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1、电外科基本原理,利用电外科进行手术前必须进行培训，这样有力的武器不应被新手拿在手里，那是极度危险的。“An adequate surgical training is a prerequisite to the adoption of electrosurgery.It little behooves the novice to take up such a powerful weapon,dangerous in the hands of the unskilled.”,1932 Grant E.WardAmerican Journal of Surgery,电外科培训情况,None,1-2
2、 Hour,1/2-1 Day,1 Day,30%,50%,10%,10%,Survey of 121 Surgeons atAmerican College of Surgeons2000,电外科历史,1926电生理专家William Bovie和神经外科医生Harvey Cushing合作创立了现代电外科。,内容,电学基础原理和在电外科应用电外科有关的副作用应用电外科时如何得到最佳效果,电外科基本原理和应用,Basic Principles and Applications,电学基本原理,电流永远.流向大地沿电阻最小的通路,电学参数,电流:一定时间内经过的电子数，单位为安培电路:电子流经的
3、不间断的通路。(必须是闭合方可形成电流).,电阻:电流流动的阻力。以欧姆为单位。(阻抗=电阻)电压:推动电流克服电阻的力量，以伏特为单位。,频 谱,电流变频,当高频电流变成低频电流的时候会导致神经肌肉刺激原因技术原因使电火花增加 金属放电,电流变频,避免电流频率变低的方法使用尽可能低的功率设置使用适当的模式减少电火花避免金属间放电选择适当部位贴放回路负极板，避免电流流经大的神经束,功率(瓦特)=电压(伏特)x电流(安培),Basic Principles and Applications,电外科功率是以瓦特为单位,P=E x I,波形,低压50 Watts,高压50 Watts,单纯切割与双极
4、,混合切割 1,混合切割 2,混合切割 3,单纯凝血,100%on,50%on50%off,40%on60%off,25%on75%off,6%on94%off,Low,High,电压,热传导和结痂,Low,High,混合,凝血,切割,汽化或切割切割状态,非接触凝血凝血状态,切割低电压波形100%循环输出,凝血高电压波形6%循环输出,接触凝血切割或凝血状态,.vl flash干燥示意.swf,Crest Factor峰值因子,评估凝血性能的指数,CF(Crest Factor)=,PVRMS V,CF值越高，凝血时的切割效果越弱,双极2.0切割1.9混合切割4.0凝血9.0,(峰值电压)(平方
5、根电压),电流集中度/密度电流越集中则热效应越明显,高电流集中度,低电流集中度,电流集中度,影响组织效果的不同因素,电极形状,切割速度,波形,电极使用方式,单极,工作电极作用在手术部位回路电极放置在其他部位电流流经电极之间的身体,Return,Active,双极,工作和回路电极均在器械上电流流经部位限制在电极精组织,电 刀,接地式隔离式隔离式带接触质量监测,Basic Principles and Applications,Basic Principles and Applications,接地式,Basic Principles and Applications,隔离式,电刀,Patient
6、 Jack,Active Jack,Basic Principles and Applications,接触质量监测系统,.vl flashrem示意.swf,探测电流,Basic Principles and Applications,接触质量监测系统处于报警状态时电刀无输出,电外科带来的潜在负作用,替代部位烧伤,为何会出现替代部位烧伤,Potential Adverse Outcomes,回路负极板部位烧伤,高电流集中度,高电流集中度,回路负极板部位阻抗增加时导致电流的高度集中，从而导致烧伤,Potential Adverse Outcomes,火灾,火灾通常在三要素共同作用下发生 高温、
7、易燃物、氧化剂 手术中这三者常形成适当的比例ECRI,高温,氧化剂,易燃物,Potential Adverse Outcomes,为什么会发生火灾,Potential Adverse Outcomes,“泄露电流”效应导致的损伤,金属套管因电容耦合产生的能量,电极头,肠壁,塑料套管,为什么高频泄露电流在使用塑料套管时会发生烫伤,Potential Adverse Outcomes,腹腔镜视野,腹壁,导体(电极头),绝缘体(电极绝缘层),腹腔镜视野,导体(金属套管),Potential Adverse Outcomes,为什么高频泄露电流通过电容耦合引起烫伤,Potential Adverse
8、Outcomes,微创手术中绝缘层破裂引起的损伤,绝缘层破裂,腹壁,电极尖,腹腔镜视野,金属套管,脏器,Potential Adverse Outcomes,为什么绝缘失败引起烫伤,电外科实践中取得最好的后果,明确导致潜在不良后果的危险因素做出护理诊断明确希望的效果认真操作评估病人护理记录成功的操作,明确导致潜在不良后果的危险因素,以及.,过多毛发,评估病人,评估皮肤情况油性/干性皮炎/皮疹疤痕组织,Patient Assessment,对假肢或其他金属植入物的评估,确定植入物位置植入物周围疤痕组织导致电阻升高。高电阻的疤痕组织使电流集中于邻近的低照看组织。,肥胖者可使用多个回路负极板和转接头
9、瘦弱部位选择需要丰富的护理经验 婴幼儿体重小于 30磅需精心选择适当部位。,Patient Assessment,病人体型评估,“使用电刀可能会干扰起搏器.”“对正在使用除颤器的病人使用电外科可能会激发意外的电击.”,AORN Recommended Practices,Implantable Defibrillator,Patient Assessment,评估安放心脏起搏器或除颤器者,Patient Assessment,影响电阻的因素,评估血管功能不全的情况有关疾病身体某些位置病人是否服用下列药物血管扩张剂血管收缩剂评估体温高温低温出汗情况,回路负极板粘贴位置,应选择:血管肌肉丰富处避免
10、:血管不足处身体外形不规则处骨突起处应考虑:切口和消毒部位病人体位病人使用的其他设备,Patient Assessment,评估程序,手术区域是否处于氧气富焦环境头颈口腔胸腔腹腔(未预备的肠道)手术区域是否将用易燃物预备酒精预备溶液含酒精,Procedural Assessment,术中或术后是否使用可燃物品油基软膏骨蜡酊剂或喷雾剂火棉胶,技术评估,所使用的电刀型号单极接地式?隔离式不带负极板监测?隔离式带负极板监测?双极结扎速,Technology Assessment,使用何种回路负极板,金属板普通电容式(无凝胶,无接触)接触质量监测干性粘合水基凝胶亲水导电粘性负极板,Technology
11、 Assessment,如术者准备进行内镜手术，总需确认以下设备是否将使用双极电刀血管闭合系统组织反应技术电刀超声刀工作电极监测金属套管,明确护理诊断,电外科可能引起的损伤。由于电刀、激光或其他热源引起火灾导致的损伤。回路负极板粘贴部位的皮肤破损。,Phippen and Wells,1999,Phippen and Wells,1999,明确期望的后果,病人不应由于电外科手术导致意外损伤或造成皮肤破损。,Expected Outcome,标准,病人在回路负极板或替代部位是否有皮肤破损情况?是否有皮肤脱色?皮肤是否可能对负极板导电胶有过敏可能?病人过去是否有皮肤或组织坏死/破坏现象?,手术过程
12、中是否发生着火?病人是否按腔镜手术要求准备?是否有发热体征?是否病人诉说腹痛?,获得理想的结果,Implementation,普通安全措施,准备电刀检查报警系统检查电刀的接口和导线是否有松动或破损电刀放置应尽量接近手术区，避免刀笔导线张力过大避免使用延长线以防止不同程度的电击,Implementation,普通安全措施,术中根据医生要求调节电刀功率口头通知医生功率设置使用可达到手术效果的最低功率设置儿童或进行精细手术时应降低功率设置适当考虑使用多块负极板,Implementation,常用预警方法,尽量减少使用工作电极不使用超过操作手册建议的功率设置警示音应设置在可听见的范围,Implemen
13、tation,回路负极板,检查是否过期或包装有破损不使用过期或包装破损的产品不用已使用的按生产商的使用说明使用,Implementation,回路负极板,使用水凝胶负极板前应轻触凝胶表面，保证表面湿润已脱水的负极板不应使用使用粘性负极板时，触摸表面前均应明确是否表面可触。,Implementation,回路负极板,使用前检查是否有导线破损选择与病人体型相应的负极板。不可裁剪。,Implementation,回路负极板,使用接触质量监测电刀时，应使用专用负极板。(两片设计),Implementation,回路负极板,必要时，贴负极板部位应备皮。不可使用可燃溶剂清洁贴负极板部位。按生产商要求预备该
14、部位,Implementation,回路负极板,干性和水凝胶负极板按生产商要求使用水凝胶负极板应将负极板绷坚，但不可拉伸手指轻压使边缘密合并保证负极板与皮肤完全贴合。,Implementation,回路负极板,使用前不需加温摆放好病人体位后再粘贴负极板。负极板应放置于清洁、干燥的皮肤表面，下方应为富含血管、肌肉的组织，表面应凸起并靠近手术部位。,回路负极板,避免有骨凸出、疤痕组织、皮肤下方有金属植入物，毛发较多或受压处和脂肪组织表面。放置在止血带上方。,Implementation,Implementation,避免液体浸泡术前预备冲洗病人体液必要时用防水罩将负极板隔离,回路负极板,Imple
15、mentation,回路负极板,使用转接头连接负极板时，须经厂家认证。检查插头、转接头和电刀接口是否紧密?表面是否清洁?是否有效接触?,Implementation,回路负极板,对于肥胖病人应遵从生产商的要求可使用两片负极板的转接头可能是必需的。摆放病人时避免避免皮肤间的接触。使用绝缘的纱布、亚麻等制成的垫子将皮肤隔开放置负极板时保证电流从手术部位直接流到负极板。,Implementation,儿童与负极板,按生产商指导下使用使用小负极板时注意建议的最大功率设置不可重叠或裁剪负极板皮肤消毒时，应小心不可让液体浸湿负极板。,Implementation,儿童与负极板,对儿童中使用接触质量监测的负
16、极板。(两片型)如果病人太小，负极板无法全部粘贴时,考虑使用双极盖住暴露的负极板,Implementation,负极板与双极,在仅用双极部分进行手术时无需负极板，如果使用负极板“电外科效果可能不仅限于双极镊子间组织。”,Valleylab ESU Users Guide,Implementation,回路负极板,是病人或环境发生变化均需检查负极板重新摆放病人体位负极板导线突然拉紧或被牵动有液体流到负极板处需设置超过通常功率设置时应检查:负极板是否粘贴严密负极板凝胶是否有脱水贴负极板部位是否电阻过大，如毛发过多，有骨性突起，或脂肪组织过多。,Implementation,工作电极,如果医生要求高
17、于正常的的功率设置时应:增加功率前检查刀笔和连接电极头和其他装置是否安装到位工作电极上是否粘有较多焦痂,吸引电凝器,Implementation,工作电极,使用吸引电凝器时，其外表面不应粘有血液或粘液。保证单双极配件插在正确的能量输出插槽，如插错极度危险极大增加了病人受伤的危险,刀笔,不使用时，应将电刀放置于保护盒中保护盒应是设计用于放置刀笔和同类配件。保护盒不应用易燃物品如纸张、塑料等制成。,Implementation,刀笔,不需要的刀笔和电极及时清出术区在肠壁或体腔内使用电外科器械时应格外小心检查导线是否有磨损、破裂或连接松动使用尽可能低的功率设置缩短电外科设备使用时间。禁止在工作状态下
18、击打止血钳(避免金属间火花),Insulated Tip,Implementation,降低火灾危险,工作电极旁禁止放置易燃品.使用电刀场合不得使用易燃物品避免消毒时液体的浸泡当易燃品完全挥发后才可使用电刀电极表面不可使用红色橡皮套。,Implementation,降低火灾危险,进行电外科手术的场合，应防止氧气和氧化剂如N2O 的蓄积，防止易燃气体的蓄积术前或术中检查所有氧气和电路是否有泄露，尤其在病人的头颈部。,降低火灾危险,在闭合环境中进行电外科手术是应该格外小心，诸如口腔或组织袋内。燃烧、放电、电弧都可能引起组织或手术中烟雾燃烧！Flaming,sparking,and arcing p
19、resent during electrosurgery“are actually the accelerated burning of tissue and of gases evolved from electrosurgery.”Health Devices,July 1996使用吸引清除电外科产生的烟雾可消除潜在的易燃品。,Smoke Evacuation Device,Implementation,Implementation,降低火灾危险,使用电外科时应注意:小心手术过程中可能出现的易燃气体如甲烷等。在胸腔手术中肺组织有泄露时可形成富氧环境，增加病人损伤危险。,Elastomeri
20、c Silicone Electrodes,Implementation,降低火灾危险,焦痂可使电阻增加并易于放电，需防止焦痂聚焦使用不粘电极可方便清除焦痂但不会减少清洁的次数。焦痂可燃烧并引起火灾,Implementation,降低火灾危险,在火灾可能比较大时应使用湿纱布和海绵。使用水溶物质而不是油基物质覆盖身体易燃部分如胎毛等。,Implementation,ECRI,降低火灾危险,不可使用电刀切开气管进入气路，应使用手术剪或手术刀以避免着火的危险。气路手术时，气管导管中应注入蓝染的蒸馏水或盐水,有可燃性麻醉剂或可燃性气体、液体或可燃物体时不可使用电外科。避免富氧环境高氧化亚氮的环境氧化剂
21、如过氧化氢,降低火灾危险,Implementation,带有心脏起搏器病人,如病人带有内置或外置起搏器时，使用电外科设备应极度小心。对佩带心脏起搏器的病人进行电外科手术前，应咨询起搏器生产商或心内科医生。尽可能使用双极。使用最低功率设置。,Implementation,AORN,1999,带有心脏起搏器病人,负极板的位置保证电流直接回到负极板，避免流经心脏和起搏器。工作电极与负极板间的距离尽可能短，并尽可能远离起搏器。,Heart with leads and pacemaker,Implementation,AORN,1999,除颤器,对正在使用除颤器的病人使用电外科可能会激发意外的电击。除
22、颤器在使用电刀前必须关闭。,AORN,1999,Note:Surgical gloves do not insulate against RF current,避免止血钳烫伤的方法,尽可能低的功率设置使用低电压切割模式避免接触病人握紧止血钳未形成回路时不激活电刀，(避免金属间放电),避免泄露的高频电流损伤,电极片和探头放置位置应尽量远离工作电极和回路负极板。刀笔和回路电极的导线不得缠绕在金属器械上。刀笔导线和其他电设备导线不得捆扎在一起。病人身上所有所有首饰和金属术前均应摘下。,Implementation,避免腔镜手术中的电外科并发症,仔细检查绝缘层使用尽可能低的功率使用低电压波形(切割)使
23、用短 的间断工作模式比持续工作更安全,Capacitive Coupling,Implementation,双极发生器,避免腔镜手术中的电外科并发症,未形成闭合回路前不可工作电极靠近或与金属、导体直接接触时不可工作适合条件下尽量使用双极。,Implementation,Implementation,避免腔镜手术中的电外科并发症,工作电极的通道选择全金属套管系统是最安全的选择不可使用混合系统(金属与塑料组件),避免腔镜手术中的电外科并发症,采取有效的措施减少和消除风险组织反应技术电刀血管闭合超声度超声办理工作电极监测,Implementation,病人护理评估,病人在回路负极板或替代通路部位是否
24、有皮肤完整性破坏的迹象皮肤是否有变色?皮肤对负极板导电胶是否有过敏反应病人术后是否有皮肤或组织破裂、损坏,术中是否有着火事故?腔镜术后病人是否没有合理的康复速度?是否有发热迹象?病人是否诉说腹痛?,Evaluating Patient Care,术后病人的即刻评估,记录完美的操作,病人护理记录评价诊断期望效果措施评估描述观察情况不可解释或诊断,Documentation,技术记录,电刀记录电刀编号回路负极板型号功率设定切割凝血双极血管闭合,报警工作方式使用安全盒其他配件主动电极监测电流计吸烟装置,An educated nurse is thepatients best advocate.,总结,电外科基本原理及应用电外科相关的副作用保证良好电外科效果的操作,
