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1、Na1,環境急症,Na2,學習目標,確認毒蛇咬傷的早期表徵，適當的處置及使用抗蛇毒血清識別熱病的種類及處置詳述低體溫的處置詳述溺水傷害的處置,Na3,Case Study 1:,3歲男童在住家附近草叢玩耍時被一條綠色蛇類咬傷右腳踝,於30分鐘後被送至急診室到院時神智清醒，因右腳腫脹疼痛，哭鬧不安，呼吸正常在旁的家人指出可能為青竹絲咬傷,Na4,初步評估(1 of 2),PAT:Abnormal appearance,normal breathing,normal circulationVital signs:HR 140,RR 26,BP 100/70,T 37.2C,Wt 13 kg,Na5
2、,初步評估(2 of 2),A:Patent,no stridorB:Clear breath soundsC:Pulse is strong and tachycardiaD:Awake,alert;motor exam nonfocalE:右腳踝有2個明顯齒痕，且右小腿及腳 踝有明顯腫脹淤青的現象,Na6,Questions,你的初步診斷為何？需要使用抗蛇毒血清嗎？此病患需要住院治療嗎？,Na7,台灣常見毒蛇分類,1.出血性毒：傷口局部疼痛，腫脹蔓延，紫斑、淤斑、起水泡、漿液血由傷口滲出、皮膚或皮下組織壞死、澄清褐色或黑褐色傷口流血。小時之內死亡。2.神經性毒：神經毒素作用於神經與肌肉的結
3、合處，干擾神經傳，嚴重時可抑制呼吸。頭痛，頭暈，視力減退，口流唾液，肌肉痙攣，呼吸困難。小時之內死亡。3.出血性毒及神經性毒：,Na8,台灣常見毒蛇分類,1.出血性毒：(1)百步蛇(Agkistrodon acutus)(2)青竹絲(Trimeresurus stejnegeri stejnegeri)(3)龜殼花(Trimeresurus mucrosquamtus)2.神經性毒：(1)眼鏡蛇(Naja naja atra)(2)雨傘節(Bungarus multicinctus)3.出血性毒及神經性毒：鎖鏈蛇(Vipera russelli formosensis),Na9,台灣常見出血性
4、毒蛇,百步蛇,Na10,台灣常見出血性毒蛇,青竹絲(赤尾鮐),Na11,台灣常見出血性毒蛇,龜殼花,Na12,台灣常見神經性毒蛇,眼鏡蛇(飯匙倩),Na13,台灣常見神經性毒蛇,雨傘節,Na14,鎖鏈蛇,Na15,毒蛇咬傷的緊急處理,1.在無法或尚未鑑定為有毒或無毒的情況下，一律以毒蛇咬傷的情況處理。2.認清蛇的形狀、顏色及特徵。3.四肢被咬傷的機會超過96%，且會腫脹，須儘速移去手或腳上的束縛物，如戒指、手鐲等物。4.患者宜保持鎮定，減少被咬處的移動。5.儘速以彈性繃帶包紮患處，包紮範圍越大越好，如沒有彈性繃帶時以絲襪、褲襪代替，再以木板或樹枝做成夾板固定患肢；切勿使用動脈止血帶。6.儘速送
5、醫接受抗蛇毒血清治。7.切勿切開傷口或活(移)動患肢。8.切勿施予患處冰敷或飲用刺激性飲料(如酒或咖啡)。,Na16,出血性毒蛇：,生化檢查：常見白血球上升。出血性毒蛇咬傷時，會引起紅血球數及血紅素下降；嚴重時血小板減少，凝血時間延長，纖維蛋白原下降，血中二氧化碳結合力下降，血鉀增高，血中非蛋白氮上升。EKG 檢查可能顯示心肌損害及心律失常。,Na17,毒蛇咬傷的治療：,1.判定毒蛇種類 2.穩定生命表徵 3.蛇毒血清治療：4.在傷口附近做標記，每30分鐘記錄腫脹情形，可作為追加血清或傷口發炎指標。5.如果腫脹不退，有紅腫熱痛的情形，請考慮使用抗生素。6.避免泥土及皮膚上的髒物感染，應給予破傷
6、風類毒素。7.避免間室症候群的發生，必要時需切開過度腫狀的傷口。,Na18,抗蛇毒血清,一般的醫院備有：(1)單價的抗百步蛇蛇毒血清(2)多價的抗雨傘節及飯匙倩(神經性)蛇毒血清(3)多價抗龜殼花及赤尾鮐(出血性)蛇毒血清,Na19,抗蛇毒血清,1.稀釋方法：取稀釋溶液10 ml 注入蛇毒血清的凍晶製劑中，輕輕旋轉溶解一劑量，避免用力振搖產生泡狀，並應於2小時內用完。稀釋100倍2.注射時間：抗蛇毒血清不能中和已與組織細胞結合的毒素，故宜儘早注射。被咬傷後4小時內注射最有效，超過8小時後效果較差。3.注射部位：為爭取有利的治療時機，一律建議以靜脈注射給藥。注射速度第一毫升(ml)數分鐘注完，以
7、後每1 ml不快於一分鐘，在30-60分鐘內打完。或以一劑抗蛇毒血清稀釋於300ml的生理食鹽水點滴注射。4.注射劑量：成人為一劑量，10歲以下兒童加倍。如症狀繼續惡化隔30分鐘至一小時後可再打一劑。,Na20,抗蛇毒血清,5.皮膚試驗：蛇毒血清為馬的血清製劑，可能會有過敏反應。皮膚試驗是以生理食鹽水100倍稀釋的抗蛇毒血清0.1ml 皮下注射於前臂，30分鐘內產生局部輪狀浮腫，周圍起紅暈者為陽性反應。6.過敏反應：在皮膚試驗呈陽性反應，但蛇毒作用會危害患者生命時，注射蛇毒血清還是必須進行。(1)先給diphenhydramine HCl 靜脈注射，1 mg/kg(2)先備好1:1000 Ep
8、inephrine 注射劑，預防過敏反應發生(3)給藥前先將毒蛇血清稀釋成1:10-1:1000再使用,Na21,抗蛇毒血清的副作用：,血清休克：發生於數分鐘至一小時，症狀有蕁麻疹、腹痛、腰痛、呼吸困難、發紺、血壓下降、虛脫。惡寒發熱：多發生在靜脈注射後20分鐘至一小時。血 清 病：在注射後 4-10日發作，症狀有蕁麻疹、發熱、淋巴腺腫脹、關節痛等，可以類固醇類藥品治療。Arthus 反應：注射7天到三個月後，再注射同種動物血清時，可引起局部反應或組織壞死。,Na22,Case Study 2:,12歲男孩在上體育課跑完400公尺時突然昏倒，老師發現他神智不清，但仍有呼吸到達急診室時，他神智不
9、清且有噁心現象，呼吸正常不費力，皮膚紅潤溼熱,Na23,初步評估(1 of 2),PAT:Abnormal appearance,normal breathing,normal circulationVital signs:HR 84,RR 16,BP 100/60,Tympanic T 39C,Wt 40 kg,Na24,初步評估(2 of 2),A:Patent,no stridorB:Unlabored,no retractionsC:Pulse strong and regularD:He knows his name but not the date or how he arrive
10、d in the ED.E:No hematoma,bruises,Na25,Question,你的初步診斷為何？,Na26,General Impression,Primary CNS dysfunctionUnclear etiologyReview AEIOU-TIPS.你第一優先的處置方式？,Na27,優先處置,Administer oxygen.Obtain vascular access,give 20 mL/kg fluid bolus(NS or LR).Bedside glucose,baseline lab studiesECGCore temperatureCool:An
11、tipyretics,mechanical,Na28,鑑別診斷：,Heat exhaustionHeat strokeHeat syncopeDehydrationCardiac syncopeIngestion,Na29,熱衰竭 vs 中暑,T39.0SweatingHeadacheNausea/vomitingTachycardiaIntact mental status,T39.0DehydrationHeadacheNausea/vomitingSyncopeChange in mental statusSeizures,Na30,Case Discussion,病人今天早上未吃早餐，
12、且昨天開始有感冒現象戶外氣溫36 且潮濕持續意識狀態改變肛溫 39.3C流汗並不會改變診斷,Na31,體溫調控,正常體溫 36C to 37.5C控制我們體溫的部位：Anterior hypothalamus preoptic nucleus產熱散熱：Radiation(輻射),5565%Conduction(傳導),23%Convection(對流),12%Evaporation(蒸發),30%,Na32,Hyperthermia Pathophysiology,休息時，身體產熱的速度可使體溫每小時上升 1C 運動或粗重的工作可以使速率增加12倍Hypothalamus 調控散熱的機轉：增加
13、心輸出血管擴張及流汗經由活化renin-angiotension aldosterone system而產生適應,Na33,Minor Heat Illness,Heat edema:表皮血管擴張Heat cramps:運動後過度使用的肌肉產生嚴重痙攣Heat syncope:未適應暴露於熱環境的人產生暈厥,Na34,Major Heat Illness,熱衰竭中暑的前兆體溫調控機轉正常中暑(分成傳統型及運動型)危及生命的急症體溫調控機轉失常,Na35,Heat Stroke:Signs and Symptoms,體溫 39C意識改變脫水噁心嘔吐,頭痛運動失調(Ataxia)暈厥抽筋昏迷(Co
14、ma),Na36,Heat Stroke:Management(1 of 2),給予支持性治療及心肺監測降溫:腋下及鼠膝部冰敷灑冷水及吹電扇Begin fluid resuscitation 20 mL/kg NS,Na37,Heat Stroke:Management(2 of 2),實驗室檢查:CBC,renal and liver function,glucose,coagulation,CK-MB,arterial blood gas,urinalysis住進有監視裝置的病房體溫低於39 停止降溫,Na38,Case Outcome,在給予輸液治療及降溫處置後，病患意識清醒且有反應基本
15、的抽血檢查及心電圖正常病患住院治療且無併發症氣溫80F(27)，口服液體補充水分，並停止室外活動,Na39,中暑的預防,在一天最熱的時段不要在室外運動(10:00 am to 4:00 pm).衣著輕便且時常休息適當補充含電解質的飲料,Na40,Case Study 3:,7歲女孩從遊艇上跌落湖中，在水面上掙扎一下之後便沉入水中 船上工作人員發現後立即跳入水中搶救，在10分鐘內將她救起岸邊此時已有119人員在旁等候救護，經由無線電回報得知：女孩有快速的自發性呼吸，但是非常嗜睡。119人員將她固定好之後，給予100%氧氣，快速送至醫院,Na41,初步評估(1 of 2),PAT:Abnormal
16、 appearance,abnormal breathing,normal circulationVital signs:HR 124,RR 30,BP 100/70,T 35C,Na42,初步評估(2 of 2),A:Patent,no stridorB:Tachypneic with retractionsC:Pulse strong and regularD:She slowly responds to questions.E:No obvious injuries,Na43,完整的理學檢查,Head:No bruises,no hematomaNeck:In collar,denies
17、 painLungs:Wheezes and rhonchi bilaterallyAbdomen:SoftExtremities:Able to wiggle fingers,toesNeuro:Sleepy,but good sensation and strength,Na44,Question,你的初步診斷為何？,Na45,General Impression,Respiratory distress Submersion injuryHypothermic(mild):T 35C你第一優先的處置方式？,Na46,Case Management,Provide oxygen warm,
18、humidified.Provide warm IV fluids.Obtain chest radiograph.Remove cold,wet clothing,provide warm blankets.Reassess.,Na47,Submersion Injury,114歲小孩第二常見的意外傷害絕大多數生於男孩：小於五歲1519 歲Definition of drowning:Suffocation by submersion(totally covered)or immersion(partially covered)in any liquid medium.,Na48,Subme
19、rsion Injury:Pathophysiology,Global hypoxia:Acidosis90%victims aspirate:Surfactant wash out10%cases laryngospasm:“Dry”drowningCentral nervous system hypoxia:Most common cause of death Cardiac arrest,Na49,Submersion Injury:Predictors for Death or Severe Neurological Sequelae,Submersion longer than 25
20、 minutesResuscitation longer than 25 minutesPulseless cardiac arrest on arrival in EDUnresponsiveness on arrival at hospitalElevated blood glucose levelHypothermia,Na50,Managing the Unresponsive Patient(1 of 2),ABCs+cervical spine stabilizationBag-mask ventilation with 100%oxygen,intubate,insert NG/
21、OG tube.CPR+ECG:Initiate medications/electrical interventions as indicated.IV access:NS,check glucoseAssess rectal temp,remove wet clothing.,Na51,Managing the Unresponsive Patient(2 of 2),Obtain baseline labs,blood gas,CXR,consider tox screen.Ventilate with positive end-expiratory pressure(PEEP)(5-1
22、0 cm H20).Begin rewarming if hypothermic.Neurologic status rule out underlying pathology.Admit to PICU.,Na52,Hypothermia Pathophysiology,Core temp below 35C(95F)Classification:Mild,moderate,or severePreoptic anterior hypothalamus initiates sympathetic neurogenic signals:Increased muscle toneIncrease
23、d metabolic rateShiveringCutaneous vasoconstrictionBradycardia,Na53,Hypothermia:Predisposing Factors,Endocrine or metabolic derangements,hypoglycemia,hypothyroidismInfection:Meningitis,sepsisIntoxication:Alcohol,opiatesIntracranial pathologyEnvironmental exposure/submersion injuryDermatologic:BurnsI
24、atrogenic,Na54,Mild Hypothermia,32 to 35C(89.6 to 95F)顫抖的機制仍存在判斷力及意識變差給予被動式回溫(溫毯).,Na55,Moderate Hypothermia(1 of 2),28 to 32C(82.4 to 89.6F)肌肉僵直意識慢慢喪失甚至昏迷難以測得vital signsECG change of a J wave,Na56,Moderate Hypothermia(2 of 2),Treatment:ABCs:Control airwayCPRIV access and send laboratory studiesActi
25、ve rewarmingMyocardium is resistant to defibrillation and medications below 30C.,Na57,Severe Hypothermia,28C(82.4F)“看起來像死人”昏迷瞳孔放大且對光刺激無反應呼吸停止且有 ventricular fibrillationTreatment:ABCs:Control airwayCPR,laboratory studiesActive rewarming to 30C,Na58,Case Outcome,Repeat temp 37.1CInitial radiographs negativePatient requires 2L oxygen to keep SaO292Patient is admitted to the hospital.Promises to wear personal floatation device next time.,Na59,
