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1、外科住院病例书写要点,昆明市延安医院 洪文龙,一.明确病例书写的重要性,病历是诊疗工作中形成的文字、图表、影像等资料的总和。住院病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断和鉴别诊断、治疗和护理等全部医疗活动收集的资料进行分析归纳、整理形成的临床工作的全面记录。病历的质量是医院（科室/医疗组/医生）医疗技术水平的直接反映，不仅是重要的医疗文书，具有法律效力，而且是医学、教学、科研的重要依据。,一.明确病例书写的重要性,内容真实，书写及时格式规范，项目完整表达准确，用词恰当字迹工整，签名清晰审阅严格，修改规范法律意识，尊重权利,二.住院病历书写的基本要求,各级医疗管理部门对病历书写基本
2、规则作了严格的规定，统一规范，以利于检查、落实和评比。此项规定有卫生部、中华医院管理学会、省卫生厅、医学院校教科书及各医院自行制定等多种版本，但其原则、格式要求是一致的，只是检查评比（扣分）的标准有所出入。本文所提的标准以本次卫生部全国统一抽查所下达的住院病历书写质量评估标准为准，联系检查中（侧重外科或手术相关科室）存在的问题作粗浅分析。,三.外科病历常见问题的解析,A 书写的基本要求,B 病案首页,C 入院记录,D 病程记录,E 出院记录,F 辅助检查及医嘱,A 书写的基本要求,B 病案首页,C 入院记录,D 病程记录（1）,病例特点：1.男性，32岁，结肠癌术后5个月，一般情况好，二便正常
3、；2.生命体征正常，查体无体表淋巴结肿大，心肺无异常，腹软，左下腹有20cm的手术疤痕，全腹无压痛，未及腹块，无腹水征；3.有无肺肝或腹腔内其他部位转移尚待作相关检查,现病史重复可以简略：患者，郭峰,男，32岁，因“乙状结肠癌于外院行根治性肠段切除术后5个月曾化疗3次，要求进一步治疗入院”,D 病程记录（2）,D 病程记录（3）,D 病程记录（4）,E 出院记录,F 辅助检查及医嘱,四.小 结,住院病历是反映临床医疗质量的一面镜子，是医学教学的一本活教材，也是临床科研的原始依据；本次市、区、县、部分厂矿和民营医院2000份左右病历检查评审结果，从评分角度参差不齐，即便在同一医院内各科室也有明显差异，不能绝对与医疗水平划等号，但对病历书写的重视规范程度是一客观反映；外科（手术科室）病历有其一定的特殊性，外科医生工作性质也有一定的特殊性，但不论如何应不断加强各级医生对病历书写的重视，不断提高病历书写的水平，为今后逐步过渡到电子病历打下基础，为提高医疗水平和保障医疗安全作出贡献。,THANKS！,
