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1、糖尿病的分型,1,3,1型糖尿病,2型糖尿病,其他特殊类型糖尿病,妊娠期糖尿病,自身免疫性,特发性,胰岛细胞功能的基因缺陷,胰岛素作用的基因缺陷,胰腺外分泌疾病,内分泌疾病,不常见的免疫介导糖尿病,其他,急发型,缓发型（LADA),暴发型（2000年首报道，未进入指南）,分型,药物或者化学物,自身免疫型1型糖尿病急发型,占自身免疫型的约80%；儿童及青少年多见，男女比例相似；临床表现：起病急，常常以酮症酸中毒起病或半年内出现，血糖高，多饮、多尿、多食、消瘦为主要表现。辅助检查：1.C肽释放试验：水平下降甚至消失，曲线低平；2.自身抗体检查：抗体滴度高，发病后可 下降，数年后可转阴。治疗：依赖胰
2、岛素。,自身免疫型1型糖尿病缓发型,又名成人隐匿性自身免疫型糖尿病（LADA)占自身免疫性糖尿病20%，约占初诊的2型糖尿病10%，成人（30岁多见）起病，男性女性；胰岛细胞遭受缓慢的自身免疫破坏；常伴随其他自身免疫病：Graves病，桥本病，Addison病，重症肌无力，恶性贫血等；,自身免疫型1型糖尿病暴发型,各个年龄均可发病，妊娠妇女多见；起病前两周多有前驱感染病史；病程极短，“三多一少”出现不超过1周就发展为酮症酸中毒；随机血糖在30mmol/L以上，HbA1C8.5%，空腹C肽100pmol/L以内，胰酶升高，胰腺超声正常；自身免疫抗体多阴性治疗：胰岛素，用量大,特发型,明显家族遗传
3、性，黑人及印度人常见，发病年龄早自身免疫抗体阴性初发时可有酮症或酮症酸中毒细胞不一是进行性破坏，开始需胰岛素治疗，数月或数年后常常不需胰岛素治疗，用量明显少于自身免疫性1型糖尿病。,2型糖尿病,特点：可发生在任何年龄，但多见于成年人，常在40岁后起病；多数发病缓慢，症状相对较轻，半数以上无任何症状；不少患者因慢性并发症、伴发病或健康体检时发现。很少自发性发生DKA，但在感染等应激情况下也可发生DKA。常有家族史。临床上肥胖症、血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、IGT或T2DM等疾病常同时或先后发生，常伴有高胰岛素血症，有的患者早期进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后35小时血浆胰岛素水平不适当的升高
4、，引起反应性低血糖，可成为这些患者的首发症状。,胰岛细胞功能缺陷,该型糖尿病具有常染色体显性遗传病特征,常三代或三代以上发病,是胰岛B细胞功能基因异常所致,临床表现及血管并发症与一般的2型糖尿病相似,肥胖较同龄人为多,血糖多在8.8mmol/L以上,葡萄糖刺激后胰岛素分泌延迟和(或)减低,与HLA抗原无关联,ICA阴性。诊断标准:诊断糖尿病的年龄35岁,至少5年内不需用胰岛素,无酮症出现,C肽0.3nmol/L,葡萄糖刺激后0.6nmol/L,有三代或三代以上显性遗传家族史。主要诊断指标是、两条。尤其是区别2型糖尿病和年青人中的2型糖尿病的关键。,胰岛细胞功能缺陷,其他,线粒体基因突变糖尿病,
5、成年发病型糖尿病（MODY）,A型胰岛素抵抗综合征,A型胰岛素抵抗综合征(type A insulinresistance syndrome,TAIRS)就是由于胰岛素受体突变或受体后异常导致的一种极度胰岛素抵抗状态,继而引发一系列生理和病理异常最终产生疾病,主要表现为高雄激素血症、严重胰岛素抵抗和黑棘皮样变。,诊断：对具有高雄激素血症、严重胰岛素抵抗和黑棘皮样变典型临床表现的青少年女性患者,无肥胖或脂肪萎缩,伴或不伴糖尿病及多囊卵巢,可初步诊断TAIRS。血清学检查要排除胰岛素受体抗体和其他自身免疫异常;糖尿病患者普通胰岛素和口服降糖药治疗无效。进行基因突变筛查,明确胰岛素受体基因序列是否存
6、在纯合或杂合突变。常用有PCR扩增直接测序、聚合酶链反应2单链构型多态性技术或cDNA探针杂交等方法。最后,确定突变基因后,进行胰岛素受体功能的测定已明确。,胰岛素作用的基因缺陷,妖精貌综合征：矮妖综合征的发生与胰岛素受体功能缺陷有关。胰岛素受体是一种跨膜蛋白，由2个亚单位和2个亚单位组成。亚单位是与胰岛素结合的部位，位于细胞外；亚单位镶嵌于细胞膜上，具有酪氨酸激酶的活性。无论亚单位还是亚单位异常均可影响胰岛素受体的功能。矮妖综合征的患者INSR发生突变，使得受体的结构和功能出现异常，影响胰岛素生物学效应的发挥。作为一种常染色体隐性遗传病，矮妖综合征的发病也有其特点。只有当患者具有一个纯合突变
7、或同时具有2个杂合突变时才会发病。那些只有1个杂合突变的患者通常只表现为糖尿病或糖耐量减退，有些甚至可以没有糖代谢受损的表现,患者常有明显的宫内及出生后发育迟缓、类似小妖精的特殊面容，如眼距宽、低位耳、厚唇、塌鼻等，同时还伴有糖调节受损、高胰岛素血症以及消瘦、皮下脂肪菲薄、多毛等表现，对其诊断一般并不困难。部分患者早期可出现空腹低血糖和餐后高血糖。随着病情的不断发展，患者胰岛细胞功能逐渐衰竭，最终出现酮症酸中毒或各种并发症而导致死亡。,胰岛素作用的基因缺陷,Rabson-Mendenhall综合征：胰岛素受体基因的突变使得RMS患者体内胰岛素无法与其受体结合并发挥正常生理作用，从而造成严重的胰
8、岛素抵抗。在发病初期，细胞代偿性分泌亢进，同时由于存在胰岛素清除障碍，血胰岛素水平极度升高。而其空腹血糖往往较低，目前认为与肝糖输出受到抑制有关。胰岛素刺激的外周组织对葡萄糖的利用明显受阻，因此患者早期即存在餐后高血糖。随病程进展，血胰岛素水平进行性下降，这与胰岛素信号转导障碍造成的细胞分泌功能缺陷有关，慢性的高血糖状态也使细胞功能受损。胰岛素水平的迅速下降使其对肝糖释放及脂肪酸氧化的抑制能力减弱，导致持续的高血糖以及顽固的酮症。患者对内源性或外源性的胰岛素均缺乏反应，多在青春期死于糖尿病诱发的酮症酸中毒和反复并发的感染。,诊断：(1)首先对于临床上表现为：高胰岛素血症伴或不伴糖耐量受损；黑棘
9、皮症、高雄激素血症、多囊卵巢、不伴有肥胖；血清学检查未发现胰岛素受体抗体或其它特异性循环标记物；胰岛素及口服降糖药治疗无效的患者应考虑为胰岛素受体基因突变病，若同时伴有儿童期发病、面部皮肤粗糙、松果体肥大、牙发育异常、生长发育迟滞、生殖器肥大、腹部膨隆等抛1则可考虑为RMS，尤其牙齿，松果体异常以及生长发育障碍有助于该病诊断。(2)与此同时，确诊本病还需要基因水平的诊断。可通过PCR扩增一直接测序法对患者胰岛素受体基因进行突变筛查,几种胰岛素抵抗综合征的鉴别,胰腺的功能,其重量的98%99%由外分泌部分组成,主要功能为分泌胰液,而约一百万个的胰岛广泛分布于全胰腺,构成胰腺的内分泌部分,主要分泌
10、胰岛素调节血糖。胰液为碱性,含HCO-3、Cl-Na+K+及大量的胰酶,正常情况下,胰液的分泌受神经体液因素的调节,在机体众多平衡因素的作用下,既要使胰液处于分泌最佳状态,又要保证胰腺结构和功能的正常,不受胰酶的破坏,从而发挥正常的胰腺外分泌和内分泌功能。在上述调节因素失调时含攻击潜能的胰酶则破坏胰腺自身,导致胰腺内、外分泌功能受损,出现程度不同的胰腺炎表现及糖代谢异常。,1,3,胰腺外分泌疾病,胰腺炎,急性胰腺炎糖代谢紊乱的严重性和持续时间与胰腺损伤的程度有关,约50%的急性胰腺炎患者可出现一过性的高血糖,但随着胰腺炎的康复,2 6周内多数患者高血糖消失,仅1%5%的患者遗留永久性的DM,需
11、要短效胰岛素治疗。,胰腺肿瘤,胰腺癌患者中约一半发生显性DM,另1/3存在糖耐量低减,因为胰腺的肿瘤可产生一种特异性的致DM因子:胰淀素(amylin)。超生理剂量的胰淀素能阻止胰岛素的分泌,诱导胰岛素抵抗(尤其是肌肉组织),当胰腺肿瘤切除后胰岛素抵抗减轻,DM缓解。胰腺癌晚期大量的B细胞受损也是DM发生或加重的重要原因。在新近发生的DM患者,一旦出现未明原因的体重下降、恶心、腹痛、黄疸时,应引起高度重视,及时行CT、MRI 或ERCP检查,以免漏诊胰腺癌。,胰腺切除,胰腺切除是治疗慢性胰腺炎及胰腺恶性肿瘤的重要手段,其对糖代谢的影响主要取决于胰腺切除的范围和部位。全胰腺切除无一例外均发生DM
12、,胰腺切除80%以上者发生DM的机会大于60%,切除40%80%者约40%发生DM。因此慢性胰腺炎在选择保守治疗还是手术治疗时,应权衡利弊。胰腺切除后DM的临床表现与慢性胰腺炎相似,血糖波动幅度大,易于发生严重而难以纠正的低血糖,较少发生酮症酸中毒及其DM并发症是其特点。尤其需要强调的是致命的低血糖,除了与胰高糖素缺乏,对儿茶酚胺的反应减弱等主要原因外,还与吸收不良、脂肪痢、低体重、饮酒及慢性肝损害等因素相关。,血色病,血色病是由于铁在体内贮存异常增多,肝脏、胰腺、心脏等器官铁过度沉积造成的疾病。血色病患者铁在胰腺沉积导致胰腺浸润也是DM发生的重要原因。临床表现:男性多见,常先发生DM,后出现
13、血色病的表现如青铜色皮肤、肝脏肿大、心肌受损、关节病变和性腺功能低下等,血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度测定及肝、胰CT、MRT 检查有助诊断,肝活检可确诊。治疗上,由于本病有严重的肝脏损害,且胰岛素缺乏与抵抗共存,故不宜使用口服药,应予胰岛素治疗。其它治疗还有放血疗法和螯和剂去铁胺等。血色病患者一旦合并DM或肝硬化,提示预后差,其他胰腺疾病,胰腺囊性纤维化患者DM的患病率比普通人群高20倍。好发年龄为15 25岁,该病起始表现为胰腺外分泌功能障碍,但到晚期则影响内分泌功能导致DM。磺脲类药物可在治疗初期使用,但多数患者最终需使用胰岛素治疗。胰腺纤维钙化性DM(FCPD)常常发生于非洲、南美洲和
14、亚洲一些热带国家,DM的发生常继发于热带钙化性胰腺炎之后,其可能的发病机理有:(1)营养不良;(2)食物中富含木薯;(3)氧化应激;(4)能防止钙盐沉积在胰液中的结石稳定素(lithostatine)分泌异常;(5)胰液中钙浓度过高;(6)遗传因素:在FCPD家族中,HLA-DQBT2 频率增加。胰管内多发大量的结石是该病的特征性表现。FCPD的临床表现变异较大,主要为营养不良,反复发作的上腹痛及胰腺外分泌障碍导致的症状。FCPD的早期可表现为糖耐量低减,发生DM后常需胰岛素治疗,但较少发生酮症酸中毒。,药物或化学物质诱致糖尿病,不常见的免疫介导糖尿病,1、抗胰岛素受体抗体病：又称-型胰岛素抵
15、抗，系一种伴血中胰岛素受体抗体（INSR-Ab）增高的自身免疫病，此种受体抗体阻断了胰岛素与受体的结合。特点：发病年龄4060岁，男：女=1:2；临床变现为胰岛素耐药性糖尿病；有的抗胰岛素受体抗体阳性；高INS血症及严重INS抵抗（血中INSR-Ab升高）；黑棘皮病（约80%，且比较严重）、高雄激素血症等似A型综合征；常伴其他自身免疫病（约1/3伴SLE或Sjogren综合征，相关免疫指标异常，ESR增快，-球蛋白升高、ANA（+）及相关疾病的自身免疫抗体）。,2.僵人综合征（stiffman）：为累及脊索的自身免疫病。其发病机制为体内存在主要针对中枢神经系统的谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，致中
16、枢神经-氨基丁酸能神经传导障碍。本病GAD抗体抗原决定簇与1型糖尿病有所不同。特点：成年起病；无家族史；初起时为在惊恐、声音刺激或运动后成一过性躯干、颈肩肌发作性痉挛，腰背可成板样僵硬伴肌痛；肌电图动作电位持续；无感觉障碍或锥体束征；初报道的14例中4例伴糖尿病,其他与糖尿病相关的遗传性综合征,染色体畸变病（生殖细胞在减数分裂中产生差错所致）,Downs综合征：21三体综合征,Klinefelter综合征：先天性睾丸发育不全,Turner综合征：先天性卵巢发育不全,运动神经元病（三核苷酸重复序列动态扩张突变所致）,Friedreich共济失调,强直性肌营养不良：肌无力、肌萎缩、肌强直,Hunt
17、ington舞蹈病：舞蹈手足徐动症，最初出现动作笨拙，挤眉弄眼，摇头耸肩，随后出现四肢和躯干快速多变的舞蹈样动作，并因情绪紧张而加重,间歇性卟啉病（由于红细胞尿卟啉原合成的酶I基因突变所致）,Wolfram综合征：尿崩症（中枢性）、视神经萎缩、糖尿病（1型）、耳聋,Prader-willi综合征：肌张力低下、性功能低下、智力低下 肥胖,Laurence-Moon-Biedl综合征：视网膜色素变性、性功能 不全、智力低下、肥胖、多指趾畸形,Friedreich共济失调,诊断标准：青春期发病,一 般多在20岁前起病;进行性躯干及四肢共济失调;膝踝反射消失;晚期逐渐出现 构音障碍、锥体束征、震动觉及
18、关节位置觉明显减退和四肢无力;2/3患者出现脊 柱侧凸和弓形足等骨骼畸形，以及肥厚性心肌病;少数患者出现远端肌萎缩、视神 经萎缩、白内障和眼震等;10%患者可伴发糖尿病。其中,为必要诊断条件,为次要诊断条件。,妊娠期糖尿病,妊娠期胎儿从母体获得葡萄糖增加，孕期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对葡萄糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加，此外，雌孕激素增加母体对葡萄糖的利用。因此，空腹时孕妇清除葡萄糖的能力较非孕期强。孕妇空腹血糖较非孕妇低，这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒的病理基础。,诊断：具有糖尿病高危因素，包括糖尿病家族史、年龄30岁、肥胖、巨大儿分娩史、无原
19、因反复流产、足月新生儿呼吸窘迫综合征儿分娩史；临床表现为三多症状，或外阴引道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重90Kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，警惕合并糖尿病的可能。,实验室检查：尿糖测定：阳性者不要仅考虑妊娠期生理性糖尿，应进一步做空腹血糖检查及糖筛查实验。糖筛查实验：我国学者建议在妊娠2428周进行GDM筛查，50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分钟内服完，其后1小时血糖值7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖检查异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再行OGTT。空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。OGTT：空腹12小时，口服葡萄糖75g，其正常上限为：空腹5.3mmol/L,1小时10.0mmol/L，2小时8.6mmol/L，3小时7.8mmol/L。其中有两项或两项以上达到或者超过正常，可诊断为糖尿病。仅一项高于正常，诊断为糖耐量异常。,
