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1、2023/7/20,1,癌痛治疗指南,2023/7/20,2,癌痛治疗指南,重视癌症疼痛治疗药物治疗的主要方法阿片类药物适用于癌症疼痛治疗保证癌症止痛药物的供应三阶梯止痛原则（药物止痛的治疗原则）,2023/7/20,3,北美CME癌痛评估原则,获得详尽可信的疼痛主述病史进行详尽的体格检查及神经学检查评估病人的精神心理状况评估疼痛严重程度治疗过程中动态的再评估,2023/7/20,4,癌痛治疗指南,疼痛,=0,随诊,0,评估,无肿瘤相关疼痛,有,7,速滴定短效阿片预防便秘、恶心心理治疗,24小时再评估,47,速滴定短效阿片预防便秘、恶心心理治疗,2448小时再评估,13,NSAID或短效阿片,
2、2472小时再评估,2023/7/20,5,癌痛治疗指南,疼痛,痛,速滴定短效阿片药预防便秘，恶心心理治疗,痛46,滴定短效阿片药预防便秘，恶心心理治疗,痛13,NSAID或扑热息痛或滴定短效阿片预防便秘，恶心心理治疗,24h 再评估,2448h 再评估,2472h 再评估,2023/7/20,6,疼痛治疗指南,再评估疼痛程度,痛13,阿片类口服缓释片ATC+即释片PRN辅助用药疼痛治疗知识心理治疗注意止痛治疗反应每周再评估，定期随访,2023/7/20,7,癌痛治疗指南,再评估疼痛程度,痛7,评估诊断评估阿片剂量考虑辅助用药,痛46,继续滴定阿片考虑辅助用药疼痛治疗知识,24h 再评估,24
3、48h再评估,2023/7/20,8,癌痛治疗指南,迅速滴定短效阿片,疼痛710或临床适应,口服（峰60）,Iv（峰15）或PCA,不加量阿片,加量阿片,510mg 口服即时吗啡或等效阿片,口服吗啡日量1020,不加量阿片,加量阿片,25mg iv 吗啡或等效阿片,1020 iv 吗啡日量,2023/7/20,9,癌痛治疗指南,迅速滴定短效阿片（续）,口服滴定,60再评估,疼痛程度不变,倍增剂量,疼痛减轻50,维持剂量不变,疼痛减轻50,计算有效剂量（q4h）,Q4H按时给药，备日量1020q1h P.R.N.,2023/7/20,10,癌痛治疗指南,渐进滴定短效阿片,疼痛46或临床适应,不加
4、量阿片,口服（峰60）,加量阿片,510mg口服即时吗啡或等效阿片,2550口服吗啡日量,4h再评估,疼痛减轻50,增量2550%,疼痛减轻50,计算有效剂量（q4h）,Q4h按时给药，备日量1020q1h P.R.N.,2023/7/20,11,癌痛治疗指南,调整剂量至理想止痛（2472h内）ATC和PRN同时调整NSAIDs 超限量（扑热息痛4g/d）只增阿片量可待因限量1.5mg/kg理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂疼痛4及副反应严重时减量,2023/7/20,12,癌痛治疗指南,剂量增加幅度长期用量恒定，如突然显著变化，重新评估病情高危病人初始量低，滴定增幅小,疼痛程度 71
5、0 剂量增加 50100,46 2550,13 25,2023/7/20,13,癌痛治疗指南,不推荐用药丙氧芬哌替啶激动拮抗复方剂部分激动剂：丁丙诺非安慰剂,2023/7/20,14,癌痛治疗指南,1、计算24小时有效止痛用药量。2、按转换因子计算（先算出吗啡等效剂量，再计算出新药物用量)因可能存在部分交叉耐受性，新药按换算量5070给药。3、备止痛药于突发性疼痛必要时用药（单次剂量为日用量的1015）,阿片类药等效剂量转换,2023/7/20,15,癌痛治疗指南,阿片类换药注意：换用：美沙酮、芬太尼透皮贴剂、芬太 尼口含剂无标准转换因子 需要个体化滴定用药剂量。长效吗啡或羟考酮q8h12h，
6、备用即释剂,2023/7/20,16,癌痛治疗指南,疼痛评估的四个方面：1、疼痛原因：癌症，非癌症2、描述：部位，持续时间，PQRST3、非躯体性因素：心理，精神，社会4、发病机制及类型：病理损伤（感受伤害性疼痛，神经病理性疼痛）功能性因素（躯体：抽筋；内脏：绞痛）,2023/7/20,17,癌痛治疗指南,PQRST 特征：Palliative factors(疼痛减轻因素？）Provocative factors(疼痛加重因素？）Quality(疼痛性质？）Radiation(放射性疼痛？）Severity(疼痛严重程度？对生活的影响？）Temporal factors(持续性疼痛？阵发性疼
7、痛？疼痛 最严重时间？白天还是夜晚？）,2023/7/20,18,癌痛治疗指南,NSAIDs与血小板功能,2023/7/20,19,癌痛治疗指南,NSAIDs胃十二指肠毒性,微 轻 中 重,塞莱昔布,罗非昔布,双氯芬酸,布洛芬,美洛昔康,尼美舒利,双氯苯水杨酸,氟比洛芬,酮洛芬,吡罗昔康,阿司匹林,酮咯酸,2023/7/20,20,癌痛治疗指南,NSAIDs：水钠潴留 肾功能不全，尤其在低血容量时 间质性肾炎阿司匹林：耳鸣和耳聋，尤其在白蛋白降低情况下阿司匹林和水杨酸类：降血糖作用（如果阿司匹林用量1200mg/24h，正在用胰岛素或口服降糖药者，酌情减低降糖药用量）,NSAIDs严重不良反应
8、,2023/7/20,21,癌痛治疗指南,初始剂量：曾用弱阿片：10mg q4h，或缓释剂2030mg q12h 虚弱/老年：初始量低，5mg q4h 肾功能不全：低剂量和/或长间隔时间，避免活性代谢物蓄积P.r.n.2次/24h，增加按时用药剂量3050（23d）因吸收差，吗啡缓释片不宜用于频繁呕吐、腹泻，回肠造口术者，慎用于肾功能不全者。恶心呕吐：氟哌啶醇1.5mg st，睡前,初次口服吗啡用药指南（1）,2023/7/20,22,癌痛治疗指南,便秘：缓泄剂（co-danthrusate或番泻叶多库酯钠），据病情调整剂量，约1/3需用直肠给药通便。告诉病人初用药时可能嗜睡。如果吞咽困难或持
9、续呕吐，可经直肠给药，剂量相同。注射用药剂委为口服剂量1/2。门诊病人需详告用药方法，安排随访。,初次口服吗啡用药指南（2）,2023/7/20,23,癌痛治疗指南,方案1（普通吗啡片或溶液）吗啡q4h按时，等量prn12天后，如仍疼痛或p.r.n.2次/d，增加剂量继续按时q4h，q1h等量p.r.n.调整剂量30-50，每2-3d，至q4h满意止痛睡前加倍，避免睡眠中唤醒病人,初次口服吗啡用药指南（3）,2023/7/20,24,癌痛治疗指南,方案2（普通片和缓释片）开始同方案1稳定止痛后，改为12h或24h缓释片，日量相同普通片p.r.n.单次量为日量的1/6,初次口服吗啡治疗指南（4）
10、,2023/7/20,25,癌痛治疗指南,方案3（缓释片和普通片）缓释剂20-30mg q12h 或40-60mg q24h普通片p.r.n.，单次量为日量的1/6调整剂量30%-50%，每2-3d，至按时给药满意止痛,初次口服吗啡用药指南（5）,2023/7/20,26,癌痛治疗指南,呼吸8/min，容易唤醒，无紫绀：观察，减量及减下一剂用药呼吸8/min，不能唤醒，和/或紫绀：0.4mg+NS10ml IV 0.5ml(20ug)IV 2min 重复至呼吸恢复良好 纳洛酮作用时间较吗啡短，需酌情维持用药,纳洛酮解救医源性阿片过量,2023/7/20,27,癌痛治疗指南,糖皮质激素,Step
11、 1,三环类抗抑郁剂或抗癫痫药,Step 2,Step 3,Step 4,Step 5,三环类抗抑郁剂和抗癫痫药,NMDA受体通道阻滞剂,脊神经麻醉,神经性疼痛辅助用药,2023/7/20,28,癌痛治疗指南,1.NMDA受体通道阻断剂：美沙酮 氯胺酮 金刚烷胺 100mg po BID2.解痉剂 丁溴东莨菪碱 双环维林，双环胺3.肌肉松弛剂 解释，理疗，安定及放松治疗，痛点局麻+激素（0.5%布比卡因+甲基强的松龙80mg）,2023/7/20,29,癌痛治疗指南,口服片剂,液剂,舌下含片直肠栓剂透皮贴剂,皮下注射脊神经麻醉止痛,给药途径,2023/7/20,30,美施康定的剂量个体化方案,初始剂量的确定：根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史 从10-30mg q12h 开始剂量滴定：剂量滴定方案（TIME原则）,
