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1、,继承和弘扬祖国医学 纪念胡希恕先生诞辰 一百一十周年,经方治疗哮喘 冯 世 纶 卫生部中日友好医院,为何讲这一题目 认识张仲景一、模糊认识：1、怎样写成伤？2、伤寒论书名出自谁手？3、伤是治什么病的？4、伤的六经来自内？5、伤用五行、运气？6、伤有500多方二、肯定认识：1、章太炎：赞伤为“吾土辨析最详”之著作。“中医之胜于西医者，大抵伤寒为独甚”。2、李心机教授：尽管业内的人士都在说着伤寒论，但是未必都认真地读过和读懂伤寒论。这是因为伤寒论研究史上的“误读传统”伤寒论是经典，伤寒论难读。因为伤寒论难读，所以即使学习过伤寒论的人，未必能成为高明的中医生，而不学习伤寒论的人，则肯定高明不了。,
2、前 言 经方(主指伤寒杂病论)以六经辨证，是有别于内经的独特的理论体系。伤寒书中记载了治疗急性病、慢性病、疑难病的丰富内容，都具特色，疗效可靠。通过治疗哮喘的探讨，不但可了解经方治疗哮喘的特点，取得满意疗效，更重要的是进一步认识六经的实质，更正确地解读张仲景医学。(独特理论体系),一 概念 西医：由于过敏等使支气管反应性增高，引起气道广泛变窄为特征的变态反应性疾病。临床主要指征：哮鸣音。多指支哮。中医：哮证、喘证。(喉中水鸡声)慢性喘息性支气管炎、心原性哮喘,二 中医认识哮喘(一)脏府辨证(时方)特点：病因病机：外邪（风寒、风热）犯肺，失于表散，邪遏肺气，气不布津，聚津生痰；或吸入花粉、烟尘、
3、异物气体等，影响肺气宣降，津液停聚，痰浊内蕴。或饮食不当，过食生冷，寒饮内停；或嗜食酸甘肥腻之物，积痰蒸热；或进食海膻鱼蟹虾等发物，凡此种种致使脾运失健运，痰饮内生，上犯于肺，壅阻肺气；素体肾虚，病后肺虚 外邪束肺、内邪阻肺，脾不健运，痰饮阻肺，肺气失宣、肾不纳气。,病位：在肺系，关系脾肾。病理因素以痰为主，痰的产生责之于肺不布散津液，脾不能运输水精，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚而成，伏藏于肺，成为发病的潜在因素，每遇诱因触及即发，发时痰气搏结，壅阻气道，肺气宣降。病理性质是发作期以邪实为主，间歇期以正虚为主，大发作期正虚邪实并见，肺肾同病，病及于心，甚则“喘脱”。以上为70年代讲课提纲 教学
4、中体会：哮喘多在表属肺，治多宣散；易多辨证为肾虚，治多用补。3.忽略瘀血、里实。,哮喘有虚实，治误有天渊：1、康某例：原本是实证，认为是肾不纳气，治用补7月不减；辨为少阳阳明挟瘀三剂而缓解。(脏腑辨证-六经辨证)2、唐某例：误认实热，以三阳合病治之38剂不效，辨为虚寒挟饮治之而愈。(六经辨证辨方证),认知经方一、胡希恕看病不辨证。二、治喘不用麻黄。凸显经方特点,(二)经方证治特点 有4 从症状反应辨证：与内经内科教材有别 伤寒论第条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”。太阳表可汗第条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘大承气汤主之”。阳明里禁汗 禁麻 脏腑辨
5、凡喘以麻宣之天经地义；六经断然不可 第218条：“伤寒4、5日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语”。以麻黄发汗，津伤大便难，更使腹满而喘。有人未重视、读懂本条以上是说喘有表里证，还有半表半里证者。,喘满为麻黄汤和承气汤的共有证，但麻黄汤以喘为主而脉必浮；承气汤证以满为主而脉必沉。经方辨证，不但要辨六经，更重要的是要辨到方证，方证是辨证的尖端！如桂枝加桂汤。关注焦点：治喘必用麻黄：重宣肺，忽视发汗，90年代初中报载病例1引孙某例第218条之诫，有人未读懂 治喘不能用柴胡。林昭辉,以经方六经辨证：从六经辨证来看，任何一种病皆可表现为六经中之一病(证)，哮喘也
6、不例外，哮可见于太阳表证麻黄汤证；少阴表证麻附辛汤证；太阳阳明合病麻杏石甘汤证、大青龙汤证：汗出口干；阳明里实大承气汤证：腹满而喘；但哮喘常表现为太阳病或阳明病、或少阳病，尤以太阳少阳并病、少阳阳明并病和三阳并病为最多见，而且以实证为多见。但亦见于三阴病。必先辨六经再辨方证，不能以大承试之。,重视病因痰饮瘀血辨证：中医所说的哮喘，一般多是指临床上的一个症状，以邪气实多见。有人观察了哮喘患者，除了给对证的方药外，同时采用了控制饮食、通腑涤肠等方法以消里实，使临床的治愈从提高到。(欧洲的饥饿疗法),元代的朱丹溪提出：“哮主于痰”。明代的张景岳提出：“哮有宿根，遇寒即发或遇劳即发，亦名哮喘”。都在说
7、哮喘以实证多见。又据患者平时无咳喘、吐痰、头痛、身痛等症，知不在太阳；哮喘发作时有胸满、胁痛、汗出、咽干、便干等，多属少阳阳明合病；又据哮喘多发于夜间，发作时及不发作时皆无咯痰，可排除痰饮为患，这样引起此类哮喘的主要原因当属瘀血阻滞。因此，此类哮喘多呈现少阳阳明合病兼挟瘀血，为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证，这时如用麻黄宣肺解表当然无效。探讨哮喘的六经病机：元代的朱丹溪提出：“哮主于痰”。明确指出了痰阻气机、肺气不降是哮喘的主要病因病机，后世在这点上认识颇为一致。,明代张景岳提出的“哮有宿根”这一观点也为后世所接受。值得注意的是：有的哮喘患者在非发作期或长期发作后，出现了一些虚损现象，可以说是久病伤
8、肾，有的人就把此当作形成哮喘的根本，这是很片面的。证治准绳说：“真元耗损，喘生于肾气上奔”，多是指肺气肿、心衰等之属的气短、喘息，多无喉中痰鸣、哮鸣音。肾气上奔的哮喘，从理论上讲是有道理的，应予以注意，但临床上这种哮喘是少见的，如果过于强调这一理论，就会造成对哮喘的成因及治疗的偏差。应明了哮喘以实证多见，也要注意虚证哮喘的存在。一般认为，实证哮喘的“宿根”多是指痰饮实邪，临床通过长期观察、实践，认为瘀血是引起哮喘的重要因素之一。,历代医家尚未明确提出瘀血能致哮喘，但内经有类似的描述，如素问脉要精微论曰：“肝脉搏坚而长当坠若搏，因血在胁下，令人喘逆”。有似因瘀血在胸胁引发哮喘。现代病理研究也说：
9、在慢性气管炎（包括哮喘性支气管炎）末稍细支气管及肺泡间隔的超微结构的改变，可看到小血管内有血栓形成，与中医的肺有瘀血、血在胁下是相吻合的。更能说明问题的是，临床上用活血祛瘀药治疗哮喘多有良效。,如近代临床报道，用地龙、瓦松、蛞蝓等治疗哮喘收到明显疗效。这些单味药具有解痉、抗过敏作用，从中医药理来分析，这些药物都有活血祛瘀的作用，从而也可说明，哮喘患者有瘀血里实的存在。伤寒论中有不少活血祛瘀方证，治疗哮喘亦有报道，经方大师胡希恕在60年代常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸、或大柴胡汤合用桃核承气汤治疗哮喘，取得惊人疗效。,基于以上说明，可知哮喘的主因是痰饮、瘀血（所谓“宿根”），诱因是外感、伤食、物理、化
10、学、七情等其他剌激。即当外邪侵袭人体及外在或内在的因素剌激人体后，与体内的痰饮、瘀血相互搏结，阻塞肺气，使肺气上逆而发生哮喘。这就是外邪引动内邪，也即外因引动内因而发病。当然，也有单是瘀血、或单是痰饮阻肺而发病的情况。认识到这一病因病机，对于指导辨证治疗有重要意义。因此，以六经辨证为纲，结合痰饮瘀血辨证，则哮喘证治了如指掌。,落实于辨方证：经方的方证之学为医者的基本功，经方的六经之分，只概括了为病的表、里、半表半里、阴阳，当然还须进行寒热虚实的分析，则六经八纲俱无隐情，辨证至此，已可制定施治的准则，如同脏腑辨证已辨清脏腑的寒热虚实，可以立法遣药，但经方辨证，辨清了六经，在临床治病，这还远远不够
11、。因所谓准则，亦只是可汗、可下、可补等等法而已，究竟宜用什么方药，还须进行方证之辨。,方证，是经方主要理念、术语、内容，伤的撰成来自汤液的方证即方剂的适应证，如伤所载桂枝汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等皆是。辨方证为六经八纲辨证的继续，亦即辨证论治的尖端。中医治病有无疗效，其主要关键就在于辨方证是否正确。所以，医者必须对各种重要方剂要熟悉，无论是药物组成，还是药理作用，尤其是具体的适应证，均须心中有数。,三经方治疗哮喘常见理法方证（一）以痰饮为主因的哮喘证治：外邪和内饮：哮喘多由外邪内饮所致，即其人素有痰饮潜伏于体内，一旦遭受外邪侵袭，外邪激动里饮，壅逆于肺，则发为哮喘，即呈伤寒论所述：“伤寒表不
12、解，心下有水气”之证，治宜发汗解表，温化痰饮。其中具有证治可见以下方证：,射干麻黄汤方证：主症见：恶寒，身痛，痰多，喉中痰鸣，射干麻黄汤主之。小青龙汤方证：主症见：恶寒，身痛，无汗，咳逆倚息不得卧，咳唾白泡沫痰，小青龙汤主之。麻杏石甘汤方证：汗出而喘、口渴等。4.越婢加半夏汤方证：咳喘、目胀如脱、头疼头沉、浮肿、汗出等。5麻黄附子细辛汤方证：主症见：恶寒，无汗，或背恶寒，四逆，精神疲惫，脉沉细，麻黄附子细辛汤主之。6苓甘五味姜辛夏杏汤方证：主症见：咳逆，喘满，唾白泡沫痰，口中和，苓甘五味姜辛夏杏汤主之。,（二）以瘀血为主因的哮喘证治：原有瘀血潜伏于体内，一旦外感或伤食或七情变化，上犯肝肺而发哮
13、喘。若不祛瘀，则哮喘经久不愈，故凡哮喘不论寒暑经年不已者，多属瘀血为患，具体常见方证如下：,大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证：主症见：胸胁苦满，呼吸困难，心下急，口苦咽干，大便干燥。少阳阳明挟瘀 大柴胡汤合桃核承气汤方证：主症见：上证又见腹胀满，大便难通者。以上二方证，若见口干舌燥或烦躁者，均宜加生石膏。若上证复有外感、发热、恶寒而无汗者，则宜葛根汤，依证选用大柴胡汤、桂枝茯苓丸，或大柴胡汤合桃核承气汤三方合主之；见咽干烦躁者，亦宜加生石膏；若上证见汗出而喘明显者，则宜麻杏石甘汤，依证选用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，或大柴胡汤合桃核承气汤三方合主之。,（三）痰饮瘀血二因俱备的哮喘证治：既有外邪内饮，复有瘀血
14、在里的哮喘也屡有所见，如常见小青龙汤方证复见大柴胡汤合桂枝茯苓丸合方证者（证见前），即小青龙汤、大柴胡汤桂枝茯苓丸三方合方主之。大便难者，可易桂枝茯苓丸为桃核承气汤；若现射干麻黄汤方证者，即以射干麻黄汤为主，依证选用大柴胡汤桂枝茯苓丸，或大柴胡汤、桃核承气汤三方合方主之。以上各方证，若见口干舌燥或烦躁者，均宜加生石膏。,(四)血虚水盛的哮喘 本类哮喘与痰饮瘀血近似，但以血虚明显，多见于慢性、长期哮喘者，常见当归芍药散、当归四逆汤等，病久病虚常现里虚寒证，即太阴病，常见苓甘五味姜辛夏汤等方证。若饮郁化热，常呈上热下寒而为半表半里阴证，即厥阴病，治多用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。注：单纯的麻黄汤证
15、和大承气汤证亦见。,四验案举例：1、康某，男，36岁，病案号143153。经典病例 初诊：1964年4月29日：3年前因吃青辣椒而引发哮喘，始终未离西药治疗迄今未愈，冬夏无休，每次发作，常因偶尔咳嗽或喷嚏引发。自感消化不好，大便干燥即为将发之预兆。发作时喘满胸闷，喉中痰鸣，倚息不得卧。曾在长春、沈阳、哈尔滨等各大医院治疗皆无效而来京治疗。在京多处求医，曾用割治疗法、两侧颈动体手术等疗法，皆毫无效果。又多处找名中医诊治，一名中医以宣肺定喘、补肾纳气等方药治疗7个多用，证有增无减，并云：“伤色太甚，虚不受补”。益感精神痛苦，以至绝望回家等死。后听人介绍，求胡希恕先生最后一试，,症见：白天必服氨茶碱
16、3片，喘轻，以胸闷为主，(肾不纳气)胸腹胀满，晚上哮喘发作，喉中痰鸣，倚息不得卧，大汗淋漓，口干，便秘，心中悸烦，眠差易醒，舌苔薄白，脉沉缓。胡老辨为少阳阳明挟瘀，为大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏甘草方证：柴胡四钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，枳实三钱，炙甘草二钱，白芍三钱，大黄二钱，大枣四枚，桂枝三钱，桃仁三钱，茯苓三钱，丹皮三钱，生石膏一两半。二诊：5月3日：服二剂症减，三剂后，大便通畅，哮喘已，胸胁满、腹胀、心中悸烦均不明显，已不用氨茶碱等。上方继服三剂。三诊：66年9月25日：出差来京，告知，两年来曾数次感冒咳嗽，但未出现哮喘。按：徐灵胎：“用药如用兵，实邪之伤，攻不可缓，用峻厉之药，
17、而以常药和之”。本例之所以称経典者,2、田某，女，20岁，住院号129。初诊：1959，1，15：哮喘、咳嗽5天。自1956年冬受风寒后，常发作哮喘、咳嗽，本次发作重而住院治疗，诊断：支哮。已服中药3剂未效而请胡老会诊。现症：哮喘咳嗽，端坐抬肩，不能平卧，喉中痰鸣，住病房三楼，在一层即闻其声，哮喘多由一阵咳嗽后加重，自感胸闷憋气，呼气易而吸气难，声音嘶哑，咳吐白泡沫痰，鼻塞流涕，喷嚏，厌食油腻，大便干少，肘膝关节痛，舌苔薄黄，脉细数，两肺满哮鸣音。辨证为三阳合病，证属大柴胡葛根大青龙汤方证：柴胡四钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，枳实三钱，炙甘草一钱，白芍三钱，大枣四枚，酒军三钱，桂枝三钱，麻
18、黄三钱，葛根三钱，杏仁三钱，生石膏一两半。,二诊1月17日：服1剂喘平，声嘶也减，仍感胸闷气憋，咳吐白痰，易医以宣肺化痰：旋覆花三钱，苏子三钱，半夏二钱，橘红一钱，杏仁三钱，紫苑二钱，桑白皮三钱，炙甘草一钱。服后哮喘又发作，再请胡老会诊：喉中痰鸣，咳吐白泡沫痰，声嘶哑，自感胸胁痛疼，喉中发紧，舌苔薄黄，脉小数。证属三阳合病未解，与大柴胡合大青龙汤去大黄加栀朴：柴胡四钱，枳实三钱，白芍三钱，半夏三钱，黄芩三钱，生姜三钱，大枣四枚，麻黄三钱，桂枝三钱，杏仁三钱，炙甘草一钱，生石膏一两半，山栀三钱，厚朴三钱。三诊：1月21日：上药服3剂，喘平。昨天又受风寒，今晨又感喉部发紧，轻度作喘，咳吐白痰，两下
19、肢起荨麻疹作痒，小便短赤，大便干，纳差，舌苔薄黄腻，脉细数。证属外邪内饮，饮郁化热，为小青龙加石膏汤方证：服1剂喘平，第二天出院。按：脏腑辨证宣化痰谁说有错？此患者始终有里实，治疗不祛里实，只宣肺，必引里邪上犯肺加重喘逆。即使注意到泻里实，但用何种方药，要进一步分辨，落实到方证。,3、许某，女，30岁，住院号3965。初诊：1964，6，29：咳喘10余年，每冬季加重，近两年心情不好，病益重，春节至今病情未曾缓解，曾二次咯血。今年5月26日住院，诊断：哮喘性支气管炎合并肺气肿。经治一个多月，前后用苏子降气合定喘汤、麻杏石甘汤、桑杏汤等皆不效。自6月19日至6月28日加服蛤蚧尾一对、西洋参60多
20、克，病情越来越重，因请胡老会诊。症见：喘息抬肩，心悸气短，汗出淋漓，咳喘不能平卧(肾不纳)，吐白泡沫痰，时挟黄痰，面部潮红，形体疲惫，难于行动，语言无力，饮食减少，二便尚调，时腰背酸痛，心情抑郁，时常泪下，舌苔白腻，脉细微数。证属少阳阳明合病，为大柴胡合桂枝茯苓丸方证：柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，大黄二钱，生姜三钱，大枣三枚，桃仁三钱，桂枝二钱，丹皮三钱，炙甘草二钱，冬瓜子三钱，生石膏一两半。,二会诊：7月1日：服1剂，喘小平，汗大减，已能平卧。昨夜微冒风寒，晨起头痛：上方去冬瓜子，加瓜蒌八钱。三会诊：7月2日：精神转隹，能慢步行走，自理生活，面潮红略减。昨晚月经来潮，提
21、前15日，量多色淡，无瘀血块，大便微溏，前方去桂枝、桃仁、丹皮，加生地五钱，麦冬三钱。四会诊：7月4月：纳食稍香，喉中微有痰鸣，胸中时痛热，舌苔薄黄腻根厚，脉细滑。上方去生地，加桂枝三钱，竹茹二钱、茯苓三钱、生牡蛎八钱，增生石膏为二两。五会诊：7月11日：病情稳定，夜得安眠，纳食增加，唯每早微喘、气短，继以上方加减，回家调养。一日、二日一开方，旨在随证治之。,按：本哮证，正气虚衰确在，但同时有表证和里实证，前医未先解表和治里实，反用参、蛤补其虚，故使哮加重。表里皆实反补其里，犹如开门揖寇，徐灵胎：“虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也”。初会诊，表证已不明显，而以少阳阳明挟瘀为主，为大柴桂枝茯
22、苓丸的适应证，故一剂喘小平，汗大减。三会诊时，里实去其大半，因大汗伤津、伤血，致月经前期色淡，故加生地、麦冬清热，此时扶正也不忘祛邪，故仍继用大柴胡汤加味，由此可知，哮有邪实者，务必先予驱邪为要。,4、唐某，女，40岁，病案号81486。初诊日期：1980年3月11日：自去年3月出现哮喘，8种物质过敏，经服中西药治疗不缓解，前医曾按三阳合病与服大柴胡汤合葛根汤加生石膏38剂不效。近症：白天无咳喘，但有鼻塞流涕、头疼、精神不佳，思睡、背恶寒，晚上胸闷喘息，喉中痰鸣，吐少量白痰，口不干不思饮，大便干，舌苔薄黄，脉弦细沉。乍看是三阳合病，实是少阴挟饮。,变态反应检查：对尘土、螨、花生、芝麻、大豆等八
23、种物质过敏；实验室检查：见表1、2、3 西医诊断：支气管哮喘。中医辨证：少阴表寒挟饮。治以温阳强壮化饮，与麻黄附子细辛汤：麻黄二钱，川附子二钱，细辛二钱。结果：上药服三剂，鼻塞明显好转，头疼减轻。渐增加附子用量至四钱，经服两月，喘平。,表1 血流变学检查 全血比 血浆比 全血还 红细胞 红细胞 粘度 粘度 原粘度 电泳 压积疗前 6.25mpa.s 1.98 11.17 16.70/s 47疗后 4.86mpa.s 1.94 9.74 15.03/s 40 表2 免疫球蛋白检查 lgG lgA，lgM疗前 1.24g/L 1.10/L 1.38g/L疗后 2.34g/L 0.99g/L 2.1
24、1g/L 表3 血乙酰胆碱检查疗前 44.9g疗后 63.60g,按：本例为虚寒性哮，前医误为三阳合病，故服38剂不效。患者长期有鼻塞流涕、头痛等症，病在表是明确的，但背恶寒、精神不隹，白天思睡，当知表不属太阳而应属少阴。又大便干，乍看是里实，实是津虚寒结；又据脉沉细、喉中痰鸣、咳吐少量白痰、口干不思饮等，当判定为少阴挟饮，为麻附辛汤方证，故谨守病机，很快缓解、治愈。,5、刘某，男，56岁。初诊：2006年6月12日：哮喘发作7、8年，无明显季节性，发无定时，发则喉中痰鸣，胸闷憋气，常用气雾剂，咳少，吐少量白痰，常有口干苦，汗出较多，腰膝酸痛，四肢微逆，苔白根腻，脉沉弦细。两肺未闻哮鸣音。证属半表半里阴证，即厥阴病挟血虚水盛，为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证：柴胡12克，黄芩10克，花粉12克，生龙蛎各15克，桂枝10克，干姜6克，白芍10克，当归10克，川芎6克，苍术15克，泽泻12克，茯苓12克，炙甘草6克。结果：上药服7剂，哮喘缓解。6月12日又出现喉中痰鸣，前方加射干10克，服7剂，喘平，停用气务剂，至今未发。,小结,哮喘是临床常见病、多发病、疑难病，病情复杂多变，但按张仲景的六经辨证辨清病位、病情后，再辨方证，据证用药，都可取得满意疗效。伤六经辨证不但能治急性病而且能治慢性病。走近一步认识张仲景,谢 谢！做一代经方传人,
