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1、,铜仁华夏医院妇产科 孙程,盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,盆底功能障碍性疾病由于退化、创伤等因素，导致其盆底支持薄弱，使女性生殖器官与其相邻脏器发生移位，临床上表现为子宫脱垂、阴道前后壁膨出、压力性尿失禁等疾病生殖器官损伤疾病损伤导致女性生殖器官与相邻的泌尿道、肠道间形成异常通道，临床上表现为尿瘘和粪瘘,概 述,女性盆底组织解剖及功能盆底支持结构,盆底韧带（Pelvic Ligaments）肛提肌及周围组织（Levator ani muscle and connective tissue）,盆底肌群（Pelvic Floor Muscles）,肛提肌是一对
2、宽厚的肌肉，两侧肌肉相互对称，向下向内聚集成漏斗状，对盆腔脏器有很强的支持作用肛提肌腱弓（tendinous arch）耻尾肌髂尾肌坐尾肌,腔室理论,在垂直方向将盆底分为前、中、后三腔室前腔室：阴道前壁、膀胱、尿道中腔室：阴道顶部、子宫后腔室：阴道后壁、直肠由此可将脱垂量化到各个腔室,盆底三水平理论,水平一：上层支持结构（主韧带宫骶韧带复合体）水平二：旁侧支持结构（肛提肌群及膀胱、直肠阴道筋膜）水平三：远端支持结构（会阴体及括约肌）,盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction,PFD）,又称盆底缺陷（pelvic floor defects）或盆底支持组织松弛（rel
3、axation of pelvic supports）主要内容子宫脱垂压力性尿失禁阴道前壁膨出阴道后壁膨出阴道穹隆膨出,第一节 阴道前壁膨出,阴道前壁膨出(bulgeofpariesanteriorvaginase),病因 阴道前壁主要由耻骨宫颈韧带、膀胱宫颈筋膜和泌尿生殖膈的深筋膜支持,分类膀胱膨出（cystocele）分娩、产后过早参加体力劳动未能很好恢复，使膀胱底部失去支持力，这些因素导致与膀胱紧连的阴道前壁向下膨出，在阴道口或外口处可见，称膀胱膨出尿道膨出（urethrocele）支持尿道的膀胱宫颈筋膜受损严重，尿道紧连的阴道前壁以尿道外口向下3-4膨出，称尿道膨出,症状轻者无症状重者
4、自述阴道内肿物脱出，伴腰酸、下坠感阴道肿物在休息时小，站立过久或活动过度时增大难于排空小便，有残余尿存在，易发生膀胱炎可有尿频、尿急、尿痛严重膀胱膨出多伴有尿道膨出，此时常伴有压力性尿失禁症状膀胱膨出加重可导致排尿困难体征 阴道前壁呈球状膨出、溃疡形成,分度,*,传统分度法度：阴道前壁球状物突出，达处女膜缘，但仍在阴道 度：部分阴道前壁突出于阴道口外度：阴道前壁全部突出于阴道口外 阴道半程系统分级法（halfway system）度：阴道前壁突出部位下降到了距处女膜的半程处度：阴道前壁突出部位到达处女膜度：阴道前壁突出部位达处女膜以外注意：膨出分度检查应在最大屏气状态下进行,诊断,病史查体注意
5、：膀胱膨出尿道膨出两者合并存在压力性尿失禁,治疗,轻、中度无症状患者不需治疗重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗重度有症状的患者应行阴道前壁修补术，加用网片（合成网片或生物补片）能够加强修补、减少复发的作用合并压力性尿失禁者同时行膀胱颈悬吊或阴道无张力尿道中段悬吊带术,第二节 阴道后壁膨出,阴道后壁膨出（Douglascele）,病因阴道分娩时损伤是其主要原因，分娩后若受损的耻尾肌、直肠、阴道筋膜或泌尿生殖膈等盆地支持组织未能恢复，直肠向后壁中段逐渐膨出在阴道口能见到阴道后壁黏膜，称直肠膨出阴道分娩、高龄、便秘常伴有直肠膨出（rectocele）,临床表现,症状 轻度多无不适重度有外阴摩擦异物
6、感部分患者有下坠感、腰酸痛膨出严重时出现排便困难，需下压阴道后壁方能排便体征 可见阴道后壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰，多伴陈旧性会阴裂伤肛门检查手指向前方可触及向阴道凸出的直肠,分度,传统分度法度：阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内度：阴道后壁部分脱出阴道口度：阴道后壁全部脱出阴道口外盆底器官膨出的阴道半程系统分级法 Baden-Walkers halfway system度：阴道后壁的突出部下降到了距处女膜的半程处度：阴道后壁突出部位到达处女膜度：阴道后壁突出部位达处女膜以外,直肠膨出的检查,诊断,病史查体：妇科检查发现膨出的阴道后壁不难诊断 和分度，肛门指诊时注意肛门括约肌功能注意：了解肛提
7、肌的肌力和生殖裂隙宽度,治疗,轻、中度无症状患者不需治疗重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗有症状的阴道后壁膨出伴会阴陈旧性裂伤者 应行阴道后壁修补及会阴修补术，应将肛提 肌裂隙及直肠筋膜缝合于直肠前，以缩紧肛提 肌裂隙，加用合成网片/生物补片可局部增强,阴道穹隆膨出（vault prolapse）,病因：子宫切除后阴道支持轴的第一水平仍薄弱,临床表现,症状 轻度患者有下坠、腰酸痛不适重度患者有外阴异物感，行走不便摩擦可有破溃和糜烂 体征 可见阴道口壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰如合并有肠膨出，指诊可触及疝囊内的小肠,分度,度：穹隆下降达坐骨棘水平度：穹隆下降超过坐骨棘水平但未达到阴道外口度：穹
8、隆下降已到阴道外口度：穹隆下降超过阴道外口以屏气下膨出最大程度来判定,诊断,病史主观症状排便习惯查体膀胱功能直肠功能,非手术治疗手术治疗同子宫脱垂,治疗,第三节 子宫脱垂,病因,妊娠、分娩产后过早参加体力劳动腹腔内压力增加：慢性咳嗽、腹水、频繁举重、便秘、肥胖年龄增长，绝经医源性：包括没有充分纠正手术所造成的 盆腔支持结构缺损,临床表现（1）,症状 外阴肿物脱出轻症患者一般无不适重症子宫脱垂对子宫韧带有牵拉并可导致盆腔充血，出现不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，站立过久、劳累后症状明显，卧床休息则症状减轻压力性尿失禁、排尿困难、尿路感染，随着膨出加重其尿失禁症状可缓解或消失，取而代之的是排便排尿困
9、难、便秘，残余尿增加溃疡、出血,临床表现（2）,体征 常伴阴道前后壁膨出阴道黏膜增厚角化宫颈肥大并延长随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移与尿道开口形成正三角区,现在多采用盆腔器官脱垂定量分度法（POP-Q）此系统分别利用阴道前壁、顶端、后壁上的各2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。与处女膜平行以0表示位于处女膜以上用负数表示，处女膜以下则用正数表示，阴道前壁上的2个点分别以Aa和Ba点，阴道顶端的2个点分别为C和D点，阴道后壁的Ap和Bp与阴道前壁的2个 点是对应的，另外还包括阴裂（gh）的长度，会阴体（pb）的 长度，阴道总长度TVL。,指示点 内容描述 范围Aa 阴道前壁
10、中线距处女膜3处，-3+3之间 相当于膀胱沟处Ba 阴道顶端或前穹窿到Aa点之间 在无阴道脱垂时，此点位于-3，的阴道前壁上段中的最远点 在子宫切除术后阴道外翻时，此点 将为+TVL C 宫颈或子宫切除后阴道顶端所处-TVL-+TVL之间 的最远端,指示点 内容描述 范围D 有宫颈时的后穹窿的位置，-TVL-+TVL之间或空缺 他提示了子宫骶骨韧带附着到（子宫切除后）近端宫颈后壁的水平Ap 阴道后壁中线距处女膜3处，-3-+3之间 Ap与Aa点相对Bp 阴道顶端或后穹窿到Ap点之间 在无阴道脱垂时，此点位于-3 阴道后壁上段中的最远点，Bp与 在子宫切除术后阴道完全外翻 Ap点相对应,阴裂的长
11、度(gh)为尿道外口中线到处女膜缘的中线距离会阴体长度(pb)为阴裂的后端边缘到肛门中点距离阴道总长度(TVL)为总阴道长度,盆腔器官脱垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantitation,POP-Q）,注：POP-Q分度应在向下用力屏气时，以脱垂完全呈现出来时的最远端部位计算，应针对每个个体先用33表格量化描述，在进行分期，为了补偿阴道的伸展性及内在测量上的误差，在0和IV中的TVL值允许有2的误差,子宫脱垂POP-Q分度,评价盆腔器官功能,解剖学分期 用力屏气时进行分度功能评价 还应分别询问病人泌尿系症状、肠道症状、性生活情况等症状，才能更精确地评价盆腔器官功
12、能,POP-Q 九格表,诊断,病史体格检查向下用力屏气时进行分度直肠检查：区别直肠膨出和肠疝注意有无溃疡、感染有无压力性尿失禁症状注意宫颈长短，并做宫颈细胞学检查阴道前、后壁膨出的程度,鉴别诊断,阴道壁肿物宫颈延长 宫体在盆腔内，屏气不下移子宫黏膜下肌瘤,治疗,原则：安全、简单、有效分类：非手术治疗手术治疗,非手术治疗,盆底肌肉锻炼（Kegel运动）适用于轻度或POP-Q分期度和度的子宫脱垂者缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒钟以上后放松，每次1015min，每日23次，辅助生物反馈效果更好子宫托适用于：患者全身状况不适宜做手术；妊娠期和产后膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合副反应：瘘、嵌顿、出血
13、、感染中药和针灸,手术治疗：个体化（1）,曼氏手术（manchester手术）：适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者。诊断性刮宫宫颈部分切除术阴道前后壁修补主韧带缩短,手术治疗：个体化（2）,经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者，重度脱垂复发率高。目前观点：增加阴道顶端支持重建 骶棘韧带固定术 坐骨棘筋膜固定缝合术 髂尾肌筋膜固定缝合术 高位骶韧带悬吊缝合术,手术治疗：个体化（3）,阴道封闭术：术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。夫妇双方签字。阴道半封闭术（又称LeFort手术）阴道全封闭术,手术治疗：个体化（4）,盆底重建手术（经阴
14、道、腹腔镜和开腹）通过吊带、网片和缝线将阴道穹窿或宫骶韧带悬吊固定于骶骨前或骶棘韧带等可承力的 部位 骶骨前固定术、骶棘韧带悬吊和 高位悬吊为国际上公认的非宫颈 延长的重度子宫脱垂的有效术式 加用网片的盆底重建手术能提高解剖治愈率，但 并发症的问题尚有待进一步循证证据,第四节 压力性尿失禁,80%的压力性尿失禁患者伴有阴道前壁膨出。压力性尿失禁程度有主观性和客观分度，客观分度主要是基于尿垫试验。压力试验、指压试验和尿动力学检查是主要的辅助检查盆底肌肉锻炼等非手术治疗适用于轻、中度患者和手术前后的辅助治疗，手术适用于重度患者。,压力性尿失禁（stress urinary incontinence
15、,SUI）,定义：腹压的突然增加导致尿液不自主流出，但不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压所引起，其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出，也称真性压力性尿失禁、张力性尿失禁、应力性尿失禁。2006年中国流行病学调查中国成年女性现患率为18.9%,病因,解剖型压力性尿失禁占90%以上盆底组织松弛：妊娠、阴道分娩损伤、绝经尿道内括约肌障碍型10%先天发育异常,临床表现,腹压增加下不自主溢尿不伴尿急、尿频和急迫尿失禁排尿后膀胱区胀满感80%伴有膀胱膨出,分度,主观分度级：尿失禁只发生在剧烈压力下 诸如咳嗽、打喷嚏或慢跑级：尿失禁发生在中度压力下 诸如快速运动、上下楼梯。级：尿失禁
16、发生在轻度压力下 站立时即发生，仰卧位时可控制尿液。客观分度尿垫试验,概念：尿垫试验指一定时间内，被试者在主观抑制排尿的前提下，通过进行某些特定的运动后出现的尿液漏出而造成的尿垫重量增加的现象。临床上主要用诊断压力性尿失禁。目前常用1小时尿垫试验。,试验方法：1小时尿垫试验(国际尿控学会推荐方案)1.试验持续1小时，试验一旦开始病人不能排尿。2.试验前:预先在会阴放置经称重的干燥尿垫。3.试验初期15分钟:病人喝500毫升白开水，卧床休息。4.以后的30分钟，病人行走，上下台阶。5.以后15分钟，病人应坐立10次，用力咳10次，跑步1分钟，拾起地面5 个小物体再用自来水洗手1分钟。6.在试验6
17、0分钟结束时，将放置的尿垫称重，要求病人排尿并测尿量。,结果判断标准：基本干燥：50g,诊断：无单一的压力性尿失禁诊断试验,病史查体辅助检查：排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况压力试验（stress test）指压试验（Bonney test）棉签试验（Q-tip test）尿动力学检查（urodynamics）尿道膀胱镜检查（cystoscopy）超声检查,压力试验：患者膀胱充盈时，取膀胱截石位检查，嘱患者咳嗽的同时，观察尿道口。如果每次咳嗽时均伴随着尿液的不自主溢出，则可提示SUI。延迟溢尿，或有大量的尿液溢出提示非抑制性的膀胱收缩，如果截石位状态下没有尿液溢出，应让患者站立位时重
18、复压力试验。,指压试验：检查者把中食指放入阴道前壁的尿道两侧，指尖位于膀胱与尿道交接处，向前上抬高膀胱颈，再次诱发压力试验，如压力性尿失禁现象消失，则为阳性。,棉签试验：病人仰卧位，将涂有利多卡因凝胶的棉签置入尿道，使棉签头处于尿道膀胱交界处，分别测量病人在静息时及紧闭声门的屏气动作时棉签棒与地面之间形成的角度。在静息及做动作时该角度差小于15为良好结果，说明有良好的解剖学支持，如角度差大于30，说明解剖学支持薄弱，15-30时，结果不能确定。,尿动力学检查：包括膀胱内压测定和尿流率测定，膀胱内压测定主要观察逼尿肌的反射以及患者控制或抑制这种反射的能力，膀胱内压的测定可以区别患者是因为非抑制性
19、逼尿肌手术还是SUI而引起的尿失禁，尿流率测定可以了解膀胱排尿速度和排空能力。尿道膀胱镜检查 超声检查可辅助诊断。急迫性尿失禁在症状和体征上最易与压力性尿失禁混淆，可通过尿动力血检查来鉴别明确诊断,治疗（1）,非手术治疗：轻、中度压力性尿失禁盆底肌肉锻炼盆底电刺激膀胱训练尿道周围填充物注射-肾上腺素能激动剂（Alpha-adrenergic agonist）雌激素替代30-60%经非手术治疗能改善症状并治疗轻度尿失禁。,治疗（2）,手术治疗：方法很多，有100余种。耻骨后膀胱尿道悬吊术阴道无张力尿道中段悬吊带术（一线治疗方法）压力性尿失禁的患者手术治疗一般在完成生育后进行。,耻骨后膀胱尿道悬吊
20、术手术操作在腹膜外进行，缝合膀胱颈和近端尿道两侧的筋膜至耻骨联合或Cooper韧带而提高膀胱尿道连接处的角度。Burch手术应用稍多，手术适用于解剖型压力性尿失禁，手术后1尿治愈率为85-90%，随着时间推移会稍有下降。,阴道无张力尿道中段悬吊带术：除解剖型压力性尿失禁外，尿道内括约肌障碍型尿失禁合并有急迫性尿失禁的混合型尿失禁也为该手术适应症，悬吊带术可用自身筋膜或合成材料，合成材料的悬吊带术现已成为一线治疗压力性尿失禁的方法，术后1年治愈率在90%左右，最长术后11年随诊的治愈率在70%。以Kelly手术为代表的阴道前壁修补方法简单，通过对尿道近膀胱颈部折叠增加尿道阻力，一直为压力性尿失禁
21、的主要术式，但解剖学和临床效果均较差，术后1年治愈率为30%，随诊时间推移下降，目前已不在作为治疗压力性尿失禁的有效术式。,Tension-Free Vaginal Tape(TVT),Transobturator Sling,第五节 生殖道瘘,生殖道瘘,由于各种原因导致生殖器官与其毗邻器官之间形成异常通道称为生殖道瘘。分类 尿瘘（urinary fistula）粪瘘（fecal fistula）混合性瘘（combined fistula）,尿瘘及粪瘘,尿瘘（URINARY FISTULA）,分类膀胱阴道瘘尿道阴道瘘膀胱尿道阴道瘘膀胱宫颈瘘膀胱宫颈阴道瘘输尿管阴道瘘膀胱子宫瘘,病 因,产伤坏死
22、型尿瘘创伤型尿瘘盆腔手术损伤其他病因 外伤、放射治疗后、膀胱结核、晚期生殖泌尿道肿瘤、子宫托安放不当、局部药物注射治疗等,临床表现（1）,漏尿：尿液不能控制的自阴道流出持续漏尿体位性漏尿压力性尿失禁膀胱充盈性漏尿等漏尿发生的时间坏死型尿瘘：产后及手术后37日开始漏尿手术直接损伤：术后即开始漏尿放射损伤：漏尿发生时间晚且常合并粪瘘,临床表现（2）,外阴部不适 痒、烧灼痛湿疹、丘疹样皮炎改变继发感染后疼痛明显尿路感染 尿频尿急尿痛下腹部不适,诊 断,病史：手术史、漏尿发生时间和漏尿表现查体辅助检查漏出液与尿液、血液中的电解质和肌酐含量亚甲蓝试验靛胭脂试验膀胱镜、输尿管镜检查静脉肾盂造影肾图,治 疗
23、（1）,非手术治疗：仅限于分娩或手术后1周内发生的膀胱阴道瘘和输尿管小瘘孔放置导尿管膀胱造瘘雌激素（绝经后妇女）注意预防感染,治 疗（2）,手术治疗手术时间：直接损伤尽早手术修补；其他原因等待36个月手术方式：经阴道手术，经腹或经腹-阴道联合手术手术目的：保护肾功能 解除尿路梗阻 恢复输尿管的完整性 防止泌尿系感染,预 防,提高产科质量，疑有损伤者，留置导尿管10日妇科手术时，对盆腔粘连严重、恶性肿瘤有广泛浸润等估计手术困难时，术前放入输尿管导管术中须明确解剖关系后再行手术操作术中发现输尿管或膀胱损伤，必须及时修补使用子宫托须日放夜取子宫颈癌进行放射治疗时注意阴道内放射源的安放和固定，放射剂量
24、不能过大,粪瘘（FECAL FISTULA）,病因产伤盆腔手术损伤感染性肠病先天畸形其他,临床表现,阴道内排出粪便瘘孔小者，阴道内可无粪便污染，但肠内气体可自瘘孔经阴道排出，稀便时则从阴道流出,诊断,病史查体大的粪瘘显而易见小的粪瘘在阴道后壁可见瘘孔处有鲜红的肉芽组织直肠指诊可触及瘘孔，如瘘孔极小，用一探针从阴道肉芽样处向直肠方向探查，直肠内手指可以触及探针辅助检查阴道检查时阴道穹隆处小的瘘孔、小肠和结肠阴道瘘需行钡剂灌肠检查方能确诊，必要时可采用消化道内窥镜检查,治疗,手术修补治疗（妇科和肛肠外科联合）直接修补 较大一次修补困难，先行暂时性乙状结肠造瘘+修补预防与尿瘘相同分娩时注意保护会阴。会阴缝合后常规进行肛门指诊，发现有缝线穿过直肠黏膜，应立即拆除重缝,Thanks for Your Attention,第七版妇产科学配套课件主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,88,THANKS FOR YOUR ATTENTION,谢谢！,
