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1、癌癌性疼痛的规范化癌性疼痛的规范化治疗,肿瘤中心 顾晓怡,癌性疼痛治疗现状癌性镇痛治疗指南和原则特殊类型癌痛的处理阿片类药物的不良反应鉴别处理,国际疼痛学会对疼痛的定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理 应答,疼痛的机理,疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制,疼痛的分类-1,依疼痛持续时间分类急性疼痛短期存在，少于2个月多起源于新近的躯体损伤是疾病的一个症状慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关目前被认为是一种疾病,疼痛的分类-2,依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准
2、确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛,疼痛的分类-3,依药理学角度分类阿片不反应性疼痛阿片部分反应性疼痛 阿片反应性疼痛（不能使用阿片类药物）阿片反应性疼痛（能使用阿片类药物）,癌痛是慢性疼痛,癌症患者常伴有疼痛，严重影响生活质量癌痛多为慢性疼痛晚期癌痛受多方面因素影响,癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 患肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,癌肿压迫，骨、
3、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移,与癌症治疗有关8.2%,由癌症本身引起78.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.6%,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,社会心理因素,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,癌症疼痛的评估,相信病人的主诉采取疼痛病史，了解疼痛的程度、特征（部位、性质、类型及分布范围，疼痛加重或减轻的原因）了解病人的心理状态 详细的体格检查 实验室和影
4、像检查根据评价制定一个治疗方案 观察治疗效果及再次评价,癌痛评估内容,疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史,癌痛评估方法,疼痛强度评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）目测模拟法（VAS）脸谱法（Wong-Baker脸）,评估疼痛程度的分级法,数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,无痛,最痛,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,10,0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,癌痛的规范化治疗Good Pain Manage
5、ment,定义按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗原则早期、持续、有效地消除疼痛限制药物的不良反应对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低最大限度地提高生活质量,常见癌痛治疗方法,手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50%镇痛药物治疗：癌痛治疗的主要方法，WHO推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果其它：针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术、皮质类固醇、抗抑郁药、抗惊厥药等精神心理疗法,药物治疗是癌痛治疗的主要方法,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节
6、,WHO设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用,神经阻断、姑息手术与部分切除术，15,硬膜外和鞘内止痛药26,静脉和皮下用药520,口服、经皮和直肠用药7580,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则：1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节,癌性镇痛治疗指南和原则,遵循三阶梯止痛原则-1,按阶梯给药根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可
7、增加剂量而不是增加另一个同类药物,口服给药,是主要的、首选的无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,口服癌痛治疗的首选给药途径,WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径（WHO guidelines for the management of Cancer pain,1986)EAPC(欧洲姑息治疗学会)推荐癌痛治疗首选口服给药途径（EAPC recommendations for morphine and altern
8、ative opioids in cancers pain,1996)癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径(摘自：最新姑息医学牛津教科书）(The oral route of opioid administration remains the most important and appropriate in routine practice.)(Oxford textbook of palliative medicine 3rd edition,Derek Doyle etc.,2004),不同无创给药途径的比较-1,口服给药的特点：口服是最易被普遍接受的给药方式药物吸收影响因素相对较少吸收
9、完全调整剂量方便经济、方便、患者依从性强但有首过效应专家通常建议：首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径,不同无创给药途径的比较-2,经皮肤给药的特点：无首过效应药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法掌控吸收不完全，残留量大40-45%不容易剂量调整专家通常建议*：不能口服时的一种选择,遵循三阶梯止痛原则-3,按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有
10、即刻医嘱,个体化给药-不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大-同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量-临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量，凡是能够疼痛缓解的剂量就是正确的剂量.,遵循三阶梯止痛原则-4,控制疼痛的标准3-3-3标准,数字分级法或目测模拟法疼痛评分324小时内爆发痛的次数3阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成,疼痛治疗#1 速滴定短效阿片药 痛7-10 预防便秘，恶心 24h 再评估 心理治疗 疼痛 痛4-6 滴定短效阿片药,教育(无肿瘤急症)心理治疗 24-48h再评估 痛1-3 预防便秘，恶心 4 可单用
11、NSAID/同上 24-72h疼痛与肿瘤 止痛药同上急症相关+特殊治疗(手术，激素，RT，抗菌素),NCCN2005,疼痛治疗#2 评估诊断,心理社会支持 痛7-10 评估阿片剂量 24h 再评估 再评估 考虑非药物手段 疼痛 程度 继续滴定阿片 痛 4-6 考虑非药物手段 24-72h 疼痛治疗知识 再评估 评估诊断,NCCN2005,疼痛治疗#3 阿片类口服缓释片ATC+即释片PRN再评估 辅助用药 疼痛 痛1-3 疼痛治疗知识 程度 心理治疗 注意止痛治疗反应 每周再评估，定期随访,剂量个体化成功控制癌痛的关键,止痛药物分类,非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制：减少感觉伤害性
12、刺激，达到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神经传递阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果,环氧化酶（）,NSAIDs,（）,非甾体抗炎药（NSAIDs）,COX-2抑制剂：西乐葆 非特异性COX：凯纷,即释吗啡滴定方案,第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量（总固定量分6次口服，即q4h）解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛3，改用等效量控释吗啡,癌症三阶梯止痛指导原则2002,盐酸哌替啶,药理作用：阿片受体激动
13、剂，作用机制与吗啡相似镇痛作用相当于吗啡的1/10-1/8作用持续时间：2-4小时体内代谢产物：去甲哌替啶易蓄积产生神经毒性，且半衰期长极量：150mg/次,600mg/日,哌替啶（度冷丁）不适用于慢性癌痛其镇痛作用吗啡1/8-1/10作用时间短（），吗啡4-6h注射吗啡10mgq4h注射哌替啶100-150mgq3h反复肌注可致肌肉组织重度纤维化代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的1/2代谢产物去甲哌替啶CNS毒性哌替啶的2倍代谢产物去甲哌替啶半衰期哌替啶的4倍去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作,对哌替啶用于癌痛的正确认识,第一天：固定量吗啡控释片1030mg q12h
14、解救量吗啡即释片2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛3,控释吗啡滴定方案：,阿片类药物剂量换算表,10mg,美施康定剂量滴定的TIME原则,Titrate 如有必要，每24小时剂量调整1次 Increase 应按25%-50%的幅度增加剂量 Manage 当爆发痛发生时，如用即释吗啡来处理，其剂量是 12小时美施康定的1/4-1/3 Elevate 当患者应用美施康定后达不到12小时镇痛并需要 加用即释阿片类药物（每日超过2次时），即应考 虑增加下一次美施康定的用量,备注：若经放疗、
15、化疗后，疼痛缓解，则剂量可按照25%-50%递减，如有必要可逐渐停药,辅助药物的使用,辅助用药：辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯减少阿片类镇痛药用药量及不良反应改善终末期癌症患者其他症状显效多缓慢（除皮质醇类外）缺乏统一用药标准,辅助药物类型,皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效抗心律失常药，神经病理性疼痛有效,特殊类型癌痛的治疗,骨转移疼痛：综合治疗包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗等神经病理性疼痛：属于难治性疼痛临
16、床表现特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激素等突发性疼痛按时用药的同时，备用速效或短效止痛药,是一种突发性疼痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生。它对患者造成极大的心理压力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素。这种爆发痛应视为“疼痛危象”，它的解救应与休克、昏迷、出血等同看待。爆发痛的产生与多种机制相关，尤其与癌组织侵犯、压迫导致外周或/和中枢神经系统发生一系列病理生理改变，即神经病理性疼痛（异位放电、外周敏化、中枢敏化）采用即释阿片，重视神经病理性疼痛的控制（
17、平衡止痛）每日爆发痛35次，药物加量。,爆发痛,现状：,目前爆发痛的治疗,控缓释给药,药物过量,持续性疼痛,Time,理想地控制爆发痛,理想的爆发痛控制,控缓释阿片类药物理想的慢性背景疼痛的控制,药物过量,持续性疼痛,time,骨转移疼痛,骨转移是癌症转移的常见部位，约6084晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达85。虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。,骨转移疼痛综合治疗方法,放射治疗阿片类止痛药非甾体类抗炎药双磷酸盐类药辅助性
18、药放射性核素固定术化疗,骨转移疼痛的药物治疗,骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。非甾体类抗炎药非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。双磷酸盐类药物明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。,神经病理性疼痛(neuropathic pain),临床 灼痛，电击样痛，麻木样痛等 阿片类药单用疗效欠佳治疗 辅助用药重要；初始低剂量，每3-5天逐加量 灼痛 三环类抗抑郁药(去甲替林;阿米替林;多虑平;去甲丙咪嗪)电击样痛 抗惊厥剂(gabape
19、ntin;卡马西平)难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。,阿片类药物不良反应的预防、处理,“天花板效应”与阿片类药物“轮换”,Ceiling Effect理论上，弱阿片类药物镇痛作用有封顶效应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。癌痛的多源性可以造成机体一系列改变，并导致阿片受体下调出现阿片耐药。多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛的发展趋势。,当病人出现阿片样不良反应时简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的分析当应用阿片类药物出现不良反应时立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因，给予相应治疗,目前常见的误区,阿片类药物的不良反应鉴别处理,阿片类药物的不良反应,常见于用药初期或过量用药时不良反应发生
20、及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分,不良反应的处理原则,首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因注重预防从小剂量用起，规范剂量滴定方法合用对症药物：如缓泻剂等恰当处理不良反应密切观察病情变化对少见的严重不良反应，要及时发现处理,便秘,最常见，一般不能形成耐受预防多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动预防性给予缓泻剂治疗评估便秘原因及程度根据便秘程度选择缓泻药必要时灌肠,恶心、呕吐,原因服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受预防及治疗可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生轻度治疗：胃复安
21、、氯丙嗪等重度治疗：恩丹西酮 等,过度镇静,表现：思睡、嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变 用药途径必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服 Q6h,呼吸抑制,一般口服阿片药很少发生口服給药，必要时可洗胃解救治疗建立通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏使用阿片拮抗剂纳络酮0.4mgNS10ml IV慢(呼吸次数：8次/分）,阿片类药物不良反应鉴别要点-1,鉴别的重要性：在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应，不总
22、是由阿片类药物引起的鉴别的目的：找到真正的原因，给予正确的应对及治疗,鉴别的方法：对于有多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以评估、发现可能的药物相互作用非必需的药物，如果有可能与正服用的阿片类药产生不良的相互作用，应该停用要与所用阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别若是由代谢紊乱，脱水或严重感染引起的脓毒血症，应积极治疗如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出现新的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应全面分析，找出真正的原因和解释,阿片类药物不良反应鉴别要点-2,基本原则,首先，分清引起不良反应的原因：是来自于吗啡引起的不良反应还是来自于其它并发症或药物相互作用存
23、在其它合并症，应该进行积极处理确定是吗啡引起的不良反应，常见的应对策略有如下四个步骤：降低吗啡剂量针对不良反应进行对症治疗阿片类药物的相互转化改变给药途径,降低吗啡剂量,降低吗啡剂量通常可减轻与剂量相关的一些不良反应如果不良反应程度为轻到中度，可将吗啡剂量降低25%-50%如果减少剂量后止痛效果不满意，就需要在减少吗啡剂量的同时加用其它的协同方法,协同方法 加用非阿片类止痛剂,很多前瞻性研究表明：非甾体类抗炎制剂的止痛作用可以与吗啡类药物的止痛作用相互协同但非阿片类制剂，尤其是一些非甾体类抗炎制剂潜在的副作用也可能加重吗啡引起的不良反应在决定是否应用这些制剂的时候，医生应当考虑到患者可能的受益
24、、不良反应的风险、易用性及患者的方便性,协同方法 加用适当的辅助药物,辅助药物定义：针对原发指征而非疼痛本身的药物，它在特定情况下也可以起到辅助止痛作用不同个体对辅助止痛药的反应性差异很大，辅助止痛药的副作用同样也可能加重吗啡引起的不良反应,镇痛治疗的新理念,平衡镇痛与多模式镇痛的倡导疼痛生理学研究的飞速进展。单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少。联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。,总 结,了解和关注癌痛重要性癌痛药物治疗遵循WHO三阶梯止痛治疗原则准确的疼痛诊断和评估是前提规范化疼痛处理是治疗癌痛的关键控制疼痛是医师的神圣职责，也是病人的基本权利,谢 谢,
