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1、糖尿病,糖尿病定义,糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢性疾病。慢性高血糖将导致人体多组织，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害、功能不全和衰竭。,中国糖尿病伴发疾病患病率,诊断标准出处：方圻主编现代内科学人民军医出版社1995版,我国糖尿病慢性并发症特点,我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症已与发达国家相差无几,糖尿病的诊断及分型,糖尿病的诊断 糖尿病前期诊断 糖尿病分型,糖尿病诊断标准,IGR（I
2、FG、IGT）的血糖诊断标准,血糖浓度(mmol/L(mg/dl),血浆,全血,7.0(126)11.1(200),6.1(110)11.1(200),6.1(110)10.0(180),糖尿病 空腹 或 负荷后2小时 或 两者,7.0(126)7.8(140)-11.1(200),6.1(110)7.8(140)-11.1(200),6.1(110)6.7(120)-10.0(180),糖耐量受损(IGT)空腹(如行检测)及 负荷后2小时,6.1(110)-7.0(126)7.8(140),5.6(100)-6.1(110)7.8(140),5.6(100)6.7(120),空腹血糖受损(I
3、FG)空腹 及 负荷后2小时(如行检测),6.1(110)7.8(140),5.6(100)7.8(140),5.6(100)6.7(120),正常 空腹 负荷后2小时,静脉,毛细血管,静脉,-6.1(110),对诊断标准的解释 1、糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值 2、空腹指至少8小时内无任何热量摄入 3、任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量 4、OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)5、在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病
4、诊断标准，则需在随防中复查明确 6、急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查,OGTT试验,早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠（3%）（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于0-4立即或尽早分离血浆及测定血糖（不应超过3小时）试验前3日每日碳水化合
5、物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT,糖尿病分型,临床阶段正常血糖正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损糖尿病病因分型1型糖尿病：两个亚型2型糖尿病其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病,起病急（幼年多见）或缓（成人多见）易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命针对胰岛细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等,1A型糖尿病自身免疫中介性,酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数年起病时 HbA1c水平无明显增高 针对胰岛细
6、胞抗体阴性 控制后胰岛细胞功能不一定明显减退,1B型糖尿病特发性,2型糖尿病,占糖尿病者中的90%左右中、老年起病，近来青年人亦开始多见肥胖者多见，常伴血脂紊乱及高血压多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现发病初大多数不需用胰岛素治疗,1型和2型糖尿病的主要鉴别,妊娠糖尿病（GDM）,妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGR）产后6周需复查OGTT,重新确定诊断正常IFG或IGT糖尿病重新分型,其他特殊类型糖尿病：八个亚型,细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变致胰岛细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足胰岛素作
7、用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他药物或化学物诱导感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他免疫介导的罕见类型伴糖尿病的其他遗传综合征,糖尿病的并发症,1.急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒2.慢性并发症（1）大血管病变（主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉、肢体外动脉等）（2）微血管病变 A.糖尿病肾病（肾小球间血管）B.糖尿病性视网膜病变 可引起黄斑病、白
8、内障、青光眼、屈光改变甚至失明。（3）糖尿病神经病变（以周围神经病变最常见）（4）糖尿病皮肤病变皮肤干燥、感觉异常、女性病人可出现外阴瘙痒。（5）糖尿病足,糖尿病治疗,糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 血糖监测 药物治疗（口服降糖药、胰岛素）,糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标,纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分 考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 综合性的治疗 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗 降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯,糖尿
9、病教育,了解DM是终生疾患，治疗必须持之以恒；掌握糖尿病的基础知识和治疗控制的要求；有条件SMBG(自我监测血糖），优点是方便，安全；掌握降糖药注意事项，学会胰岛素注射技术;掌握饮食和运动治疗的具体措施。应随身携带一些糖果，饼干等食品；外出时随身携带识别卡，以便发生紧急情况时及时处理。,生活方式的干预-饮食治疗,饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重 根据病人身高、体重、肥胖程度、运动量来制定个体化的饮食方案。,饮食治疗的目标和原则,控制体重在正常范围内,
10、保证青少年的生长发育单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制饮食治疗应尽可能做到个体化热量分配：2025脂肪、5060碳水化合物、1520%蛋白质限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人 妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷钙的摄入量应保证1-1.5g/天以减少发生骨质疏松的危险性(少吃甜食）,运动治疗,运动的益处 加强心血管系统的功能和整体感觉改善胰岛素的敏感性改善血压和血脂 运动治疗的原则 适量、经常性和个体化保持健康为目的的体力活动每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等（30-60分钟的有氧运动），运
11、动时的最大心率=170-年龄,血糖自我监测的注意事项,注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖4-7次 1型糖尿病患者应每日至少监测血糖3-4次 伴发其他疾病期间或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时,应测定血、尿酮体血糖监测时间每餐前、餐后2小时、睡前、凌晨2点出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制,糖化血红蛋白,糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是反映近812周血糖控制情况血糖控制未达到目标或治疗方案调整后
12、，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c,糖尿病的治疗-口服降糖药(OAD),磺脲类双胍类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类（格列酮类罗格列酮、吡格列酮）非SU类胰岛素促泌剂（当血糖水平在3-10mmol/L时才有刺激作用）,磺脲(SU)类促胰岛素分泌剂,作用机理:刺激细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平常用药物：优降糖、格列齐特、美吡哒、瑞易宁、糖适平、格列美脲服用时间:饭前30min临床应用：经饮食和运动治疗2 4周以上，血糖尚未控制的2型病人，可单独或与其他 OAD或与胰岛素联合使用禁忌症：1型糖尿病糖尿病并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性
13、酸中毒已有明显心、脑、肝、肾、眼部并发症者2型糖尿病症人伴应激状态者（如感染、手术、创伤、妊娠等）,双胍(BG)类药物,作用机理:抑制肝脏葡萄糖产生、延缓肠道吸收葡萄糖、增强胰岛素敏感性种类剂量：苯乙双胍、二甲双胍服用时间：饭后30min适应症：以2型糖尿病病人为主，也可配合胰岛素用于1型患者禁忌症：肝肾功能损害者妊娠低血氧状态：如心衰、休克、脱水、严重感染、手术、心梗等酗酒活动性溃疡病,-糖苷酶抑制剂(-GDI),作用机理:延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖种类剂量：阿卡波糖、伏格列波糖（倍欣）服用时间：与第一口饭嚼服临床应用：用于1型、2型糖尿病病人，主要降低餐后血糖，对于空腹血糠也
14、有间接作用 禁忌症:肠道炎症、慢性肠道疾病或消化不良、肠梗阻、腹水等肝肾功能异常者急性感染发热者孕妇、儿童酗酒者,非SU类胰岛素促泌剂,作用机理:通过ATP敏感的钾通道关闭和钙通道的开放，增加细胞内钙离子浓度而刺激胰岛素释放种类剂量：瑞格列奈、那格列奈临床应用：类似SU类，起效较快，通常在进餐时服用禁忌症：类似SU类，但对肾功能影响少,噻唑烷二酮类,作用机理:属胰岛素增敏剂(TZD)，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用种类剂量：罗格列酮、吡格列酮临床应用：胰岛素抵抗：TZD与双胍类或磺脲类合用可改善2型糖尿病病人的胰岛素敏感性，也可改善细胞功能2型糖尿病病人每日使用胰岛素40U，而HBA1
15、C8.5者禁忌症：肝功能损害者,其他口服药物,长效胰高糖素样肽-1（GLP-1）类似物 有抑制食欲及降低血糖作用，可单用或与二甲双胍合用,选择降糖药物的注意事项,肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费-效益比尚有待评估严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案,糖尿病的治疗胰岛素,正常人胰岛素的生理性分泌可分为基础胰岛素
16、分泌和餐时胰岛素分泌基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,2型糖尿病的治疗程序,新诊断的2型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间
17、联合治疗,2型糖尿病的治疗程序（续）,口服药联合治疗,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合,血糖控制不满意,多次胰岛素*,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂,胰岛素的保存,胰岛素注射,胰岛素注射,胰岛素注射部位的选择,注意事项,注意事项,常用胰
18、岛素制剂和作用特点,胰岛素替代治疗,注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）,胰岛素泵（CSII）治疗 优势与特点,胰岛素给药方式更符合生理状态避免或减少使用多种胰岛素制剂引起的吸收差异缩短胰岛素从注射部位吸收入血的的“起效延迟时间”可消除对胰岛素的抵抗状态可自由改变基础率，减少低血糖发生，并能有效抑制“黎明现象”治疗者全天血糖更接近正常对于低血糖无感知，糖尿病自主神经病变，及糖肾等慢性并发症的治疗更为有利,潜在并发症低血糖,临床表现（1）交感嗜铭系统兴奋症状：主要有紧张、焦虑、恐惧感、心悸、心动过速、出汗、苍白、
19、畏寒、血压轻度增高等表现。（2）中枢神经系统症状 最初主要表现为注意力不集中、反应迟钝、思路混乱、嗜睡、谵妄甚至昏迷。,低血糖诊治流程,怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理 意识清楚者 意识障碍者 口服15-20g糖类 给予50%葡萄糖液 食品（葡萄糖为佳）20ml静推，或胰升糖素0.5-1mg肌注 每15分钟监测血糖一次 血糖3.9mmol/L，再 血糖在3.9mmol/L以上 血糖仍3.0mmol/L，给予15g葡萄糖口服 但距离下一次就餐时间在 继续给予50%葡萄糖 一个小时以上，给予含淀 60ml 粉或蛋白质食物-低血糖恢复：血糖未恢复：了解发生了低血糖的原因，调整用药。静脉注射5%或10%的葡萄糖，或加用 可使用动态血糖监测 糖皮质激素。注意长效胰岛素及磺脲 注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病，类药物所致低血糖不易纠正，可能需要监测生命体征 长时间输注葡萄糖 建议患者经常进行自我血糖监测，以免 意识恢复后至少监测血糖 低血糖再次发生。24-48小时。对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训,糖尿病控制目标,！,
