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1、甲状腺功能亢进危象,甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大,【甲状腺激素合成、贮存、释放】,胃肠I-,血液I-,I-,活化,I+,TG,Tyr,碘化,MIT,DIT,耦联,MIT,2DIT,T3,T4,TG,腺泡腔,贮存,合成,释放,活化,水解酶,T3,T4,摄取,DIT,过氧化酶,过氧化酶,甲状腺激素分泌的调节,(TRH),(TSH),一、概念,甲状腺功能亢进危象，是指危及生命的甲状腺机能亢进状态，是在甲亢病情尚未控制时，由于一些诱因使原有症状突然加剧的一组症候群。发病率占甲亢患者1%-2%；病死率高，达20-50%,多发生于中老年人，女性多于男性。多发生于未经治疗或治疗不正规、病程较长的重型患者
2、，近半数甲亢危象患者在发生危象前未经抗甲状腺药物治疗。本病属于中医“瘿病”发展到严重阶段的危重症范围,二、病因和发病机理,、血循环中甲状腺激素水平骤然增加。手术时挤压甲状腺或131碘治疗甲亢时引起放射损伤性甲状腺炎，使甲状腺激素向血循环中“倾倒”，甲状腺激素水平突然增加。,、机体对甲状腺激素耐受性降低。、交感神经及肾上腺髓质活力增加。、肾上腺皮质功能衰竭。,、甲亢危象常见的诱因,(1)甲状腺术前准备不充分，机体仍在高代谢状态下即进行手术最常见原因。(2)精神刺激、过劳、感染、手术、创伤、分娩、心梗、肺梗、未控制的糖尿病、严重的药物反应（如青、链霉素所致过敏性休克，洋地黄中毒、胰岛素所致的低血糖
3、），输液反应也可诱发危象。(3)131碘治疗诱发甲亢危象常见于甲状腺肿较著及病情较重者。放射性甲状腺炎 激素释放入血(4)严重甲亢，药物未奏效而病情进展。(5)病情未控制随意停药。,三、临床诊断：,(一)临床表现：1、原有甲亢症状急剧加重，也有症状存在多日并未诊断，来诊已为危象阶段。临床表现主要为明显的高代谢症状和过量的肾上腺素能反应，典型的甲亢危象包括：,（1）高热：体温 39，一般解热措施无效。（2）皮肤症状：皮肤湿润、发红、潮热多汗、重者大汗淋漓，伴发热。晚期循环衰竭，皮肤苍白、末梢发绀、湿冷。,（3）心血管表现：心率120次/分，心搏强而有力，部分有心律失常，重者可发心衰。血压起初正常
4、，脉压差偏大，后期血压下降，脉压缩小，甚至休克。,（4）消化系统严重功能紊乱：恶心呕吐、食欲不振、水泻等，可出现黄疸。（5）精神神经障碍：焦虑、烦躁、惊恐不宁、精神变态、谵妄、昏迷。,2、危象前期或危象先兆,（1）体温在3839之间。（2）心率在120-159次/分，可有心律不齐。（3）食欲不振、恶心、腹泻、乏力。（4）多汗。（5）焦虑、烦躁不安、危机预感。,3、不典型甲亢、尤其原有全身衰竭、恶液质的病人，危象发生时无典型表现，只以某一系统表现较突出，如：,（1）心血管症状突出：房颤等严重心律紊乱或心力衰竭。（2）消化系统症状。（3）体温过低，皮肤干燥无汗。（4）精神神经障碍：精神淡漠、木僵、
5、极度萎弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷。,（二）实验室及其他检查：,1、一般检查：（1）白细胞：一般无变化，感染时升高。（2）电解质：半数以上患者血钠中度降低，有时血镁、血磷降低。,（3）肝功能：可有转氨酶，谷酰转肽酶升高，胆红素升高。（4）心电图：大部分患者有心电图异常。,2、甲状腺功能检查：（1）血清T、T增高，不一定高于一般甲亢,由于甲状腺激素和甲状腺激素结合球蛋白(TBG)、甲状腺激素结合前球蛋白（TBPA）结合减少，血清总T、T，反而比原来减少，FT、FT增高显著。（2）基础代谢率多在60以上。,（三）临床诊断思维：,1、诊断：病史、诱因；基础代谢率极高；游离和游离的升高比一般甲亢更突出。诊
6、断主要强调临床表现。临床特征突出是高热和心率显著加速.,有以下情况应考虑发生危象：,（1）谵妄、极度烦躁、昏睡、昏迷。（2）高热伴大汗，一般解热措施难以奏效。（3）心率超过每分钟120次分。（4）呕吐、腹泻。大便检查无炎症表现。如果无甲亢的明确病史，仅有上述症状而疑诊本病时，应速取血测定激素水平，不要等待具备全部临床症状时才诊断甲亢危象。,2、鉴别诊断：,（1）各种感染（2）心脏病（3）胃肠炎（4）精神病（5）慢性严重消耗性疾病鉴别诊断的关键是提高甲亢危象发生的警惕性。只要想到本病的可能，不片面地强调某一系统的突出表现，即不易与其他病相混淆。其表现不典型者可结合血清T3、T4测定以鉴别诊断。,
7、3、危重指标,（1）超高热（2）惊厥、昏迷（3）严重心律失常、心衰（4）休克（5）体温不升、极度衰弱。,四、治疗：,1、治疗原则：早期诊断，临床高度疑似本症及在危象先兆时即应按甲亢危象处理。抑制甲状腺激素合成。减少甲状腺激素的释放。拮抗甲状腺激素的作用。消除诱因及支持疗法。,2、治疗措施：,（1）一般治疗：全身支持疗法：补液（2000-3000ml）；足够的能量，吸氧，以减轻组织的缺氧；注意调节电解质和酸碱平衡。心衰时除应用强心剂外，掌握恰当的补液速度和补钠量，并可应用无创辅助通气减轻心脏负荷。,积极治疗诱发因素：积极抗感染，预防二重感染。镇静退热：物理降温；退热剂（避免用乙酰水杨酸类药物），
8、人工冬眠降温，通常用冬眠I号合剂杜冷丁及非那根（冬眠灵对心率及血压影响较大，通常不用），肌注，8-12h一次。躁动不安者可予安定5-10mg或水合氯醛15ml灌肠。,肾上腺皮质激素：氢化可的松，每日200-400mg，分次静滴（50-100mg加入5%-10%GS溶液，每6-8小时一次）；好转后减量至停用。（甲亢危险时，肾上腺皮质功能相对不足，另糖皮质激素能抑制TSH分泌以及T4向T3转化减轻外周组织对甲状腺激素的反应，但需注意防止二重感染。）,（2）降低血循环中甲状腺激素的浓度,抑制甲状腺激素合成：首选丙基硫氧嘧啶（PTU）600mg口服或经胃管注入，以后给予250mg每6小时口服，待症状缓
9、解后减至一般治疗剂量。抑制甲状腺激素向血中释放，碘剂可抑制甲状腺激素释放：为迅速控制病情，应立即服PTU1小时后再加用碘剂。复方碘溶液 5滴po q8h，首次剂量宜大些；碘化钠1g溶于10%GS 500ml液体中，静滴 24小时1-3g，危象缓解后3-7天可停用。如果对碘剂过敏，可改用碳酸锂，分3次口服，连用数日。,降低周围组织对甲状腺激素的反应，降低儿茶酚胺的效应。心得安（肾上腺能受体阻断剂）：20-40mg po q6-8h。必要时，如脉率下降不满意可加量。或静脉注射每分钟0.5mg/kg，作用持续几小时，可重复使用,或维持量自0.05mg/kg/min,以0.05mg/kg/min的幅度
10、递增，最大维持量0.3mg/kg/min,但0.2mg/kg/min以上的剂量未显示能带来明显好处。（严重心衰，房室传导阻滞及哮喘者慎用。）,（3）特殊情况的处理：血中T3、T4水平升高较突出者上述常规治疗效果不满意，可用血浆置换、血液透析、腹膜透析。（4）监测生命体征，加强护理：保持呼吸道通畅，防止褥疮、避免继发感染。,（5）中医治疗,1、泻火解毒、清心平肝。（清温败毒饮）2、益气养阴、回阳固脱。（生脉散合四逆汤）,甲亢危象的抢救流程,临床表现1、发热：体温多在3942之间；2、心动过速：心率多在120240bpm，部分表现为房颤，脉压增大，部分发生心衰及克；3、中枢神经系统：焦虑不安，激动
11、，定向力异常，烦躁、幻觉，谵妄，昏迷；4、消化系统：食欲减退、腹痛、腹泻、恶心呕吐，可出现严重失水，部分可有黄疸；,实验室检查1、甲状腺功能：FT3、FT4，TSH2、肝肾功能可异常。3、血常规：周围血白细胞增高，尤以中性粒细胞分类增高明显,首选丙基硫氧嘧啶（PTU）600mg口服或经胃管注入，以后给予250mg每6小时口服，,心得安：20-40mg po q6-8h。必要时，如脉率下降不满意可加量。或静脉注射每分钟0.5mg/kg，作用持续几小时，可重复使用,或维持量自0.05mg/kg/min,以0.05mg/kg/min的幅度递增，最大维持量0.3mg/kg/min但0.2mg/kg/m
12、in以上的剂量未显示能带来明显好处。（严重心衰，房室传导阻滞及哮喘者慎用。）,氢化可的松，每日200-400mg，分次静滴（50-100mg加入5%-10%GS溶液，每6-8小时一次）；好转后减量至停用,注意补液，降温，维持水电解质平衡，补充能量及维生素，积极控制诱发因素及原发病。,服PTU1小时后再加用碘剂。复方碘溶液 5滴po q8h，首次剂量宜大些；碘化钠1g溶于10%GS 500ml液体中，静滴 24小时1-3g，危象缓解后3-7天可停用。如果对碘剂过敏，可改用碳酸锂，分3次口服，连用数日。,五、临床治疗思维：,1、甲亢危象起病急、发展快、死亡率高，死亡率达20-30%。当临床疑有危象
13、时可在抽血送检甲状腺激素（T3、T4）后立即按甲亢危象治疗原则处理。2、甲亢危象时应采用综合用药，碘、硫氧嘧啶、肾上腺皮质激素等药物的作用是协同的。这些药物联合用时可24-48小时内使甲亢高水平的T3、T4降到正常。,3、积极防治并发症，包括心衰、休克、肝、肾功能不全。4、多数心脏方面症状和体征与肾上腺素能兴奋性增高有关，故甲亢危象的心衰常与持续心动过速有关，此情况下心得安类可使用，使用先采取常规纠正心衰。5、中医认为本病属于脏腑功能亢奋的病证，热毒炽盛，气阴两伤为主要病机。辨证要点在于分清证候之虚实，气阴两伤之程度。病初火旺应直折其火，后期则以益气养阴、回阳固脱。,【预后与转归】,甲亢危象病情凶险，死亡率约20%-30%，预后与治疗方法密切关系。经过综合治疗，病情一般在3672小时内开始好转。危象病程自214天不等，一般一周左右可望恢复，死亡常发生于3天内。消瘦明显的老年患者，伴有慢性脏器病变者以及明显心力衰竭、心律失常、休克、肝肾功能衰竭、昏迷患者，预后不良。,思考：,甲亢危象与危象前期的临床表现？甲亢危象的危重指标？,谢谢,
