-Risser sign,AIS的治疗,一、非手术治疗 古今中外文献记载了大量治疗脊柱侧弯的非手术方法。目前较为公认有效的非手术治疗方法是外支具，而其他方法只能作为辅助治疗手段，独立使用时的有效性是不肯定的。,应用支具的目的：1、控制脊柱畸形的恶化；只能控制畸形和防止较轻的脊柱侧弯恶化，但不
8、能使较明显的侧弯减少角度。2、幼儿期应用支具常可保持脊较正常的发育，但不能防止畸形的发展；3、青少年主要用于防止脊柱畸形发展。,AIS的治疗：支具,应用支具的原则：所有支具的作用力均需通过皮肤、肌肉等软组织，不可直接压迫骨隆起处，以免压伤；大角度弧度侧弯应采用具有牵拉力的支具，而小角度畸形则应采用侧方压力的支具；侧方作用力的支具的作用点必须在侧弯顶点的下方，而不应直接压迫顶点处；支具必须符合三点固定原则；矫正腰椎畸形的支具必须包括固定骨盆；支具必须长期穿着，并根据生长情况进行调节；支具不应对胸廓、乳房、下颌部分过度压迫，否则会引起上述部分的发育障碍。,AIS的治疗：支具,支具治疗的适应证 支具
9、治疗仅对骨骼生长尚未停止的病人有效。对于生长潜能不足，如Risser或月经已超过一年的病人，支具通常已无明显效果。一般来说对发育未成熟的病人特别是Risser和月经未开始的病人，如初诊时Cobb角已达30度，支具治疗应立刻开始。对于2030度的病人，如果证明有度的进展，也应支具治疗。如初诊小于20度，可仅作随访。,AIS的治疗：支具,禁忌证：先天性半椎体脊柱侧弯、先天性脊椎后突、典型的神经纤维瘤病、脊膜膨出后突畸形、胸椎前突以及表少年脊椎侧弯角度超过45。,AIS的治疗：支具,Milwaukee 支具,AIS的治疗：支具类型,Boston支具,AIS的治疗：支具类型,支具治疗的疗效评价 目前认
10、为:、支具治疗开始时越接近骨骼成熟，效果越差；、支具可以控制畸形进展，但较难获得持久的纠正；、非规范化支架治疗疗效差。支具治疗有效的指标：是否阻止和减慢了侧弯的进展，而不一定是支具是否纠正了侧弯。另外，如果支具虽然未能使病人免于手术，但由于支具的控制效果，使手术的年龄得到了推迟也被认为支具治疗有效。,AIS的治疗：支具,常见并发症：主要有压疮、皮肤刺激、股前皮神经压迫大腿前区皮肤麻木、下颌受压畸形等,AIS的治疗：支具,手术治疗的适应证 支具治疗不能控制畸形进展，即使骨龄很低。Risser小于，支架治疗无效，而Cobb角大于50。Risser，Cobb角大于50。Risser，Cobb角在40
11、50以上或Cobb角虽只有40度，但胸椎前突、胸廓旋转、剃刀背畸形、躯干斜倾失偿明显。侧弯进入成年期，早期出现腰痛，旋转半脱位等。,AIS的治疗：手术,二、脊柱侧弯矫形手术：近年由于对脊柱侧弯生物力学特征的进一步认识，出现了很多新的内固定矫形方法。1、后路矫形术：为最常用的手术方法，目前较常用的有哈氏手术、Luque手术和去旋转类技术 2、前路矫形手术：前路TSRH，Kaneka，前路CD和Moss-Miami等,AIS的治疗：手术,其他类型手术、前路松解术：通过脊柱前入路切除椎间盘、前纵韧带等组织可以松解脊柱、改善后路矫形术效果和降低神经并发症。主要用于Cobb角大于7080的脊柱侧弯。术后行Halo股骨（或骨盆）牵引周，二期再行后路矫形术。、前路脊柱支撑性融合术：、可延长皮下置棒术（又称“生长型内固定矫形术”）、前路骨骺阻滞后路矫形术,AIS的治疗：手术,
