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1、用药指导,主要内容,1、合理用药原则2、TDM3、药物不良反应监测4、用药方法5、高血压用药问题6、抗菌药用药问题,一、合理用药原则,安全 有效 经济 适当,二、治疗药物监测therapeutic drug monitoring，TDM,测定血液或体液药浓度，用于药物治疗的评价与指导。同一药物，不同疗效、毒性的因素：个体差异药物差异疾病状况合并用药的药物相互作用,血药浓度与药理效应,水杨酸血药浓度与疗效和毒性关系,靶器官药浓度与血药浓度的动态平衡地戈辛 血清浓度:心肌浓度=1:4050,哪些情况，哪些药物需要TDM,(1)有效血浓度范围狭窄(2)常量有毒性，诊断处理过量中毒。(3)怀疑患者药物
2、中毒(4)同一剂量有较大的血药浓度差异的药(5)非线性动力学特性药(6)合并用药产生相互作用个体差异很大（遗传因素）患者低血浆蛋白，需要测定血游离药(9)肝肾功能不全使用主要经肝代谢消除(利多卡因、茶碱等)或肾排泄(氨基糖苷类抗生素等)药物时；胃肠道功能不良口服某些药物时。(10)长期用药，依从性差的患者,采血时间和方法(1)多剂量达稳态后，在下一次给药前采样，其浓度接近谷浓度，称偏谷浓度(2)设计给药方案，须按照要求采血(3)怀疑中毒反应或急救时，随时采血注意事项：(1)准确记录(2)立即送检(3)试管不可随意代用,关于血药浓度的解释,1年龄2体重、身高 体重与药量药动学参数的关系3合并用药
3、4剂量、服药时间、采血时间5病史、用药史、诊断、肝肾功能、血浆蛋白含量还须考虑下述因素：1浓度范围在具体情况下可能发生变化（长期服药）2依从性3疾病的影响4合并用药的影响（酶促或酶抑）5特殊群体,三、药物不良反应监测,药物不良反应概念,WHO国际药物监测合作中心 药物不良反应是指在疾病的预防、诊断、治疗或人体的机能恢复期，人接受正常剂量药物时出现的有害且非期望的反应。,国家食品药品监督管理局（SFDA）药物不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应，包括副作用、毒性作用、后遗效应、变态反应、继发反应、特异性遗传素质等。,药源性疾病,又称药物诱发的疾病，简称“药物
4、病”是指在疾病的预防、诊断或治疗用药过程中，因药物本身或药物相互作用所引起的与用药目的无关的不良反应，致使机体某一或某些器官或某一或某些组织产生功能性或器质性损害而出现的各种症状和体征。药源性疾病一般不包括药物极量所产生的急性中毒。,对ADR/ADE严重性关注不足药害威胁遍及全球 2002年10月WHO 药品安全会议通报提出：在欧洲，所有住院病人中有15%是药物不良事件（选药不当、剂量不当、药品质量低劣）而住院。,美国 1966-1996年30年积累的电子数据库中，入选39份前瞻性研究的汇总分析，住院病人发生严重药物不良反应占6.7%、致死的不良反应占0.32%，药物致死占社会人口死亡的第4位
5、（均值）或第6位（下限），占社会人口的1/2200。,我国的ADR致死人数估计过低 朱永珙教授（1991）曾估算我国每年死于ADR人数至少19.2万。因为，5000万人/年入院者含5%因ADR而入院（250万人/年）。ADR中，重症占20%（50万人/年）重症ADR死亡率38.42%（19.2万人/年）以上统计未包括住院中发生ADR及门诊ADR,还有自我药疗发生ADR的人数，也不含不合理用药引起ADE的人数,以美国药监水平，死于ADR人数为社会人口的1/2200推算，我国应为59万人/年，加上ADR:ADE=6:4，ADE致死人数约23.6万。再加上治疗不足，误诊，漏诊及该用药而未用药的病死人
6、数，WHO指出全球病人中，有1/3死于不合理用药对我国应该认为大致符合真相。,药物不良反应分类,药物不良反应的识别,用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？反应是否符合该药已知的不良反应类型？停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解,药物不良反应预防原则,1、熟悉并向患者说明药物不良反应；2、详细了解患者用药史、过敏史；3、把握皮试及禁忌关；4、掌握药物适应症、剂量；5、注意药物相互作用；6、用药过程中严密观察及，及时调整剂量或更换药物。,四、给药方法,1、错误的口服用药方法,
7、干吞强咽药物：损伤食道粘膜、出血。躺在床上服药：部分药物滞留食道。捏鼻子服药：小儿呛药入气管、支气管、肺咳嗽、肺炎、窒息。将胶囊拆开服用：药物的气、味导致恶心、呕吐、腹痛，或被胃酸破坏。将控释片、缓释片掰开服药：失去控释、缓释作用。,1、错误的口服用药方法,用果汁送服：果汁中酸性物质使部分药物分解、糖衣融化，不利吸收。改变药性。用茶水或牛奶送服：茶碱、咖啡因、鞣酸、钙、磷及蛋白质、脂肪影响药物的吸收。服中药滥加糖：凉性中药可适当加白糖、热性中药可适量加红糖；糖可减弱苦味中药的作用；红糖中的铁、钙可与药物某些成分相互作用。,1、错误的口服用药方法,对着药瓶口服药：不准确、污染。饮水过多：冲淡胃酸
8、。（1小杯即可）服药后马上运动：影响器官血流，影响吸收。,2、正确使用滴鼻剂,先清干鼻涕。体位：鼻低于咽、口。仰卧、头后伸或肩膀垫枕头。将药液于一侧鼻腔滴入，让其缓慢下流。轻按两侧鼻翼，使药液均匀。一般每次3滴，每日3次。鼻窦炎者滴药后保持原体位3-5分钟。擦干鼻腔分泌物后可再滴药1次。婴幼儿尽量不用。刺激娇嫩粘膜，影响发育。,3、正确使用滴眼剂,先洗清双手、用消毒棉签拭去眼内分泌物。左手轻分开上下眼睑并将下睑捏成杯状。右手滴药后闭眼、活动眼球。避免直接滴药于眼球上。注意压迫眼内角。防药液流入鼻腔。眼膏应在睡前用。婴幼儿避免用阿托品、氯霉素眼药水。高血压避免用肾上腺素、去甲肾上腺素。,4、正确
9、使用滴耳剂,如中耳炎鼓膜穿孔，先用3%过氧化氢清洗，用消毒棉签擦干脓液。患者侧卧。手拉耳郭（成人向上、小儿向后下方）。药液沿外耳道壁留下，保持3-5分钟并用手轻压耳屏数次。勿用温度过低药液。婴幼儿慎用氨基苷类抗生素。对外伤性鼓膜穿孔急性期，避免使用水样液体滴耳。,5、正确使用喷雾剂,使用前：尽量将痰液咳出、口腔的内容物吞下将气雾剂摇均、倒置使用时：双唇紧贴近喷嘴、头稍微后倾缓慢呼气上肺部气体排尽深吸气同时揿压气阀、舌头向下屏住呼吸10-15s后用鼻子呼气,5、正确使用喷雾剂,使用后 用生理盐水漱口吐出，避免口腔残留药物经消化道吸收、防声音嘶哑、防口腔念珠菌感染,6、服药时间与进食关系,食物兼有
10、药物作用 动物肝脏维生素A、B12;麦麸B1；海藻碘；芹菜、大枣-维生素P、C。食物增强药物作用、降低不良反应 长期服利尿药致低钾-可食土豆、冬瓜、西瓜、香蕉等富含钾食物。食物影响药物吸收 头孢菌素、氨苄西林、地高辛等应在饭前服用。,“一日三次”早中晚餐前后服不科学。“饭前服用”餐前1h,餐后2h，包括零食。宜空腹药物有青霉素G、氨苄青霉素、阿莫西林、红霉素、利福平、息斯敏、大部分中药及中成药。“饭后服用”餐后o.5h。阿司匹林、青霉素、安定、胃蛋白酶等。,7、家中药物储藏注意事项,常温：10-30阴凉处：20 冷处：2-10 阴暗处：避光且20-2005年药典,经常检查药品有效期。检查药品有
11、无变色、松散、发霉、裂开、斑点、潮解、粘连、虫蛀，药液有无浑浊、沉淀。存放在小孩不易发现或拿到的地方。,药材的几种保管方法,生石灰保管法日光暴晒法炒米保管法鲜人参保管法：室温保存2个月；0-10保管6个月；山土保管法。,8、用药期间的食物禁忌,抗高血压、心绞痛药 食盐；西柚汁-抑制肝药酶，如喝1杯西柚汁可使非洛地平血药浓度增加134%，相当服用2倍剂量药物。治头痛药 饮酒，乙醛加重头痛。,8、用药期间的食物禁忌,抗抑郁药、抗结核药、抗肿瘤药、呋喃唑酮-抑制单胺氧化酶（MAO）奶酪、香蕉、啤酒、豆浆等富含酪胺的食物，导致去甲肾上腺素等增加-血压升高、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛等苦味健胃药-刺激
12、胃迷走神经，分泌助消化液 糖或甜食掩盖苦味，降低药效。,8、用药期间的食物禁忌,钙制剂-富含草酸食物如菠菜、茶、杏仁 产生不可溶物；易形成结石铁制剂-过多动植物油脂 油脂影响胃酸分泌，影响三价铁转化为二价，进而减少铁吸收碘制剂-菠菜、桃、梨 阻止碘进入甲状腺,五、高血压用药问题,高血压患病率（2004）,18岁以上，18.8%1.6亿55岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险为90%,中国每年心脑血管病死亡数 260万人/年 7218人/天 1人/12秒,误区1：有病不愿服药,高血压需终生服药。,误区2：不难受不服药,应根据血压值及心脑肾等重要脏器功能指标，遵医嘱服药。,误区3：迷信新、贵、洋
13、药,安全、有效、经济、适用为原则首选药：利尿药；受体阻断剂；转换酶抑制剂；血管紧张素受体阻断剂；钙通道阻断剂选药应个体化,降压目标,140/90mmHg；糖尿病或慢性肾病130/80mmHg；老年患者 150/90mmHg（3年大规模临床实验HOT，138/83mmHg心血管事件发生最少）,把握“5要5不要”,用药要相对稳定，不要频繁换药用药要到位，不要轻易自判无效 用药次数？剂量？合并症如糖尿病等要联合用药，不要重复用药,不同抗高血压药物的可联合方案.最合理的联合方案用粗线条表示.该图标明了药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类。,高血压药物及联合用药方案,要定期监测血压，坚持长期用药，不
14、要吃吃停停临睡前要重“稀释”，不要过度降压“稀释”是指用药物降低血黏稠度、防血小板聚集 血压在8-9am第一高峰，5-6pm第二小高峰，午夜低谷，相差10%,平稳降压,已经证明：血压变动大，器官损伤严重使用长效药物联合使用使用本身能稳定血压药物如AT1受体阻断剂、长效钙离子拮抗剂等,药物是唯一抗高血压手段？,重视生活方式干预2004年国家十五攻关课题USPS 伴 抽 烟 23.4%伴血脂异常 8.1%肥 胖 56.4%伴多盐：广东：6-7g/d(现已)、北京：14-15g/d 北方：高过 18-19g/d,非药物降压技巧,脑-口-腿情绪-饮食-运动 高血压发病率减少55%,情绪健康,美国心脏病
15、奠基人怀特：No hurry,no worry,no hypertension.乐观向上控制情绪波动定时作息适应自然节制性欲,合理饮食,少盐 6g/日（食盐摄入减少 6g/d，血压2-8mmHg）少脂少饱（7分）“若要身体安，三分饥和寒”猴试验少食多餐（3-4次）少体重（体重 5Kg，血压5-20mmHg）裤腰带理论少烟酒,适量运动,运动18-25分/d，血压4-9mmHg,六、抗菌药使用问题,1、概念抗生素抗菌素抗菌药物2、痰、大、小便培养有细菌，必须用抗菌药物？,3、为什么高热病情严重患者，用抗菌药物之前必须留血、大小便培养细菌并做药敏试验？4、肺炎患者怎样采留痰标本？清洁口腔3次；采深部
16、痰液；痰标本涂片每低倍视野水平相比10个、白细胞25个为有价值标本；及时送检,5、使用头孢类抗生素后为什么忌酒？头孢哌酮、头孢他啶、头孢米诺、头孢甲肟、拉氧头孢等含甲硫四氮唑，头孢曲松有类似的氨基噻唑侧链，使乙醇氧化受阻，产生醉酒样反应（双硫仑样反应）,2005年全国抗菌药物监测（卫生部赵明钢司长）,药品收入 44%抗菌药物占 20.8%门诊抗菌药：2.1种/张，使用率 25.4%联合用药 52.4%住院抗菌药：使用率 74.2%每人 6.5天，753元/人，占住院费用22.3%外科：使用率 78%，6.9天，大于1000元/人 联合用药 56.5%使用最多药：左氧氟沙星 头孢哌酮/舒巴坦 头
17、孢呋辛,门诊处方分析,住院处方分析,不合理使用抗菌药物分析,抗菌药物使用误区,抗菌药=消炎药？生物（细菌、病毒、寄生虫、昆虫等）性、物理性、化学性（药物）、过敏性-炎症糖皮质激素解热镇痛药抗菌谱越广越好？二重感染和谐内环境,抗菌药物使用误区,新药比老药好？贵药比廉价药好？三代头孢对G+细菌不如二代头孢三代头孢对支原体、军团菌不如红霉素新药常为对抗耐药性而研发，多用易耐药用法问题频繁换药（易耐药，一般3-5天，抗真菌、抗结核药时间更长）疗程过长（某院一患者用药24天）,抗菌药物使用误区,疗程过短（一般体温、症状恢复3-4天）抗菌药物外用（耐药、过敏）注射过多,合理使用抗菌药的建议,可用口服不用静脉可以单用不用联合避免同一类药物多种联合避免同一类药物之间换药避免无指征地使用高档抗生素,
