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1、中国卒中患者CISS分型对治疗的临床意义,西安交通大学医学院第一附属医院刘建林,2012年5月,脑血管病对患者,家庭和社会影响,脑卒中是危害人类健康的三大杀手之一。发病率是0.2%。的患者在一年内死亡。半数以上的生存者留有残疾,且均面临着复发的危险。,缺血性脑血管病的病因,动脉粥样硬化动脉扭曲(Kinking)肌肉纤维病脑血管外部压迫放射性颈动脉狭窄外伤性血管闭塞/夹层血管炎毒品相关血液病,各国学者在TOAST基础上不断完善缺血性卒中分型,TOAST，美国，1993年,南伦敦改良-TOAST英国，2001年,SSS-TOAST美国，2005年,韩国改良-TOAST2007年,中国CISS-TO
2、AST2011年,CISS（Chinese Ischemic Stroke Subclassification）缺血性卒中病因和发病机制分型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,原因不明,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块或血栓致穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,颅内外动脉粥样硬化,主动脉弓,Front.Neur.2011;2:1-5.,分型依据,血管病危险因素 梗死灶类型 辅助检查,血管病的危险因素,高血压糖尿病高血脂症吸烟肥胖年龄,梗死灶影像和辅助检查,心脏（常规十二导联ECG、超声心动图）血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）斑块性质（Duplex、CTA、
3、DSA、TCD-MES）脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）必要时特殊诊断方法血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等,缺血性卒中病因和发病机制分型,大动脉粥样硬化,Front.Neur.2011;2:1-5.,颅内外动脉粥样硬化,主动脉弓,主动脉弓粥样硬化(1)急性多发性梗死，特别是累及双侧前循环和/或前和后循环(2)无颅内/外相关大动脉粥样硬化的证据(3)无心源性卒中的证据(4)无其他病因引起急性多发梗死的证据(5)主动脉弓粥样硬化斑块证据（斑块4 mm 和/或血栓）
4、颅内外动脉粥样硬化(1)任何急性梗死灶（除孤立穿支动脉梗死灶），存在相关颅内/外大动脉粥样硬化证据(2)孤立穿支动脉梗死灶，载体动脉存在粥样硬化斑块(3)无心源性卒中的证据(4)除外其他病因,缺血性卒中病因和发病机制分型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,原因不明,Front.Neur.2011;2:1-5.,(1)急性多发性梗死，特别是累及双侧前循环和/或前和后循环(2)无颅内/外相关大动脉粥样硬化的证据(3)无其他病因引起急性多发梗死的证据(4)存在致血栓形成的心脏疾病(5)如果能够除外主动脉弓粥样硬化，则确定为心源性；如果不能除外，为可能心源性,缺血性卒中病因和发病机制分型
5、,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,原因不明,Front.Neur.2011;2:1-5.,(1)急性穿支动脉区孤立梗死灶(2)载体动脉无粥样硬化斑块或任何程度狭窄的证据(3)如果存在同侧颅内/外大动脉斑块，孤立穿支动脉梗死灶归入病因不明型(4)如果存在心中疾病，孤立穿支动脉梗死灶归入病因不明型(5)除外其他病因,穿支动脉疾病定义为：穿支动脉粥样硬化或脂质玻璃样变引起的急性孤立穿支供血区梗死灶,缺血性卒中病因和发病机制分型,大动脉粥样硬化,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块或血栓致穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,颅内外动脉粥样硬化,主动脉弓,Front.Neur.2011;2:
6、1-5.,穿支动脉孤立急性梗死灶，载体动脉有斑块或任何程度的狭窄,多发小皮层-皮层下流域性梗死，相关颅内/外动脉粥样硬化单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号,梗死灶仅位于分水岭区，有或无动脉狭窄（多数狭窄70%）、灌注降低、微栓子信号,2个或2个以上上述机制同时存在,与其他分型比较，CISS的特点,(1)因为主动脉弓粥样硬化的斑块本质为动脉粥样硬化，因此将其归入大动脉粥样硬化型(2)急性孤立性穿支动脉区梗死，如果其载体动脉存在动脉粥样硬化斑块或狭窄，归入大动脉粥样硬化型(3)穿支动脉疾病是一个新的概念。除外其他病因，孤立穿支动脉区梗死灶被认为是穿支动脉斑块
7、或狭窄所致。病理学研究显示，穿支动脉的动脉粥样硬化性病变常导致症状性脑梗死，穿支动脉脂质玻璃样变常伴随无症状腔梗或弥漫性白质病变。由于二者常合并存在，且目前诊断方法很难将二者区分开，因此分型中未将其细分(4)大动脉粥样硬化型根据发病机制细分为4种类型,斑块生物学特征决定临床结果,T淋巴细胞,巨噬细胞 泡沫细胞,激活平滑肌细胞,正常平滑肌细胞,稳定斑块,活动性斑块,Lumen,area ofdetail,Lumen,Lipidcore,Lipidcore,诊 断,病史 症状查体 神经系统评定 颈部杂音 脉搏 影像学检查 心脏超声,影像学检查,多譜勒超声经颅多譜勒(TCD)CT/CTAMRI/MR
8、A血管造影(DSA),缺血性卒中的诊断流程,梗死灶类型和病史,可能的心源性,可能的非心源性,病史,梗死病灶,大面积梗死,已知心源性高危证据,急性多发梗死,穿支孤立梗死,已知脑动脉狭窄证据,一侧颈内或仅限后循环梗死,特殊病例,高某，女，32y风湿性心脏病，二尖瓣狭窄房颤心源性栓塞,梗死灶类型和病史,可能的心源性,可能的非心源性,病史,梗死病灶,大面积梗死,已知心源性高危证据,急性多发梗死,穿支孤立梗死,已知脑动脉狭窄证据,一侧颈内或仅限后循环梗死,可能的非心源性,脑动脉影像检查,与梗死相应的动脉粥样硬化性50%狭窄或50%但易损斑块证据,无粥样硬化证据但与梗死相应动脉狭窄50%,大动脉病变,非大
9、动脉病变,粥样硬化,非粥样硬化,动脉夹层烟雾病动脉炎纤维肌营养不良其他,穿支孤立梗死,非穿支孤立梗死,基底节区桥脑（腔梗样梗死）,发生在一条动脉供血区内的：皮层梗死流域性梗死分水岭梗死,病因及发病机制分型诊断的目的,为了指导规范治疗,治疗方法的选择,经皮介入治疗*动脉溶栓*血管成形*支架置入 动脉机械装置取栓 外科治疗*颈动脉内膜切除术(CEA)*颈动脉旁路术*颅外到颅内动脉旁路术,内科治疗*溶栓治疗*抗血小板治疗*早期他汀治疗*抗凝治疗*降纤治疗*神经保护剂应用 其他，中药制剂等,1.基于CISS分型的溶栓问题思考,经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益目前可供分析的资料罕见早期因为
10、时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小/微血管病变,CISS中的穿支动脉疾病是否溶栓？,在时间窗内，符合溶栓指针者，启动溶栓，而不必考虑是否真正的微/小血管病！,思考：随着现代影像学发展，当PAD可以被简单细分时，可能可以通过临床研究判断真正的小/微血管病变能否从溶栓治疗中获益,基于CISS分型的溶栓问题思考,动脉-动脉栓塞；动脉粥样硬化闭塞穿支：溶栓！低灌注：？栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？原位血栓：溶栓！,CISS中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题,1)在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考 虑其病因或发病机制分型2)非溶栓者，对低灌注和栓
11、子清除障碍者，可探索早期血 管内成形/支架术的应用,思考：将溶栓患者以CISS进行细分，可了解不同发病机制LAA型卒中患者从溶栓治疗中的获益,急性期干预,脑卒中急性期一般指发病后2周内,2.急性期应足量全程使用阿司匹林,急性期应给予足量阿司匹林（150300mg/d）,急性期概念：,1,阿司匹林是急性期唯一抗血小板药物：,2,中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期,2 早期抗血小板治疗-氯吡格雷单用,正式研究:Clopidogrel of loading dosage to treat acute ischaemic stroke in China（CLASS-CHINA）：ISRCTN0
12、7057952入选标准：修订为动脉粥样硬化性脑梗死08-2-28启动,对所有急性缺血性卒中目前推荐单用氯吡格雷或阿司匹林。,2011 AHA/ASA 缺血性卒中/TIA患者二级预防指南,阿司匹林单独治疗（50-325 mg/d），或阿司匹林联用缓释双嘧达莫治疗或氯吡格雷单独治疗都可以作为初始抗血小板治疗手段。（I,A）,2 早期抗血小板治疗-3)氯吡格雷+阿司匹林联合应用,对动脉粥样硬化性脑梗死中明确为动脉-动脉栓塞和栓子清除障碍机制者，且非严重神经功能障碍和出血转换者，可以考虑氯吡格雷和阿司匹林的联合应用（7天后单用）。,3 早期抗凝治疗,不推荐对急性缺血性卒中使用抗凝，以预防早期复发、防止
13、恶化或改善预后。如果额外的证据表明超早期抗凝治疗心源性栓塞或大动脉粥样硬化性脑梗死有效，这个推荐可能改变。不推荐用抗凝代替溶栓。对中度和严重缺血性卒中，不推荐抗凝，因为增加严重ICH并发症（III,A).,4 早期他汀治疗,小规模临床及动物实验提示急性缺血性卒中他汀获益有研究提示急性缺血性卒中中断他汀可能有害从稳定斑块的角度，以及大量冠心病的临床研究，提示早期强化他汀对动脉粥样硬化性脑梗死的动脉-动脉栓塞及栓子清除障碍者可能更多获益,对动脉粥样硬化性脑梗死，特别是动脉-动脉栓塞、栓子清除障碍型或其他伴易损斑块证据的动脉粥样硬化性脑梗死，建议尽早使用强化他汀。,5 扩容/血浆稀释、诱导高血压治疗
14、,对非溶栓的低血流动力机制（低灌注、栓子清除障碍）型脑梗死，在心脏情况允许的条件下，并排除严重梗死相关的脑水肿，可考虑早期扩容、药物诱导高血压的治疗，特别是低血压和正常血压者，推荐开展相应的临床研究。,急性缺血性卒中合并血压增高者的早期干预总体上应遵循目前指南的建议。开展急性缺血性卒中的降压临床研究，应建立在发病机制分型的基础上,6.对急性期降压问题的思考,CHHIPS、SCAST研究均包含脑出血和脑梗死患者脑梗死和脑出血是截然不同的疾病脑梗死本身的高度异质性是CISS的基础，这也可能是不同研究结论不同的原因之一从发病机制看，对低灌注、栓子清除障碍型卒中患者，急性期降压可能加重缺血，对低血压者
15、甚至需要扩容治疗,Hypertension,These lifestyle modifications include salt restriction;weight loss;consumption of a diet rich in fruits,vegetables,and low-fat dairy products;regular aerobic physical activity;and limited alcohol consumption.（生活方式改善）The optimal drug regimen to achieve the recommended level of r
16、eduction is uncertain because direct comparisons between regimens are limited.Diuretics or the combination of diuretics and an ACEI are useful The choice of specific drugs and targets should be individualized on the basis of pharmacological properties,mechanism of action,and consideration of specifi
17、c patient characteristics for which specific agents are probably indicated（药物选择及目标值应个体化）eg,extracranial cerebrovascular occlusive disease,renal impairment,cardiac disease,diabetes,ARB or ACEI,9 早期CEA或血管内介入,For patients with recent TIA or ischemic stroke within the past 6 months and ipsilateral sever
18、e(70%to 99%)carotid artery stenosis,CEA is recommended if the perioperative morbidity and mortality risk is estimated to be 6%(Class I;Level of Evidence A).（预计风险小于6%，颈动脉狭窄70%to 99%，推荐CEA),CEA的手术指征,For patients with recent TIA or ischemic stroke and ipsilateral moderate(50%to 69%)carotid stenosis,CEA
19、 is recommended depending on patient-specific factors such as age,sex,andcomorbidities if the perioperative morbidity and mortality risk is estimated to be 6%(Class I;Level of Evidence B).（预计风险小于6%，颈动脉狭窄50%to 69%，推荐CEA，取决年龄，性别）,CEA,黄德让,男，48岁头昏，头晕2周卡车司机吸烟20余年高血压病5年 血压170/90mmHg,头颅CT:多发性脑腔梗，双侧枕叶，左侧顶叶软
20、化灶。颈动脉超声提示：右侧颈内动脉未见血流信号，右侧椎动脉狭窄伴流速减低，右侧颈动脉阻力指数增高。,DSA检查,右颈内动脉闭塞,左颈内动脉狭窄 90%,右椎动脉开口狭窄90%,左椎动脉正常,阿司匹林：100mg/日氯吡格雷:75mg/日阿托伐他汀:40mg/日左侧颈动脉内膜切除术（CEA)术后降压：缬沙坦80mmg/日术后血压130/80mmHg术后5天出院，头昏，头晕症状 明显减轻建议：改变生活方式：戒烟。饮食结构改变：低盐，低脂饮食。长期抗栓，他汀 及降压治疗。,Symptomatic extracranial carotid disease,Among patients with sym
21、ptomatic severe stenosis(70%)in whom the stenosis is difficult to access surgically,medical conditions are present that greatly increase the risk for surgery,or when other specific circumstances exist,such as radiation-induced stenosis or restenosis after CEA,CAS may be considered(狭窄超过手术所及，内科情况增加手术风
22、险，放射狭窄，再狭窄可考虑CAS)CAS in the above setting is reasonable when performed by operators with established periprocedural morbidity and mortality rates of 4%to 6%,similar to those observed in trials of CEA and CAS(Class IIa;Level of Evidence B).(介入手术者预计风险小于4%-6%，可行CAS）,经皮腔内血管成形和支架植入术,支架术后再狭窄：CEA,支架术后再狭窄处理？,支架置入术后1年,再次支架置入,支架,狭窄,男，81岁,支架,支架,大脑中动脉介入 支架置入?,路在何方？,Thank You Very Much!刘建林：,
