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1、直立倾斜试验,北京大学人民医院王立群,晕厥（syncope）：是指由于短暂的全脑组织缺血导致的短暂意识丧失，特点是发生突然、短暂、自限性，不需要药物或电转复律，能迅速完全的自行恢复意识。,一、晕 厥,先兆晕厥：预示晕厥即将发作的症状和体征，包括严重的头晕、虚弱无力、面色苍白、大汗、胸闷、过度换气、黑矇、听力减退、反应迟钝、恶心呕吐、不能维持体位等，但无意识丧失。,晕厥是多种疾病可能引起的症状，反复发生时可以形成一个独立的疾病。发生率：住院病人：1%6%急诊病人：3%年 轻 人：12%48%老 年 人：6%长期监测时：23%复 发 率：30%45%年死亡率：012%,1.晕厥的发生率,2002年
2、N Engl J Med公布的Frammingham研究对7814例患者（男3563,女4251），平均随访17年的结果每年首次出现晕厥6.2,1Kenny RA,Kapoor WN.In:Benditt D,et al.eds.The Evaluation and Treatment of Syncope.Futura;2003:23-27.2Kapoor W.Medicine.1990;69:160-175.,3Brignole M,et al.Europace.2003;5:293-298.4 Blanc J-J,et al.Eur Heart J.2002;23:815-820.5Ca
3、mpbell A,et al.Age and Ageing.1981;10:264-270.,超过 40%的人在一生中至少会经历一次晕厥占老年人跌倒原因的 10%占严重伤害的 6%（如：骨折、机动车事故）,晕厥的危害,晕厥的影响,80%需要住院平均停留时间：6.1 天美国每年晕厥相关门诊费用超过$470 million2,*Hospital Episode Statistics,Dept.of Health,Eng.2002-2003.,脑血供丰富 人脑：1.5 kg，占体重23%，血流量1520%，(儿童40%)氧耗量2025%，供血：双侧颈动脉600800ml/min，占脑血流量80%椎基
4、底动脉：20%（延脑）脑组织（100g）50ml/min,30ml/min 时晕厥,2.晕厥的发生机制,脑组织对缺氧敏感，对缺氧的耐受力极低,脑血流中断6 8s后，弥散在脑组织中或结合在血液中的氧完全耗竭导致意识丧失。,急性脑血流减少中断意识丧失,1946年,111名志愿者接受测试,影响脑血流的指标 收缩压下降（30%）,脑血流中断 610s 晕厥 1020s 阿斯、抽搐、昏迷 45s 脑电活动停止人脑耐受缺氧的可逆时间 46min,脑血流中断的时间决定预后,脑动脉灌注压,小动脉收缩,外周阻力,脑血流量,脑动脉灌注压,小动脉舒张,外周阻力,脑血流量,脑血流自动调整,自动调整下限5080mmHg
5、 5080mmHg自动调整无效，发生脑缺血。,脑血流供血特点,3.晕厥的分类,晕厥按不同病因的发生率,普通人群,急诊室,晕厥专科,年龄不同晕厥病因分布不同,1、减压反射的感受器和传入神经,感受器：颈动脉体 主动脉体 左室下壁的C纤维传入神经：窦神经等,减 压 反 射,2、减压反射的中枢：主要位于延髓的加压区（A、T）及减压区（C、N）。也是心血管活动调节的神经中枢。,减 压 反 射,3、减压反射的传出神经 交感缩血管神经（普遍存在各种血管）经、受体起作用 心迷走神经、心交感神经,减 压 反 射,减压反射的过程动脉血压升高刺激感受器兴奋，经传入神经刺激兴奋迷走中枢的活动，同时抑制交感中枢的活动。
6、经传出神经作用在心脏及血管，引起心率下降（10bpm）及血压下降（约10mmHg）减压反射是最重要的、最频繁的心血管生理调节和反射,减 压 反 射,减 压 反 射,1.减压反射的感受器为压力感受器，故又称压力感受器反射。2.减压反射及反向的升压反射是维持正常血压及循环系统稳定的关键。3.过强的或病理性的减压反射能破坏循环系统的稳定。4.减压反射仅对血压突然升高反应，对血压慢性升高“适应”。5.减压反射弧是各种神经介导性晕厥的最后通道，只 是“高速公路”的入口不同。,1907年，Gowers首次提出“vasovagal”用来描述与血管舒缩神经痉挛有关的一组累及上腹、呼吸及心脏的不适症状。1932
7、年，Lewis重新定义了血管迷走性晕厥，强调血管(vaso)与迷走神经(vagal)都参与。VVS 指特定条件下（如见不愉快的事物、情绪激动、疼痛、直立时间过长、过热而拥挤的环境）刺激通过神经反射，引起血管扩张及心率减慢，表现为动脉低血压、心率减慢伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，无神经定位体征的一种综合征。,血管迷走性晕厥,直立倾斜试验（Head-up tilt test，HUTT）,是调整倾斜床台，使受试者被动处于头高位倾斜状态，从而激发和诊断血管迷走性晕厥的一项检查技术。1917年Mackenzie开始研究倾斜试验对人体血流动力学的影响。1986年Kenny首次报告将其用于评价不明原因晕厥
8、。,直立倾斜试验的准备工作,1.患者：停用 咖啡、茶及酒等影响自主神经功能的饮食；受试前禁食4h以上，建立静脉通道连接血压心电监护仪，安静平卧1020min2.环境：安静、光线昏暗、温度适宜（2025）3.抢救药品和器械：多巴胺、阿托品、肾上腺素、除颤器,1.具有脚踏板和加固带2.倾斜角度 0903.起降速度 1015s内 6080,倾斜床的要求,直立倾斜试验,检查方法：1.基础直立倾斜试验：倾斜角度：6070 倾斜时间：20min45min2.药物激发直立倾斜试验：硝酸甘油（舌下含服300400g）异丙肾上腺素(静脉点滴13g/min,使HR20%25%)目前临床常用20/15min的方案
9、在倾斜过程连续监测血压、心率变化。,药物激发的倾斜试验,1.硝酸甘油激发：舌下含服0.3 0.4mg 在倾斜状态下给药后继续倾斜10-15min2.硝酸异山梨酯激发:舌下含服1.25mg 在倾斜状态下给药后再倾斜20min,药物激发的倾斜试验,3.多阶段异丙肾上腺素倾斜试验BHUT结果阴性，将倾斜床恢复平卧，持续静滴异丙肾上腺素1g/min，10min后倾斜10min，加大剂量到3g/min重复上述过程，至5g/min4.单阶段异丙肾上腺素倾斜试验BHUT结果阴性，将倾斜床恢复平卧，持续静滴异丙肾上腺素3g/min（或5g/min）10min后倾斜10min,1998 年中华心血管病杂志发表的
10、阳性标准患者在倾斜过程中出现晕厥或先兆晕厥伴1.心率减慢：心室率低于50 bpm、窦性停搏代以交界性逸搏心律，二度以上的房室传导阻滞2.血压下降：SBP80mmHg 和(或)DBP50mmHg 或平均动脉压下降25%可疑阳性：有先兆表现，但心率、血压不够阳性标准。,直立倾斜试验的阳性标准,根据血压与心率的反应，血管迷走性晕厥分3个类型 1、血管抑制型 以血压下降为主（vasodepressor syncope）2、心脏抑制型 以心率明显减慢或停搏为主（cardionhibitory syncope）3、混 合 型 既有血压下降，同时伴有明显的心率减慢。,直立倾斜试验的阳性反应类型,血管减压型V
11、VS（基础试验）,血管减压型VVS（激发试验）,混合型VVS反应（基础试验）,混合型血管迷走性晕厥（激发）,HUTT诱发心脏抑制型VVS,窦性停搏10s,例2,其它病理性反应,直立性低血压直立初起时低血压自主神经反应障碍体位性心动过速心脏变时功能不良,直立性低血压,定义：直立性低血压（orthostatic hypotension，OH）也称体位性低血压（postural hypotension）是指体位变为直立位后3分钟内 SBP下降20mmHg或SBP90mmHg DBP下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状。,药物性直立性低血压,自主神经反应障碍型,体位性心动过速,倾斜10min内HR达
12、到120bpm，或增加大于30bpm（血压下降20/10mmHg）,心脏变时功能障碍型,倾斜过程中HR增加小于5bpm,时间,直立倾斜试验的明确适应证,(1)高危环境下的单次不明原因晕厥（如发生或可能造成机体损害或从事高危职业），或反复晕厥而无器质性心脏病，或虽然存在器质性心脏病但排除了心脏性晕厥。（I B）(2)证明患者有反射性晕厥易感性的临床价值时(I C）(3)用于鉴别反射性晕厥与体位性低血压性晕厥(IIa),直立倾斜试验相对适应证,(1)晕厥时伴有搐搦症状与癫痫鉴别诊断。（IIb）(2)可用于评价不可解释的反复摔倒及精神性疾病。,直立倾斜试验的禁忌证,(1)严重主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄患者(2)重度二尖瓣狭窄患者。(3)冠状动脉近端严重狭窄患者。(4)严重脑血管疾病的晕厥患者。ESC：（1）不用于评价治疗效果（2）缺血性心脏病不用异丙肾激发倾斜试验。,谢谢！,
