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1、开同,CKD代谢紊乱的调节器,慢性肾脏病存在多种代谢紊乱,开同改 善 代 谢 紊 乱,蛋白质及氨基酸代谢,糖代谢,脂代谢,酸碱平衡,延缓慢性肾脏病进展,钙磷代谢及甲旁亢,目 录,酮酸改善蛋白质与氨基酸代谢,延缓CKD进展酮酸改善钙磷代谢紊乱,缓解肾性骨病酮酸改善脂代谢紊乱,保护心,肾酮酸纠正代谢性酸中毒,保护多个系统酮酸对糖代谢的改善,CKD患者普遍存在蛋白质、氨基酸代谢紊乱,CKD,代谢性酸中毒,对胰岛素、生长激素和胰岛素样生长因子I(IGF-I)抵抗,蛋白合成,蛋白分解,支链氨基酸分解,支链氨基酸酮酸脱氢酶,泛酸-蛋白质降解小体,进食蛋白减少,蛋白质营养不良必需氨基酸/非必需氨基酸比例失调
2、尿毒症毒素增加肾功能恶化,蛋白尿,LPD+开同 治疗对蛋白质、氨基酸代谢的获益,维持良好营养状态 减少尿毒症毒素，改善临床症状 补充支链氨基酸，改善肾小球高滤过 减少蛋白尿，延缓肾功能不全进展,需要量 成人 开同(IOM/DGE)mg/kg bw/d mg/60 kg bw/d c KA/AA 60 kg bw%酮酸/氨基酸(mg/tablet)(12 tablets/d)(IOM/DGE)异亮氨酸 191,14058 696 61亮氨酸 422,52087.4 1,049 42缬氨酸 241,44073.2 878 61苯丙氨酸+酪氨酸 331,98090.5 Tyr+Phe 1,086 5
3、3组氨酸 14 84038 456 54赖氨酸 382,28075 900 40蛋氨酸+半胱氨酸 191,14052Met 624 55苏氨酸 201,20053 636 53色氨酸 5 30023 276 92钙 1,000 50 600 60,开同 补充每日氨基酸的需要,IOM Institute of Mecidine of the National Academies,2002DGE Deutsche Gesellschaft fr Ernhrung,2000,病人数15 8 5 21 20 51 18时间(月)6 18 4 6 12 13.5 9,(V)LPD+开同保持和改善患者营养
4、状态,(V)LPD+开同治疗维持氮平衡,Am J Physiol Endocrinol Metab1995;268:E668-E677.,NS,NS,NS,NS,GN/天,n=6 GFR:18 2 ml/min 治疗:VLPD(0.28 g protein/kg bw/d)+开同 时间:12 个月,摄入,排出尿素氮,排出非尿素氮,氮平衡,氮平衡=摄入-排出尿素氮-排出非尿素氮,LPD+开同(酮酸/氨基酸)治疗减少代谢物积聚，改善临床症状,血浆BUN水平(mmol/L),朱俊利等，中原医刊 2004;31:14-16.,基线,治疗后,基线,治疗后,基线,治疗后,症状：精神、体力、食欲、恶心、呕吐
5、、皮肤瘙痒、骨痛等,P0.05,P0.05,P0.05,n=25治疗：LPD(0.6g protein/Kg.d)+开同（4-8粒 tid）观察半年,临床症状积分,血浆Cr水平（umol/L）,Teplan et al.Klin Bioch Met 2003;11:70-73.,酮酸联合ACEI明显降低蛋白尿,患者数:n=50GFR:25-35 ml/min/1.73 m2(糖尿病肾脏病)治疗:组 I:LPD+KA(100 mg/kg b.w./day)+ACEI(4 mg/d)组 II:LPD+ACEI(4 mg/d)随访时间:12 月,0,1,2,3,4,5,0,2,4,6,8,10,月,
6、蛋白尿(g/24h),组 I(LPD+KA+ACEI),组 II(LPD+ACEI),12,目 录,酮酸改善蛋白质与氨基酸代谢,延缓CKD进展酮酸改善钙磷代谢紊乱,缓解肾性骨病酮酸改善脂代谢紊乱,保护心,肾酮酸纠正代谢性酸中毒,保护多个系统酮酸对糖代谢的改善,慢性肾脏病早期出现磷代谢紊乱及甲状旁腺功能亢进,磷代谢紊乱,GFR(mL/min/1.73m2),90,60-89,30-59 15-29 15,可能出现磷潴留,磷潴留,高 磷 血 症,继发性甲状旁腺功能亢进,可能存在PTH升高,PTH 升 高,异常代谢,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bo
7、ne Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease：Guideline,1,25(OH)2D3,钙代谢紊乱,开始降低,可能存在低钙血症,低钙血症,（极）低蛋白饮食+开同显著降低血磷,*,*,*,*,*,*,*p0.05,患者数46 30 27 17 23 21 持续时间（月）6 18 24 12 3 6 饮食 LPD+开同 LPD+开同 LPD+开同 VLPD+开同 LPD+开同 VLPD+开同,血清磷酸盐(mmol/L),（极）低蛋白饮食+开同显著降低PTH,*,*,*,*,*,*,*p0.05*p0.01*p0.005*p0.001,患者
8、数 46 30 27 17 23 21 持续时间（月）6 18 24 12 3 6 饮食 LPD+开同 LPD+开同 LPD+开同 VLPD+开同 LPD+开同 VLPD+开同,血清甲状旁腺素(pg/ml),酮酸：多层面干预，缓解肾性骨病，减轻多系统损害,慢性肾脏病,PO43-,血钙,1,25(OH)2D3,iPTH,Ca2+,酮 酸,抑制甲状旁腺分泌功能,调节PTHmRNA稳定性,酸中毒,肾性骨病,多系统损害,Lafage et al Kidney Int.1992;42:1217-1225,开同(酮酸/氨基酸)：有效缓解肾性骨病,正常骨,纤维性骨炎,混合型骨病,例 数,经过12个月的开同治
9、疗，骨纤维化和骨软化的情况得到了改善,治疗前：治疗后混合型 4例：其中2例 正常 其中2例 纤维性纤维性9例：其中5例 正常 其中4例 纤维性正常 4例：其中3例 正常 其中1例 纤维性,4,9,4,10,7,治疗前,治疗后,目 录,酮酸改善蛋白质与氨基酸代谢,延缓CKD进展酮酸改善钙磷代谢紊乱,缓解肾性骨病酮酸改善脂代谢紊乱,保护心,肾酮酸纠正代谢性酸中毒,保护多个系统酮酸对糖代谢的改善,甘油三酯,脂蛋白活性,可能已存在,90-60,30-59,15-29,轻度肾功能不全,中度肾功能不全,重度肾功能不全,GFR(ml/min/1.73m2),脂代谢紊乱,脂代谢紊乱可出现在肾功能不全早期,Cu
10、rr Opin Nephrol Hyperten 1996;5:141-146,血脂异常加剧,心血管疾病是慢性肾脏病患者主要死亡原因,每年终末期肾病死亡的患者中40-50%是因发生心血管事件,ESRD患者心血管事件死亡率是正常人群的15倍,NKF K/DOQI 2002,酮酸：通过多种途径改善脂代谢紊乱,支链氨基酸,乙酰CoA,脂肪酸作为能量来源的需求,脂肪肠道 的重吸收,甲状旁腺功能亢进,改善胰岛素水平,氧自由基,脂质过氧化,蛋白尿 血浆白蛋白,Am J Kidney Dis 41(S1):S26-S30 2003,Am J Clin Nutr 1994;59:663-6,改善载脂蛋白水平,
11、改善脂质代谢,开同,(V)LPD合并酮酸/氨基酸补充对甘油三酯的作用,*,*p0.001*p0.05*p0.01,*,*,*,患者数 10 63 20 19饮食/药物 VLPD+开同 LPD+开同+EPO LPD+开同+EPO+铁剂 VLPD+开同 时间(月)18 36 12 4-18,甘油三酯(mg/dl),目 录,酮酸改善蛋白质与氨基酸代谢,延缓CKD进展酮酸改善钙磷代谢紊乱,缓解肾性骨病酮酸改善脂代谢紊乱,保护心,肾酮酸纠正代谢性酸中毒,保护多个系统酮酸对糖代谢的改善,GFR,Am J Kidney Dis.2005 Jun;45(6):978-93,代谢性酸中毒,当GFR较正常水平下降
12、20-25%时,代谢性酸中毒：慢性肾脏病病人不容忽视的问题,研究开始,时间（月）19.27.6 2925 323.310.8 12 患者数 27 165 23 27 17,20,22,24,26,28,30,正常范围,研究结束,Aparicio et al,Aparicio et al,Aparicio et al,Combe et al,Lafage et al,(极)低蛋白饮食开同(酮酸/氨基酸):纠正代谢性酸中毒,血碳酸氢盐浓度(mmol/L),目 录,酮酸改善蛋白质与氨基酸代谢,延缓CKD进展酮酸改善钙磷代谢紊乱,缓解肾性骨病酮酸改善脂代谢紊乱,保护心,肾酮酸纠正代谢性酸中毒,保护多个
13、系统酮酸对糖代谢的改善,开同(酮酸/氨基酸)合并低蛋白饮食多向性改善葡萄糖代谢,减少氮质废物堆积(尿毒症毒素/肽）提高支链氨基酸浓度，促进肌肉对葡萄糖的摄取 改善代谢性酸中毒，减轻胰岛素抵抗 增加胰岛素清除率，降低高胰岛素血症 减少内源性葡萄糖生成,促进葡萄糖的存储和氧化,开同合并低蛋白饮食减少内源性葡萄糖生成，增强胰岛素敏感性,内源性葡萄糖生成(mg/kg/min),血清胰岛素平台(uU/ml),p0.05,p0.05,Am J Clin Nutr,1997;65:1512-6,n=8,LPD(0.3g protein/Kg.d)+KA+CaCO3,3月,开同+LPDCKD代谢紊乱的调节器,
14、补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢,降低蛋白尿降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲旁亢减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒增加脂酶活性，改善脂代谢减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识,任何一个中度或重度CKD患者应该从限制蛋白质 饮食合并酮酸/氨基酸治疗中获益,延缓CKD进展,CKD营养治疗方案,分期12 34 5,ESRD(15)肾衰,RRT HD,CAPD,Stage 3=47,000/百万人口,蛋白(g/kgBw/d)酮酸(g/kgBw/d),0.8,/,0.6,0.12(1片开同/5kg体重),0.6/0.4,0.12/0.2,15-29,30-59,60-89,90,GFR,限蛋白饮食,低蛋白饮食+酮酸透析前CKD(非糖尿病),1.2/1.3,0.075/0.12,开放饮食+酮酸,2005修订版,合并营养不良的HD,CAPD,
