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1、空肠与回肠,Jejunum ileum,位置与形态,占据结肠下区的大部，上段是空肠，始于十二指肠空肠曲，下段是回肠，末端接续盲肠。腹膜内位器官借系膜悬附腹后壁，因此总称系膜小肠。空、回肠平均全长为410.5cm。两部间无明显分界，大约空肠占近侧的25，主要盘曲于结肠下区的左上部；回肠占远侧的35，盘据结肠下区的右下部，并垂入盆腔。,口腔 咽 食管 胃 十二指肠 小肠 空肠 回肠 盲肠 阑尾 升结肠 大肠 结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠 直肠 肛管,消化管概况,X线检查时,通常将小肠袢按部位分为六组第一组为十二指肠，位于腹上区；第二组为空肠上段，位于左腹外侧区；第三组为空肠下段，在左髂区；第四组
2、为回肠上段，位于脐区；第五组为回肠中段，在右腹外侧区；第六组为回肠下段，右髂区、腹下区和盆腔。,空、回肠区别,空肠:径粗，壁厚，色红，弓稀，脂肪少。粘膜环状皱壁多而高，粘膜内散在孤立淋巴滤泡。回肠：径细，壁薄，色白，弓密，脂肪多。环状皱襞疏而低，粘膜内除有孤立淋巴滤泡外，尚有集合淋巴滤泡。,肠系膜mesentery,小肠系膜由二层腹膜组成，其中含有分布到肠襻上的血管、神经和淋巴，将空、回肠悬附于腹后壁。其在腹后壁附着处称小肠系膜根，从第2腰椎左侧斜向右下。到达右骶髂关节前方，长约15cm。系膜缘处肠壁与两层腹膜围成系膜三角。该三角处肠壁无浆膜，不易愈合，故行小肠切除吻合术时，应妥善缝合，以免形
3、成肠瘘和感染扩散。,空、回肠动脉,肠系膜上动脉 胰十二指肠下动脉 中结肠动脉 右结肠 回结肠动脉 空、回肠动脉空、回肠动脉1218条，彼此吻合成弓。小肠近侧段只有l2级弓，远侧可达34级。末级弓发出直动脉分布于肠壁，直动脉间缺少吻合。肠切除吻合术时应作扇形切除，并将对系膜缘侧的肠壁稍多切除一些，以保证吻合口对系膜缘侧有充分血供，避免术后缺血坏死或愈合不良形成肠瘘。,与动脉伴行，汇入肠系膜上静脉。继沿相应动脉右侧上行，至胰颈后方，会合脾静脉，形成门静脉。,空、回肠静脉,淋巴,小肠淋巴管伴血管行走，注入肠系膜淋巴结。肠系膜淋巴结为数可达百余个，沿肠血管及血管弓分布，输出管注入肠系膜上动脉根部的肠系
4、膜上淋巴结。后者的输出管注入腹腔干周围的腹腔淋巴结，最后汇为肠干注入乳糜池；部分输出管直接汇入肠干入乳糜池。,神经,空、回肠的神经支配来自腹腔丛和肠系膜上丛，沿肠系膜上动脉及其分支到肠壁，其中包括交感神经、副交感神经和内脏感觉神经三种纤维。小肠的交感神经，起于脊髓911胸节，经交感干、内脏神经入腹腔丛和肠系膜上丛。它们抑制肠的蠕动和分泌，使肠的血管收缩。小肠的副交感神经来自迷走神经，促进肠的蠕动和分泌。小肠的感觉神经纤维随交感和副交感神经分别传入脊髓911胸节和延髓。痛觉冲动主要经交感神经传入脊髓，小肠病变时牵涉性痛出现于脐的周围。,Meckel憩室,是胚胎卵黄管近侧端残留未闭所形成出现率约2
5、左右，一般位于回肠末段距回盲瓣50100cm处呈盲囊状，结构与回肠相同，有时粘膜内含有胃泌酸细胞或胰腺组织可发生溃疡和炎症，症状与阑尾炎相似,结肠 colon,按其行程和部位分,升结肠 ascending colon：长1220cm。腹膜间位。内侧为右肠系膜窦及回肠袢，外侧为右结肠旁沟，结肠右曲后面贴邻右肾，内侧稍上方与十二指肠相邻，前上方有肝右叶与胆囊。右肾周围脓肿或肝脓肿偶可溃入结肠。,横结肠 transverse colon：长约4050cm，腹膜内位器官。横结肠上方与肝、胃相邻，下方与空、回肠相邻，因此，常随肠、胃的充盈变化而升降。,降结肠 descending colon：长约253
6、0cm。腹膜间位。内侧为左肠系膜窦及空肠袢，外侧为左结肠旁沟。,乙状结肠 sigmoid colon长约40cm，腹膜内位，有较长的系膜，活动性较大，可入盆腔，也可移至右下腹遮盖回盲部，当系膜过长时可发生乙状结肠扭转。,形态特征,结肠带Colic bands,结肠袋Haustra of colon,肠脂垂Epiploicae appendices,系膜带mesocolic band,网膜带omental band,独立带free band,肠系膜上动脉 回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉肠系膜下动脉 左结肠动脉 乙状结肠动脉,结肠的动脉,边缘动脉 colic marginal artery,肠
7、系膜上、下动脉分出各结肠支之间，在结肠内缘均相互吻合。从回盲部至乙状结肠与直肠移行处，在近结肠边缘形成一个动脉弓，称为边缘动脉。边缘动脉发出许多终末支称直动脉，后者又分长、短支，短支多起自长支，在系膜带处穿入肠壁，长支在浆膜下环绕肠管，至另外两条结肠带附近分支入肠脂垂后，穿入肠壁。中结肠动脉左支与左结肠动脉升支之间的边缘动脉往往吻合较差，甚至中断，如中结肠动脉左支受损，可能引起横结肠左侧部坏死。另外，在最下一条乙状结肠动脉与直肠上动脉分支间也往往缺少吻合，如最下乙状结肠动脉受损，可能引起乙状结肠下部血流障碍，导致肠壁缺血坏死。但近年也有人证明上述部位仍存在恒定吻合，可保证侧支循环血流通畅。,静
8、脉,结肠静脉基本与动脉伴行结肠左曲以上的静脉血分别经回结肠静脉、右结肠静脉和中结肠静脉汇入肠系膜上静脉左曲以下的静脉则经左结肠静脉、乙状结肠静脉汇入肠系膜下静脉最后均汇入门静脉,淋巴,结肠的淋巴管穿出肠壁后沿血管行走，行程中有四组淋巴结 结肠壁上淋巴结：位于肠壁浆膜深面，数量 少，多分布于网膜带和独立带附近 结肠旁淋巴结：沿边缘动脉排列 中间淋巴结：沿各结肠动脉排列 肠系膜上、下淋巴结：分别位于各结肠动脉 的根部和系膜上、下动脉的根部。右半结肠的淋巴大部汇入肠系膜上淋巴结，左半结肠的淋巴大部汇入肠系膜下淋巴结。肠系膜上、下淋巴结的输出管直接或经腹腔干根部的腹腔淋巴结汇入肠干。,小肠部分切除术
9、EnterectomyIntestinal anastomosis,手术适应证,1由于血液供应受阻而引起肠坏死者，如肠梗阻、绞窄性疝、肠扭转、肠套叠、肠系膜外伤、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。2严重的小肠损伤，不能行单纯缝合修补者。3小肠及其系膜的原发性及继发性肿瘤。4小肠局限性炎症或狭窄引起肠梗阻者，如急性坏死性肠炎、克隆氏病、肠伤寒、肠结核等。5某些小肠畸形，如米克尔憩室、先天性肠闭锁或狭窄。6小肠瘘须行肠瘘闭合者。7广泛的肠粘连分离困难，或浆膜损伤面过大者。,麻醉、体位,一般情况较好者，采用硬膜外麻醉。取仰卧位。,手术步骤,1切口,除绞窄性腹股沟疝外，宜采用右侧经腹直肌或右旁正中、中腹部正
10、中切口,2探查病变、确定病变范围,探查肠管应按顺序进行，操作要轻柔，避免损伤浆膜。找到病变后，提出病变的肠管。选择适宜的切断部位。,3分离肠系膜,将预定切除肠管所属的肠系膜分离切断，如切除范围在10cm以内，可于肠系膜与肠管相接处进行分离，如切除范围较广，肠系膜的分离应呈扇形,4切断肠管,肠系膜分离完成后，在预定切断的肠段两端，各以大直止血钳斜行钳夹，钳尖斜向健侧，使钳与肠的横轴约成30角,游离小肠断端的肠系膜，约0.51.0cm，使肠壁与无肠系膜脂肪附着，以备吻合。然后用肠钳在距大直止血钳35 cm的健侧钳夹肠管。分别用干纱布垫于远、近端的两钳之间，在肠钳与止血钳之间沿止血钳切断肠管，并移去
11、病变肠段和用作保护的纱布。肠断端粘膜用红汞与生理盐水棉球清拭，准备行肠吻合,5肠吻合,吻合方法有端端吻合和侧侧吻合两种。一般多采用端端吻合，此种吻合符合生理、解剖要求。如不能进行端端吻合时，可采用端侧吻合术。侧侧吻合已较少应用，其缺点较多。,（1）端端吻合,将两把肠钳靠拢，注意使两个肠管对齐，切勿发生扭曲。然后在肠管的系膜侧和系膜对侧，距断端边缘0.5cm各用1号丝线做两肠管断端浆肌层结节缝合，结扎缝线留作支持线,全层缝合首先由后壁开始，用00号铬制肠线行全层连续缝合，第一针由肠系膜对侧缝起，即由一端肠腔内向肠壁外穿出，再由另一端肠壁外向肠腔内穿入，形成“U”字形缝合，并行结扎，线尾勿剪断。连
12、续缝合每针距肠管断缘0.20.3cm，每针间距离0.30.5cm，依次向系膜侧缝合,缝至系膜侧时，缝针由一端肠腔内向肠壁外穿出，再由另一端肠管的肠壁外向肠腔内穿入，拉紧缝线即可使系膜侧肠壁内翻，再将缝针由对侧肠腔内穿出，至此转入前壁缝合,前壁缝合方法采用连续褥式内翻缝合，即将缝针由肠壁外向肠腔内穿入，随即由肠腔内向同一端肠壁外穿出，如此两段肠管交替地轮流缝合，每针缝合后须将缝线拉紧，同时作好肠壁边缘的内翻，即可使两肠壁的浆膜面相接触,缝至肠系膜对侧，最后一针由肠壁外穿向肠腔内与后壁第一针缝线线尾结扎，使线结结扎于肠腔内，至此，前、后壁全层缝合已完成。除去肠钳，更换吻合时用过的纱布、器械。手术人
13、员用生理盐水冲洗手套，再用酒精棉球涂擦手套进行消毒。,距全层缝线0.2cm，用1号丝线行前、后壁浆肌层结节缝合，缝合结扎后可将全层缝线完全覆盖,最后缝合肠系膜裂孔，以防遗留裂孔引起术后内疝吻合完成后用拇、食两指检查吻合口大小，一般以易于通过食指为宜,（2）侧侧吻合,在切除肠管后，首先闭锁两个断端。在肠管断端的肠系膜侧和肠系膜对侧各缝合一针支持线。然后用00号铬制肠线或1号丝线行肠管断端全层缝合，用结节或连续缝合均可,再将两角各作浆肌层半烟包缝合，抽紧结扎半烟包缝合线即将两角包埋,提起两半烟包缝合线，在其间用1号丝线行浆肌层结节缝合，使全层缝线完全埋入剪去缝线和支持线，去掉两端的肠钳,由助手用两
14、把无齿镊子提起肠系膜对侧肠壁，术者用肠钳沿肠管纵轴夹肠管，长约810cm如此将两肠段用肠钳钳夹后将两肠钳并列一起保持顺蠕动方向。,第一层用 1号丝线在靠近肠系膜侧行后壁浆肌层结节缝合剪去缝线，但要保留两端缝线作支持线。,将纱布垫于两肠管间并包绕两侧肠管壁，以防污染腹腔距第一层缝线0.5cm处，切开两肠管,长约6cm，排出肠内容物,后壁全层缝合（第二层）。即用00号铬制肠线由一端开始，线结打在肠腔内，向另一端行连续缝合,当缝至另一端时，缝针由肠腔内穿出肠壁，转向前壁的全层缝合缝至最后一针时，穿入肠腔内，缝线与后壁全层缝线的线尾打结于肠腔内去掉肠钳，行前壁浆肌层结节缝合,吻合完成后用双手拇、食指试验吻合口大小，以通过两食指为合适，一般吻合口约为45cm缝合闭锁肠系膜孔,6缝合切口,吻合完成后，如污染重或渗出液较多，可将渗液吸出，冲洗腹腔,回纳肠管入腹腔，用大网膜覆盖,按层缝合腹壁,
