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1、,病例-1,患者 5+1 贾福印 男 54岁 颈椎间盘突出并椎管狭窄症 患者以“外伤后全身多处疼痛2小时”为主诉于2012年3月25日入神经外科二区，因“颈椎间盘突出并椎管狭窄症”为进一步治疗，于2012年3月28日转入我科，入科后查体：颈部颈托固定适中，胸骨角平面以下感觉减退，四肢肌张力正常，双上肢感觉减退，双侧肱二头肌，肱三头肌肌力2级，前臂肌力约1级，双手握力1级，双下肢肌力约4级，腹壁反射及提睾反射存在，双膝腱反射活跃，双侧跟腱反射存在，膑阵挛及踝阵挛阴性，病理征未引出。,目前明确诊断：颈椎过伸性损伤伴不全瘫，颈椎间盘突出症 患者有明显手术指征，C4/5，C5/6水平压迫较重，后侧也有
2、压迫，椎管狭窄明显。,一、概况与临床表现,1、概念 颈椎病，又称颈椎综合症，是由于颈椎椎间盘、颈椎骨关节及其相关的肌肉、韧带、筋膜等所发生的退行性改变及其继发改变，刺激或压迫了周围的脊髓、神经、血管等组织，由此产生的一系列临床症状和体征的结合症候群。,一、概况与临床表现,2、发病率 颈椎病发病率随着年龄的增加而显著提高。4050岁的发病率为20，60岁以上者达50，而70岁以上则更高。颈椎病多为青中年好发，目前发病年龄趋于年轻化，近年来有调查显示我国青 少年颈椎病的发病率呈逐 年上升的趋势。,一、概况与临床表现,4、发病因素（1）年龄因素：就像一台机器一样，随着年龄的增长，人体各部件的磨损也日
3、益增加，颈椎同样会产生各种退行性变化，而椎间盘的退行性变化是颈椎病发生发展中最基本和最关键的基础。另外，小关节和各种韧带的退变也有重要的作用。（2）慢性劳损：是指各种超过正常范围的过度活动带来的损伤，如不良的睡眠、枕头的高度不当或垫的部位不妥，反复落枕者患病率也较高。另外，工作姿势不当，尤其是长期低头工作者颈椎病发病率特高。再者，有些不适当的体育锻炼也会增加发病率，如不得法的倒立、翻筋斗等。（3）外伤：在颈椎退变、失稳的基础上，头颈部的外伤更易诱发颈椎病的产生与复发。病人往往在轻微外伤后突然发病，而且症状往往较重，合并骨折、脱位者则给治疗增加困难。,一、概况与临床表现,（4）咽喉部炎症：当咽喉
4、部或颈部有急性或慢性炎症时因周围组织的炎性水肿，很容易诱发颈椎病症状出现或使病情加重。（5）发育性椎管狭窄：椎管狭窄者更易于发生颈椎病，而且预后也相对较差。（6）颈椎的先天性畸形：各种先天性畸形，如先天性椎体融合、颅底凹陷等情况都易于诱导颈椎病的发生。（7）代谢因素：由于各种原因所造成人体代谢失常者，特别是钙、磷代谢和激素代谢失调者，往往容易产生颈椎病。（8）精神因素：从临床实践中发现，情绪不好往往使颈椎病加重，而颈椎病加重或发作时，病人的情绪往往更不好，很容易激动和发脾气，颈椎病的症状也更为严重。,病因和病理,颈椎间盘退行性变 是颈椎病发生和发展的最基本原因。颈椎先天性或发育性椎管狭窄 因椎
5、管过短，致椎管的矢状面内径偏小损伤：慢性损伤，如长期伏案工作 急性损伤，如颈椎不协调活动 注意：如果是外界暴力致使颈椎骨折。脱臼等所发生的精髓、神经等损伤，不属于颈椎病的范畴,病因和病理,1,神经根型,2,脊髓型,椎动脉型,点击此处添加您要的内容文字,3,4,颈椎病的分型,http:/免费提供,5,交感神经型,混合型,上肢牵拉试验阳性压力试验阳性,临床表现与体征,颈椎相关疾病：视力障碍、猝倒、心律失常、心绞痛、高血压、胃肠功能紊乱等。,三、解剖病理,1、颈椎 颈椎骨有七块，典型的椎骨由前方的椎体和后部的椎弓构成，椎体和椎弓围成一孔，称为椎孔。椎孔相连成一管，称为椎管，容纳脊髓和神经根及其被膜。
6、,三、解剖病理,2、血管 椎动脉是由锁骨下动脉左右各发出一支，从第6颈椎横突孔进入后沿各横突孔上行，至环椎侧块有一个迂曲，然后进入大脑汇合成基底动脉，主要支配大脑后1/3与小脑。,3、颈椎的连结椎体借椎间盘和前、后纵韧带紧密相连结。前、后纵韧带分别位于椎体的前、后方。椎板之间有黄韧带连结,三、解剖病理,4.颈椎病各年龄段的病理及表现特点年轻人-曲度变直、颈椎失稳-多表现为颈型颈椎病,三、解剖病理,中年人-突出的椎间盘或骨刺易刺激或压迫颈 椎周围相关神经、血管-多以神经根型、椎动脉型、交感型颈椎 病为主,三、解剖病理,老年人-颈椎间盘突出、骨质增生、黄韧带肥厚 等比较严重-以神经根型、椎动脉型、
7、交感型颈椎病 为常见表现且严重，容易复发；脊髓型 颈椎病在这个年龄段并不少见。,三、解剖病理,四、检查,1.诊断常规检查 对每例患者的基本检查，包括详细地询问病史，及进行体格检查等。X线检查 CT、磁共振成像检查 TCD、椎动脉造影 肌电图,X线检查,通过X线片医生可以了解到颈椎的生理曲度、椎间隙改变、是否有骨质增生、关节错位等,四、检查,正 侧位 片了 解颈 椎曲 度和 椎体 错位 情况,张口位片可以了解第1、2颈椎之间的关系是否正常,正常,动力位片（即过屈过伸位）是了解颈椎稳定性的重要途径,CT、磁共振对于椎间盘突出的位置、移位方向、大小显示清晰，使医生清楚了解到脊髓是否受压及受压的情况,
8、肌电图了解颈丛神经受损情况,处理原则,治疗原则：改善压力，减轻症状，促进循环非手术治疗 手术治疗,非手术治疗,颌枕带牵引 卧床休息 颈围制动 推拿按摩理疗药物治疗,1）卧床休息：可减少颈椎负 载，有利于椎间关节创伤性炎症 的消退，可以减轻或消除症状。颈托、颈围领也有类似作用。,2）理疗：可镇痛、消炎，减轻组织水肿、松解粘连、松弛肌肉、改善血液循环、调节自主神经功能。,治疗项目可选择：直流电药物离子导入疗法、低频调制的中频电疗法、超短波疗法、超声波疗法、石蜡疗法、红外线、磁疗及运动疗法等。,3）注射疗法：硬膜外腔封闭疗法适用于神经根型、交感型颈椎病。采用低浓度的局麻药加皮质激素，一般每周一次，2
9、3次为一疗程。,4）颈椎牵引：主要适用于N根型颈椎病。牵引方式：常采用颌枕吊带牵引法（坐位或卧位），多数用连续牵引法，也可用间隙牵引法。,必须掌握好牵引的三大要素：A、牵引角度：C1-4 0;C5-6 15;C6-7 20;C7-T1 25 B、牵引重量：一般以4kg开始，逐渐增加至体重的1/81/12。一般不超过20kg。C、牵引时间：每次10-30分钟，每日1-2次，20-30次为一疗程。,5）手法治疗。推拿：手法轻柔，以颈、肩、背部的揉、拿、捏、推等手法为主，勿轻易做颈部拔伸、推扳等动作。关节松动术：手法主要有拔伸牵引、旋转、松动脊突和横突等。,6）中医疗法：推拿、正骨疗法，针灸疗法；其
10、它(小针刀、火罐、中药外敷等）,病例-2,患者 贾福印 患者完善术前检查后，于2012年4月2日8:00在气管插管全麻下行颈椎前路颈3-4椎间盘切除，椎间融合器植骨融合，颈5椎体次全切，颈3-4，颈4-5椎间盘切除，钛网植骨术，手术顺利，术后给予颈部颈托固定，抗炎，活血，化痰，营养神经等药物治疗，尿管及颈部引流管在位通畅，定时翻身拍背，床旁备气管切开包，负压吸引器。,手术治疗,前路手术,颈椎病手术治疗-前路手术,适应症,脊髓型颈椎病 神经根型颈椎病颈椎间盘突出症颈椎肿瘤颈椎结核 下颈椎骨折或骨折脱位Hangman骨折,解剖复杂手术难度大并发症多危险性应引起重视。,后路手术,颈椎病手术治疗-后路
11、手术,手术疗法的适应证,（一）颈椎间盘突出经非手术治疗后根性疼痛未得缓解或继续加重，严重影响生活及工作者。（二）颈椎病有脊髓受累症状，经脊髓碘油造成影有部分或完全梗阻者。（三）颈椎病病人突然发生颈部外伤或无明显外伤而发生急性肢体痉挛性瘫痪者。（四）颈椎病引起多次颈性眩晕、晕劂或猝倒，经非手术治疗无效者。（五）颈椎病椎体前方骨赘引起食道或喉返神经受压症状者。,手术疗法的禁忌证,（一）有严重的心血管疾患或肝肾功能不良者。（二）年迈体衰者。（三）有严重的神经官能症者。（四）有精神病者,术前训练,1生活习惯训练 术后病人必须卧床，颈部制动，术前要进行床上使用便器的适应性训练 卧床进食的训练，流质食物借
12、助吸管完成，半流质，普食，需他人喂食，同时叮嘱病人进食不宜太快，以免引起呛咳。,术前训练,2颈部的制动训练 头颈部两侧各放置一个沙袋固定（颈托固定），限制颈部的活动，术前可防止病情加重，术后防止颈椎不稳定而植骨块脱落。,术前训练,3气管，食管推移训练 前路手术的病人，术前应指导病人将气管，食管逐渐加压，并推过非手术侧的颈部中线，训练3-5天（由医生完成，将气管向一侧推移，以适应术中对气管的牵拉）。,术前训练,4体位训练 行颈椎后路手术的病人，因手术中俯卧时间较长，易引起呼吸道受阻，术前进行俯卧位训练，以适应术中体位要求，方法：将被褥与枕头放于床的中间，患者俯卧其上，头颈前倾，双上肢自然后伸，除
13、练习感到呼吸困难，3-5天即能适应。,术后护理,护理诊断：1、低效性呼吸型态：与颈髓水肿、植骨块脱落或颈部水肿有关 2、潜在并发症：喉返、喉上神经损伤，肺部并发症、压疮、泌尿系并发症、呼吸困难 3、躯体活动障碍：与神经受压或手术有关,术后护理-护理措施,护士甲 保持有效的气体交换，术前适应性训练，行气管食管推移训练，术后床边备吸痰、吸氧装置，气管切开包。护士乙 密切观察患者生命体征和手术局部情况，观察患者有无呼吸费力、张口呼吸或发绀等情况，给与氧气吸入，观察颈部有无增粗，有无呼吸困难、烦躁需警惕局部出血或血肿，应立即通知医生。,术后护理-护理措施,护士丙：观察引流管是否通畅，引流液的颜色、性质
14、和量，若引流出大量血性液体应立即报告医生，注意观察引流管有无扭曲、受压和滑脱。护士丁：观察有无喉上、喉返神经损伤的情况，有无吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、发音不清等表现，病告知患者饮食应避免快速、大口饮水，尽量进食稠厚事物。,术后护理-护理措施,护生甲：加强呼吸道护理:预防因气道分泌物阻塞而并发坠积性肺炎，翻身叩背，促进痰液松动与排出。指导患者深呼吸和有效咳嗽，促进肺膨胀，每日行雾化吸入和深呼吸锻炼。护生乙：保持皮肤的完整性，预防压疮发生：间歇性解除压迫，每两小时翻身一次。保持床单元清洁干燥和舒适，有条件可用翻身气垫床定时对受压的骨突处进行按摩。避免营养不良。,术后护理-护理措施,主管护士甲：
15、采取合适的体位，维持颈部稍前屈位，注意采取轴向翻身，避免颈部扭曲，以防植骨块脱落。颈部制动，颈肩部两侧放置沙袋制动。观察患者躯体及四肢的感觉运动情况，加强功能锻炼，指导患者双手捏皮球，手指进行对指、系纽扣等各种锻炼，每日进行四肢与关节的锻炼，防止肌肉萎缩和关节僵硬。,病例-3,患者 贾福印 患者术后第3日拔除颈部引流管，术后第5日，即2012年4月7日患者已下地活动，于15:00翻身后突然出现颈部手术部位紧勒感，呼吸费力，痰鸣音重，烦躁不安，呈恐惧感，经吸痰后症状稍有缓解，查体发现术区敷料下有一隆起包块，直径约5-6cm，气管偏移中心约1cm，诊断为“颈部皮下血肿”，急诊于17:00在局麻下行
16、颈部血肿清除术，手术顺利，术后给予颈部持续引流管引流，现病情平稳。,颈椎前路手术并发症的表现及处理,喉上神经损伤(0.84%)临床表现术后呛咳，尤其以进流质饮食、饮水时为重处理禁流质饮食，补液并进食固体食物,颈椎前路手术并发症的表现及处理,喉返神经损伤临床表现术后声音嘶哑，憋气处理进行发音训练,颈椎前路手术并发症的表现及处理,颈部切口血肿2例(0.56%)原因伤口缝合致密，引流管引流不畅所致，止血不彻底等，主要发生在术后10小时以内 临床表现颈部肿胀、呼吸困难 处理打开伤口，清除血肿、探查止血，随后症状消失,颈椎前路手术并发症的表现及处理,神经根损伤2例（0.56）临床表现神经根分布区域感觉障
17、碍，上肢出现部分运动障碍 处理甲基强的松龙、神经营养药物等治疗,颈椎前路手术并发症的表现及处理,脊髓损害加重(0.56%)临床表现术后早期出现脊髓损害症状加重，四肢肌力下降，伴呼吸困难，主要是由椎管内血肿压迫脊髓引起处理清除血块，彻底止血，用大剂量甲基强的松龙冲击治疗和脱水治疗术后3天1周，脊髓功能基本能完全恢复,颈椎前路手术并发症的表现及处理,植骨块移位与钢板螺钉松动（0.84）临床表现术后23周摄片见植骨块移位，螺钉松动。处理延长外固定时间，定期随访，手术效果满意；有咽部异物感及吞咽困难，行颈前路翻修术。,颈椎前路手术并发症的表现及处理,低钠血症(7.52)临床表现表现为神经萎靡、多尿、呼
18、吸困难、嗜睡、甚至昏迷，血生化提示血钠偏低。处理每天复查血生化，根据结果决定高渗盐液补充量，适量补充胶体。,颈椎前路手术并发症的表现及处理,此症的发生率与脊髓损伤的程度呈正相关低钠血症的发生可能是体内交感神经兴奋性下降，肾素血管紧张素醛固酮系统受到抑制，肾脏排钠增多，导致低钠血症其他一些因素，如创伤后器官功能下降，颈脊髓损伤后呼吸功能减退，酸碱平衡失调，进食困难、钠的补充不足，亦可能进一步加重低钠血症和电解质紊乱对颈椎创伤患者，术前术后每天均应行血生化检测，以便及早发现、及时治疗对低钠患者，依据每天血生化检测结果，计算高渗盐液补充量。同时应用白蛋白或血浆，维持胶体渗透压，以提高血钠浓度对此症患
19、者应禁用或慎用甘露醇等脱水药物，以免进一步加重低钠血症,颈椎前路手术并发症的表现及处理,肺部感染 临床表现高热、咳嗽咳痰，胸片检查提示肺部感染。处理加强全身抗感染，积极吸痰，加强全身对症支持治疗。,颈椎前路手术并发症的表现及处理,肺部感染是颈椎前路手术后的常见并发症，亦是患者主要死亡原因之一。病因有颈脊髓损伤或脊髓型颈椎病，致中枢性呼吸抑制气管插管及术中牵拉，气管及喉头水肿，气道阻塞，呼吸道分泌物增加，且排痰不畅中老年颈椎病患者术前有呼吸系统疾患，肺部感染容易合并肺不张感染及炎症使呼吸道分泌物大量增加、黏稠，加之患者有呼吸肌功能障碍，造成排痰困难 处理措施颈前路手术后的肺部感染控制非常困难抗感
20、染治疗，辅助排痰、纤支镜吸痰必要时行气管切开，有助于肺部感染控制,颈椎前路手术并发症的表现及处理,下肢深静脉血栓形成并肺动脉栓塞临床表现下肢深静脉血栓形成，表现为单侧或双侧足踝、小腿或大腿肿胀、疼痛处理抬高患肢，加强物理治疗，必要时抗凝、溶栓治疗。,颈椎前路手术并发症的表现及处理,脊髓损伤后患肢血流缓慢及局部粘稠度增加所致临床表现为患肢肿胀、疼痛，浅静脉扩张，股三角区疼痛及压痛保守治疗采取溶栓、抗凝疗法，对于原发性髂股静脉血栓形成，保守治疗无效或栓塞严重而症状出现时间不超过48h者可手术取栓下肢深静脉血栓形成后患者应仰卧，抬高患肢30使之高于躯干水平应严禁大幅度活动,尽量避免各种搬动以防栓子脱
21、落,导致重要脏器栓塞，引起严重并发症,颈椎前路手术并发症的表现及处理,预防下肢深静脉血栓形成护理人员协助患者活动患肢，以利静脉回流脊髓损伤患者应尽量避免在下肢静脉输液脊髓损伤患者因感觉障碍肢体疼痛症状可不明显，相当一部分患者症状轻微易被忽视，却可引起致死性的肺动脉栓塞对下肢深静脉血栓形成，要高度警惕,密切观察,早发现、早治疗,工作习惯,在坐姿上，要尽可能保持自然端坐位，调节桌、椅之间的高度比例，避免头颈部过度后仰或前倾、前屈，使头、颈、肩、胸保持正常生理曲线,预防调摄,预防调摄,在工作一段时间后，一般在30分钟左右，让头颈部向另一方向转动 进行相反方向转动时宜轻柔、缓慢，在短时间内重复数次，以达到该方向的最大运动范围为佳。,日常生活习惯,避免看书、看电视时倚着沙发，或半躺半靠在床头；体育活动之前，应进行较充分的准备活动，防止颈椎及其它部位的外伤。冬季应注意保暖。,预防调摄,仰卧位颈部应枕在枕头上，不能悬空，使头部保持略后仰，高度依据个人情况而定，一般为1216cm。这样，枕头的支点与颈背部弧度相适应，才能衬托 颈曲，以保持正 常的生理曲线状 态。,预防调摄,侧卧位时，仍应将颈部置于枕头中间凹陷处，使枕头的支点位于颈侧部的中央处，整个枕头的高度，应将使枕头 与肩同高。,预防调摄,
