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1、,病 例 分 析,病例1-呼吸性碱中毒 男性，56岁，因小肠克隆病入院。后于硬膜外麻醉 作肠切除术。术中病人紧张、呼吸加快，出现手足轻 度发麻现象，临床诊断为呼吸性碱中毒。血液有关项检验结果是：pH7.52、PCO24.0kPa、PO27.6kPa,BE-1.2mmol/L、HCO3-23.3mmol/L，K+4.5mmol/L、Na+134mmol/L、Cl-96mmol/L、AG19.3mmol/L 尿素及肾的肌酐清除率均在正常范围。手术毕，经输液及维持能量需要，眼镇痛药，解除病人顾虑，症状逐渐好转，呼吸功能正常，伤口达一期愈合，病人逐渐好转，血液酸平衡指标，几乎都恢复正常。,分析 病人因
2、呼吸过快，排出过多的CO2，使血中CO2减少。此时肾的代偿性调节起重要作用。肾小管产生H+减少，H+-Na+交换减弱，HCO3-的回吸收减少而排出增多，肾保留较多的Cl-，以填充较少的HCO3-在阴离子平衡中的位置；氨排泌减少，尿酸度降低，代偿结果使CO2保留于体内，血HCO3-相应减少，使HCO3-/H2CO3-的比值尽量接近保持在20/1，使血pH值也接近正常。尽管如此，患者血pH值仍是7.51，表明其为失代偿型代谢性碱中毒，血HCO3-降低属继发性的代偿的结果。手术完毕，病人情绪稳定，呼吸功能恢复到正常，有关血气分析指标已完全恢复正常神志清楚，手脚麻木的感觉消失。,病例2-呼吸性酸中毒
3、男性，65岁，因呼吸困难处于昏迷状态入院。病人有30年抽烟史，有慢性支气管炎，近五年病情逐渐加剧，实验室检验结果为：血生化检查，pH7.24、PCO28.6kPa、PO26.0kPa、BE+3.0mmol/L、HCO3-38mmol/L、AG18mmolL、K+、Na+和Cl-分别为3.8、138和85mmol/L。血乳酸8.5mmol/L。肾功能正常，尿液偏碱性。,分析 病人因为慢性支气管炎，近月病情加重，呼吸困难，表现为通气不足，O2进量减少，CO2无法排出，积压于体内，即PCO2升高。肺部疾患引起的血TCO2及PCO2升高，使血中CO2不断扩散入肾小管细胞，导致CO2H2OH2CO3HC
4、O3-H+，使H+升高进行H+-Na+交换，消除CO2的同时肾小管回吸收的HCO3-增加，从而导致呼吸性酸中毒的血HCO3-增加。因为代偿作用，血HCO3-高于正常值，使血pH超出正常范围。该病人因呼吸困难，PO2低，O2Sat降低，以及因缺氧使糖酵解加强，血乳酸增多，因此还可能伴有代谢性酸中毒。,病例3-代谢性碱中毒 男性，46岁，因满腹疼痛以急性腹膜炎入院。入院后作血液分析、尿液分析粪常规、血气分析、肾功能检查确诊为急性弥漫性腹膜炎。急诊开腹探查，术中发现弥漫性腹膜炎是阑尾脓肿破裂所致，手术中切除阑尾，并作腹腔引流。术后病人胃肠减压五天后，又出现手麻、神志不清楚、血压下降、呼吸28次/分钟
5、。化验检查血pH7.54、PCO26.44kPa、BE+10.6mmol/L、HCO3-40mmol/L、K+3.2mmol/L、Na+142mmol/L、Cl-105mmol/L，尿液pH呈酸性。诊断为低血钾性酸中毒。经补钾、生理盐水及多次补充新鲜血浆，症状明显好转，再次检验：血pH7.44、PCO2为5.7kPa、BE+3.0HCO3-28 mmol/L、K+4.2mmol/L、Na+148mmol/L、Cl-105mmol/L。,分析 该病人因较长时间减压，胃肠液丢失，尤其是K+的丢失过多，肾小管分泌K+减少，即K+-Na+交换减弱，而H+-Na+交换占优势，排H+过多，使血pH升高。同
6、时又造成NaHCO3在血中增加，另外，该病人也有HCO3-的丢失，而K+的丢失更为严重，泌K+减少而泌H+增加，造成低血K+碱中毒，尿液呈酸性。胃肠减压停止，由于K+的补充，使血K+得到补充，肾脏的K+-Na+交换和K+-Na+交换恢复到正常，从而使病人酸碱平衡恢复到正常状态，病情逐渐好转。,病例4糖尿病 男性病人56岁，因严重胸痛入院。既往无心脏病史。入院时的ECG示急性心肌梗塞，入院时（A）和入院后（B）一天的实验室生化结果如下：1.实验室生化结果,(1)血浆 A B Na 139 136 mmol/L(132144)K 3.8 3.7 mmol/L(3.24.8)CI 100 98 mm
7、ol/L（98108）Creat0.07 0.08 mmol/L（0.060.12）Glu-11.9 mmol/L（3.56.5）CK 205 968 mOsm/L（140）LD 329 1008 mmol/L（250）,2.分析评价（1）初步诊断：急性心肌梗塞伴肾张性高糖血症。（2）进一步分析：该病人无肥胖、无药物治疗、无糖尿病家庭和过去患糖尿病的历史。一个月后的口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果如下：时间（min）0 30 90 120 血浆糖（mmol/L）6.2 10.7 12.7 14.0 3.最后诊断：糖尿病（成熟发生）。有文献报道高糖血症通常可发生在心肌梗塞时紧张过程中，这类病人
8、通常（约60%）为糖尿病。,病例5肝脏疾病 35岁男性病人最近十天感到厌食、疲倦和右上腹轻微的弥漫性疼痛。入院五天前发现尿色加深，之后两天发现皮肤变黄。过去曾用消炎痛控制脊柱疼痛，最近改用保泰松。无肝炎接触史，无静脉治疗史，不吸烟。查体发现皮肤黄染，肝肋下3cm有触痛。,（1）血浆 TP 71g/L（6282）Alb 39g/L（3050）ALP 585U/L（30120）ALT 539U/L（35）Bili 72mol/L（20）-GT 125U/L（45）（2）尿液：Bili阳性；尿胆原阳性,2.分析评价（1）初步诊断：该病人的ALP和ALT都明显增高，表明有肝细胞的损害和胆汁淤积。可能为
9、传染性肝炎，药物诱导的肝脏疾病和阻塞性胆道疾病。（2）进一步分析：进一步实验检查包括乙肝表面抗原、乙肝核心抗体、线粒体抗体、平滑肌抗体和凝血酶原时间，结果均无临床诊断意义。结合常规肝功试验血浆白蛋白浓度正常，提示肝脏功能无严重障碍。已知保泰松能引起肝细胞破坏和胆汁淤积。病人停用集泰松后两周，病情好转，除ALP仍然升高外，其它生化结果转为正常。3.最后诊断：药物性肝炎。但仍不能排除甲肝、丙肝和其它传染性肝炎。进一步的病原学检查及再服保泰松后监测可确诊。,病例6代酸+呼碱 某尿闭患者，入院后放置了导尿管，2天后发现患者有低血压、高热，尿中有大量的WBC和细菌，检测血气指标：PH7.32 HCO3-
10、10mmol/L PO280 mmHg PCO220 mmHg 试判断该患者属何种酸碱平衡紊乱?,病案分析 该患者以上血气指标均下降，根据一看PH、二看病史，该病例符合败血症性休克发生的乳酸酸中毒，故HCO3-下降为原发性的，PH也下降，方向相同，这似乎是失代偿性的代酸，但进一步看继发性变化的幅度，根据代偿预计公式：PCO2=HCO3-1.22=(24-10)1.22=16.82预计的PCO2=40-16.82=23.22 而PCO2实际值为20 mmHg，比预计值低，这说明除了代酸以外还有呼碱。,病例7呼酸+代酸+代碱 某肺心病患者呼吸衰竭合并肺心脑病，用利尿剂、激素治疗后：PH7.43 H
11、CO3-38mmol/L PCO261 mmHg Na+137 mmol/L K+3.5 mmol/LCl-74 mmol/L,试判断该患者属何种酸碱平衡紊乱?并写出理由。,分析：、根据病史，患者肯定有呼酸；、AG=28，代酸；、潜在的HCO3-=实测值+AG=54 mmol/L 预计HCO3-=24+PCO2*0.43=32.43mmol/L 潜在的预计的，合并代碱 诊断：呼酸+代酸+代碱,病例8-肾脏疾病 某女，32岁，门诊就医。6月来乏力、呼吸短促，无明显病史。体检：苍白、灰黄色面容，血压：22.6/13.3Kpa，脉搏92次/min 实验室检查：Na 132 135-145 TCO2
12、12 2232 Ca 1.78 2.152.55 Alb 32 3552 Pi 3.8 0.61.4 Hb 62g/L,结果分析：极度升高的尿素浓度及高钾性代谢性酸中毒说明肾小球功能障碍。肾小球损害可致尿素及肌酐潴留，二者在血浆中浓度升高。钠离子滤过减少致远曲小管Na-K交换降低而致高钾血症，H离子的排泄及碳酸氢根离子产生受损与代酸有关，并引起K离子升高，在血容量正常的肾小球功能障碍的病人，Na离子常在参考范围下限而在脱水病人，血浆Na常在参考范围上限或更高。随病变加重，血钙下降原因包括：活性VitD3下降，VitD3的1-羟化发生在近端小管，高P抑制1-羟化酶活性；有功能的肾单位减少致肾合成
13、活性VitD3减少；P升高使Ca/Pi失调。,思考题：病例一：酸碱平衡紊乱的判断1、某DM患者：PH7.32 HCO3-15mmol/L PCO231 mmHg 预测PCO2=1.5*HCO3-+82=30.52 诊断：代酸2、肺炎、休克患者：PH7.26 HCO3-16mmol/L PCO237 mmHg 预测PCO2=1.5*HCO3-+82=322 诊断：呼酸+代酸3、肾炎、高热患者：PH7.39 HCO3-14mmol/L PCO224 mmHg 预测PCO2=1.5*HCO3-+82=292 诊断：代酸+呼碱,4、某肺心病患者：PH7.34 HCO3-31mmol/L PCO260
14、mmHg 预测HCO3-=24+PCO2*0.43=29-35 诊断：呼酸5、某肺心病患者补碱后：PH7.40 HCO3-40mmol/L PCO267 mmHg 预测HCO3-=24+PCO2*0.43=34.83 诊断：呼酸+代碱6、某肺心病患者：PH7.20 HCO3-20mmol/L PCO250 mmHg 预测HCO3-=24+PCO2*0.43=25-31 诊断：呼酸+代酸,病例二 某患者，男，64岁，职业，干部，因突发心区剧烈疼痛，大汗淋漓，即来诊室就诊，经查尿10项：正常。血常规：WBC：15109/L，HB122g/L，余正常，心电图无Q波。临床诊断疑为心肌梗死。试问还需要作
15、哪些实验室检查，以便确诊。,分析 病人因突发心区剧烈疼痛立即来诊室就诊，属发病早期，应该首先考虑心脏早期标志物的检测：Mb、CK、CK-MB、cTnT和cTnI。,病例三 患者男性，72岁，因腹胀5年，加重并伴双下肢水肿3个月而入院，患者5年前起无明显诱因出现腹胀，伴乏力，纳差，消瘦，无恶心，无腹痛，呕吐，黑便。既往有糖尿病史，无结核，肝炎及丝虫病，否认外伤及手术史。,体查：T36.7，P92次/分，R19次/分，BP15/10kPa（1Apk=7.5mmHg）。神清，慢性病容，浅表淋巴结无肿大，有肝掌，未见蜘蛛痣。右下肺呼吸音低，未闻及干、湿罗音，心律齐无杂音，腹部高隆，腹围111cm，肝触
16、诊不满意，腹水征阳性，肠鸣音正常，双下肢凹陷性水肿，腱反射正常。,实验室检查：RBC：3.581012/L，HB130g/L,中性0.68，淋0.23，血小板126109/L，尿常规正常，腹水常规，乳糜性，白色不透明，放置12小时后不分层，不凝固。请根据上述病情介绍从验医学角度考虑，你认为该患者双下肢水肿系何种原因所致，进一步可作哪些相关实验室检查？（不要求作明确诊断，但应说明检查得必要性及与本病的关联）,1、肝炎免疫学检验：HBV2、肝纤维化标志物检验：MAO、型前胶原(PP）、-脯氨酸羟化酶等。3、肝脏肿瘤标志物检验：AFP+AFU+铁蛋白,4、肝功能检验：TP、ALB、TBIL、DBIL、ALT、AKP、GGT5、寄生虫学检验：（1）丝虫病检查：微丝蚴（2）血吸虫检查：虫卵、尾蚴膜试验,6、腹水常规找癌细胞,
