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1、第十章 感染性心内膜炎Infective endocarditis（IE）,定义：微生物感染心脏内膜面，伴赘生物形成。赘生物:大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，其内含大量微生物和少量炎症细胞。分类：病因：细菌性，霉菌性，衣原体性，立克次体性，病毒性病程：急性：天周，金黄色葡萄球菌。亚急性：周月，草绿色链球菌。自体瓣膜、人工瓣膜、静脉药瘾者心内膜炎,一、亚急性有关因素（一）血流动力学因素 器质性心脏病：心瓣膜病 二尖瓣及主动脉瓣 先心病 室间隔缺损、PDA等 赘生物形成 常在低压腔一侧 在压差小时、血流缓慢时少见 如心房颤动、心力衰竭,发病机制,发病机制,（二）非细菌性血栓性心内膜炎 是细
2、菌定居瓣膜表面的重要因素 心内膜内皮受损 胶原纤维暴露 血小板微血栓、纤维蛋白沉着 非细菌性血栓性心内膜炎（无菌性赘生物）常见于湍流区、疤痕处和内膜受损区,发病机制,（三）暂时性菌血症 循环中的细菌如定居于无菌性赘生物上，IE即可发生 口腔创伤-草绿色链球菌 消化道和泌尿道创伤-肠球菌和G-皮肤和远离心脏部位感染-葡萄球菌,发病机制,（四）细菌感染无菌性赘生物 此取决于（1）菌血症的频度和细菌的数量（2）细菌的粘附能力 为什么草绿色链球菌在IE中最常见？,急性IE发病机制,尚不清楚。大致有如下特点：主要累及正常瓣膜循环中细菌量大、毒力强 高度侵袭性和粘附能力强主动脉瓣常受累,病 理,一、心内感
3、染和局部扩散二、赘生物碎片脱落致栓塞三、血源性播散 转移性脓肿四、免疫系统激活 引起：脾大 肾小球肾炎 关节炎、腱鞘炎、心包炎及微血管炎,临床表现一、症状：发热、寒战、出汗、厌食、疼痛、心力衰竭等。二、体征：心脏杂音。周围体征：瘀点指甲下出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害。脾大。贫血：感染抑制骨髓。,周围体征,指甲下出血及淤点,并 发 症,心脏：心力衰竭、心肌脓肿、心肌梗死、心包炎、心肌炎。动脉栓塞：左侧IE-体循环，右侧IE-肺循环。细菌性动脉瘤：主动脉、脑、内脏、肢体。转移性脓肿：肝、脾、骨骼、神经系统。神经系统：脑栓塞、脑动脉瘤、脑出血、脑脓肿等。肾脏：肾栓塞和肾梗死，
4、肾炎，肾脓肿。,常规检验：尿,血，血沉。免疫学检查：补体等。血培养 最重要方法 X线检查 CT 心电图 超声心动图 检出赘生物可助诊断,诊 断,一、临床表现：发热伴心脏杂音，贫血，血尿，脾大，瘀点，出 血，栓塞等。二、实验室检查：血培养阳性，Hb降低，WBC增高等。三、超声心动图：赘生物。,鉴 别 诊 断亚急性者需鉴别于 急性者需鉴别于 结核病 败血症 急性风湿热（金黄色葡萄球菌，系统性红斑性狼疮 淋球菌,肺炎球菌,左房粘液瘤 G-杆菌）,治 疗,一、抗微生物药物治疗 用药原则:早期，大剂量，长疗程,静脉用药。1.经验性治疗 急性：新青霉素加庆大霉素；亚急性：青霉素加庆大霉素。2.已知致病菌的
5、治疗,治 疗,二、外科治疗适应证：严重瓣膜返流致心力衰竭；真菌性心内膜炎；反复大动脉栓塞，大的心内赘生物；主动脉瓣受累致房室阻滞；血培养持续阳性或反复复发。,预后：预防：口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物针对草绿色链球菌 泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物针对肠球菌。,Prothetic valve endocarditis,早期：60天内，表皮葡萄球菌、金葡菌等。急性。晚期：链球菌、表皮葡萄球菌等。亚急性。治疗：万古霉素加庆大霉素加利福平。,静脉药瘾者心内膜炎,年轻男性金葡菌，来源于皮肤正常三尖瓣急性转移性感染灶新青霉素加妥布霉素,思 考 题,1 患者出现那些症状及体征时临床应怀疑感染性
6、心内膜炎？2 怀疑感染性心内膜炎时，如何正确采取血培养标本？,第九章 心脏瓣膜病,定义：Valvular heart disease是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。瓣膜结构包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌。Rheumatic heart disease是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。,二尖瓣狭窄 Mitral stenosis,一、病因和病理 风湿热，先天性畸形，二尖瓣环钙化等。左心房扩大，附壁血栓，肺血管壁增厚及闭塞 右室肥厚，扩张,二、病 理 生 理,1、二狭对左房室跨瓣压差和左心房
7、压影响。正常：4-6cm2；轻度2；中度1.5;重度1。2、左心房压升高对肺循环的影响。肺动脉高压。3、肺动脉高压对右心室的影响 右心室扩张，衰竭。继发三尖瓣及肺动脉瓣关闭不全。,临 床 表 现,症状：呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶等。体征：二尖瓣面容 心尖区舒张期杂音及舒张期震颤 S1亢进和开瓣音 肺动脉瓣区P2 亢进 收缩期喷射性杂音（Graham-Steell杂音）三尖瓣区全收缩期吹风样杂音,“二尖瓣”型“主动脉瓣”型,二尖瓣狭窄 心电图检查,二尖瓣型“P”波：P波增宽、双峰心律失常：房性早搏、心房颤动、心房扑动电轴右偏、右室肥厚,二尖瓣狭窄 超声心动图检查,诊 断,典型体征加X线及UCG证
8、实的二尖瓣病变性质左房大及其它有关心脏腔室的损害。鉴 别 诊 断 心尖部舒张期杂音鉴别1、二尖瓣口血流增加2、Austin-Flint杂音3、左房粘液瘤,心脏瓣膜病的并发症,心律失常：心房纤颤，室早等急性肺水肿血栓栓塞右心衰竭肺部感染感染性心内膜炎,二尖瓣狭窄 内科治疗,一般治疗 预防风湿热复发 苄星青霉素 120万U/月 im 预防感染性心内膜炎 避免剧烈活动 避免和控制诱因 感染、贫血 定期复查（6-12月）,二尖瓣狭窄 内科治疗,并发症的处理 1.大量咯血：镇静、利尿 2.急性肺水肿：快速洋地黄仅用于快Af、硝酸酯。3.心房颤动；控制心室率 恢复和保持窦律 预防血栓栓塞 4.预防栓塞：慢
9、性Af、栓塞史、左房附壁血栓。5.右心衰竭 限盐、利尿剂、地高辛,二尖瓣狭窄 介入治疗,经皮球囊二尖瓣成形术（Percutaueous balloon mitralvalvotomy）（PBMV）适应证：MVA1.5cm2 瓣膜弹性好 有症状或有肺动脉高压,二尖瓣狭窄 手术治疗,闭式分离术 直视分离术 人工瓣膜置换术,二尖瓣关闭不全,病因 慢性：风心病，二尖瓣脱垂，冠心病，退行性改变，感染性心内膜炎，左心室显著扩大，其他如先天性等。急性：感染性心内膜炎，创伤，人工瓣膜损坏，腱索或乳头肌断裂等。,临床表现,症状：可无症状，或感无力，呼吸困难等。体征：心尖区可闻及收缩期杂音。,实验室检查,X线检查
10、：左房室增大，肺淤血等。心电图：窦速，左房室增大，ST-T改变等。超声心动图：可见反流或脱垂。左心室造影：可见反流。其他,诊断与鉴别诊断,诊断：心尖区收缩期杂音，x线检查，超声心动图检查等。鉴别：三尖瓣关闭不全 室间隔缺损 胸骨左缘收缩期喷射性杂音,治疗,内科治疗 定期随访 预防风湿热 预防感染性心内膜炎 心房颤动，心力衰竭等并发症的处理 外科治疗,主动脉瓣狭窄,病因 风心病 先天性 退行性改变 其他如感染性心内膜炎等,临床表现,症状：呼吸困难，心绞痛，晕厥三联征。体征：胸骨右缘第2或左缘第3肋间收缩期杂音，向颈部或心尖区传导。,检查,X线检查：左室肥大心电图：左室肥大超声心动图：左室肥大，跨
11、膜压差，瓣口面积心导管检查：瓣口面积,诊断与鉴别诊断,诊断：杂音结合超声心动图鉴别诊断：先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄 梗阻性肥厚型心肌病 二，三尖瓣关闭不全 室间隔缺损等。,治疗,内科治疗 随访，预防风湿热及心内膜炎，心力衰竭，心律失常，心绞痛的处理。介入治疗 经皮球囊主动脉瓣成形术。外科治疗,主动脉瓣关闭不全Aortic regurgitation,慢性：主动脉瓣疾病 风心病，感染性心内膜炎、先天性畸形 粘液样变性，强直性脊柱炎 主动脉根部扩张 梅毒性主动脉炎,Marfan 综合征,强直性脊柱炎 特发性升主动脉扩张，动脉粥样硬化 急性：感染性心内膜炎 创伤 主动脉夹层 人工瓣膜
12、破裂,临 床 表 现,症状：慢性，症状出现较晚 呼吸困难，心绞痛，晕厥体征：1.脉压增大及周围血管征常见 De Musset征 Traube 征 水冲脉 Duroziez 征 毛细血管搏动征等。2.心尖搏动 左下移位 3.心音 减弱/消失 4.心脏杂音 高调叹气样递减型DM,实验室和其它检查,X线：左室大EKG：左室大UCG：左室大，主动脉瓣反流磁共振显像主动脉造影放射性核素心室造影,主动脉瓣关闭不全 X线检查,诊 断 和 鉴 别,典型的主动脉瓣关闭不全杂音伴周围血管征舒张期杂音需与Graham Steell 杂音,治 疗 原 则,内科：随访；预防风湿热及心内膜炎；病因治疗如梅毒；心力衰竭，心律失常，心绞痛的处理；舒张压90mmHg者应用降压药。外科：瓣膜置换术,思考题,1 心脏瓣膜病并发心房颤动的处理。2 主动脉瓣狭窄引起心肌缺血的机制。3 主动脉瓣狭窄时出现晕厥的机制。4 试述二尖瓣狭窄的病理生理改变。,
