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1、缩宫素临床应用,Clinical Use of Oxytocin,前 言,1,现代产科医生应用最广泛 不合理、不正确应用危害性（母、婴）是美国 FDA（U.S.Food and Drug Administration）批准的、唯一可用于胎儿存活引产的子宫收缩剂 完全了解药代动力学、临床作用的必要性,缩宫素（Oxytocin）,1906年 Dale SH 发现 iv 垂体后叶提取物可引起妊娠猫子宫收缩1909年 Bell WB 用垂体后叶素治疗剖宫产妇女子宫收缩乏力1911年 Hofbauer J 用垂体后叶素治疗滞产1915年 Gaines WL 发现刺激乳房可反射性分泌垂体后叶素1927年
2、Hofbauer J 用垂体后叶素引产1928年 du Vigneaud V 鉴定了垂体后叶素1948年 Theobald 首先报道 VD 垂体后叶素用于引产1953年 du Vigneaud 明确了缩宫素氨基酸序列1955年 du Vigneaud 获诺贝尔奖,缩宫素的生理和药理缩宫素引产合适剂量缩宫素引产的适应症和禁忌症缩宫素引产的并发症,主 要 内 容,缩宫素生理,2,下丘脑视上核及室旁核 N 细胞合成 垂体后叶贮 存、释放（喷射、搏动）是一种九肽激素 谷门冬半胱脯亮甘 异亮酪半胱,缩宫素的产生,非结合形式存在于循环代谢：肾脏、肝脏缩宫素酶（酪半胱链）迅速降解：胎盘合体滋养细胞产生妊娠：
3、缩宫素酶活性增加 缩宫素清除率上升血浆中缩宫素半衰期：5-17 min各种刺激调节释放：乳房、下生殖道感觉、宫颈扩张、雌激素（孕酮无）,缩宫素的代谢,直接 收缩间接 刺激蜕膜花生四烯酸、PGF2 产生和 释放子宫收缩.PGF2又增加缩宫素敏感性子宫收缩,缩宫素对子宫的收缩作用,直接血管和平滑肌松弛 表 现：大剂量缩宫素 iv 低血压、冠脉灌注下降、心搏停止(尤其在麻醉状态下).抗利尿作用：1%.过量 VD 可致水中毒,缩宫素对子宫外器官作用,外周血水平比非孕期轻度增加、程度不一（“脉冲”式释放）孕晚期 第一产程第二产程、第三产程达高峰第一产程：外周血浓度VD.4-6mU/min自发宫缩中有胎儿
4、组织产生（脐A.V测定）,孕妇体内缩宫素的情况,对缩宫素反应性开始于 20W反应性快速增加于 30W达高峰于足月敏感性平滑肌、蜕膜缩宫素受体一致 受体水平达高峰 生产发动时（300倍于非孕）受体水平稀少 宫 颈 子宫肌对缩宫素敏感性 宫颈口扩张,孕妇体内缩宫素的敏感性,分娩发动和进展过程中缩宫素的生理过程是复杂而且不全理解。但不管怎么样，缩宫素在分娩中起关键作用，这是清楚的。缩宫素刺激富含受体的平滑肌收缩 缩宫素刺激蜕膜前列腺素释放，进一步增加收缩 缩宫素对平滑肌敏感性部分与雌、孕激素水平有关 缩宫素对平滑肌缩宫素受体水平有调节功能,缩宫素与分娩,持续 VD.缩宫素药代动力学,3,缩宫素半衰期
5、短肌注、鼻腔内、口腔给药是可以的存活胎儿的引产 持续 VD 缩宫素是唯一可行的方法,起 始：4-6 mU/min(2.5 U/500mL、5 mU/mL)Amico et al:达恒定浓度为 VD.40 minCrall et al:观察 VD.缩宫素 120 min 子宫活性快速增加最初10min 子宫活性达平台期VD.40minSeitchik et al:VD.缩宫素6mU/min 95%出现宫口扩张Blakemore et al:最大剂量 8.6 4.7mU/min,持续 VD.缩宫素引产适应症,4,妊 高 征胎 膜 早 破绒（毛）羊膜炎预见胎儿有危险:IUGR、过期、溶血 胎盘功能不
6、良母 体 因 素:糖尿病、肾脏病、心脏病 慢性肺疾病,宫颈成熟度：Bishop4分,引产失败高胎儿肺成熟度估计胎儿对宫缩承受能力孕 龄母体情况PROM 后 VD.缩宫素时间:多主张 24h 后,考虑因素,持续 VD.缩宫素引产禁忌症,5,前 置 胎 盘胎 位 异 常脐 带 先 露先露在骨盆入口以上疤 痕 子 宫骨 盆 异 常宫 颈 癌生殖道急性炎症,持续 VD.缩宫素引产合适剂量,6,方 案 1：经典起始：2mU/min(可避免子宫过度收缩和胎儿宫内窘迫)递增：每 30min 增加 1mU/min最大：40mU/min,方 案 2：起始：2mU/min 递增：每15min 增加 2mU/min
7、 最大：40mU/min 方案 2 优于方案 1,方 案 3：起始：6mU/min 递增：每 20min 或 40min 增加 6mU/min 最大：40mU/min 过度收缩发生增加,方 案 4：起始：0.5 mU/min 递增：每 60min 增加 1,2,4,8,16 mU/min 最大：40 mU/min,方 案 5：经验方案 起始：1-2 mU/min 递增：每 30min 增加（1,2,4,8,16 mU/min）最大：40 mU/min,方 案 6：推荐方案 起始：4-5 mU/min（5 U/500ml,10 mU/1ml,8D/min）递增：每 30 min 增加4-5 mU
8、/min 最大：40-50 mU/min 持时：8-12h,最 大 剂 量：文献报道不一 16 mU/min-422.4 mU/min 大部分认为30-40 mU/min 安全影响效果因素：宫口扩张：2cm 较大剂量 产 次：初 产 较大剂量 孕 龄：36W 较大剂量 体 重：肥 胖 较大剂量,注 意,持续 VD.缩宫素引产or催产常见情况,7,产妇病史：前次剖宫产、内科疾病生命体征：BP、头盆不称物理学检查（包括 Bishop 宫颈评分）,准备工作（原始记录）,子宫体部或切口不明者：一次剖宫产、次次剖宫产子 宫 下 段：可试产、VD 缩宫素引产 Flamin et al:230 例前次剖宫产
9、 41%VD 缩宫素引产 79%阴道分娩Horenstein et al:257 例 VD 缩宫素引产69%阴道分娩,前次剖宫产,先人工破膜观察 2h 决定是否 VD 缩宫素 66%破膜后宫缩加强、进展了解羊水量、质、性 缩宫素敏感性上升、缩宫素用量下降3-4min 一次宫缩为宜监护：胎监、B 超（胎位、羊水）,宫口开2-3cm潜伏期延长,判断：胎监、B超（胎位、羊水）、体重内诊2-3min 一次宫缩为宜 宫口近全或二产程1-2min为宜方案 6,活跃期停滞VD.缩宫素,病史、全身查体、胎监、B 超宫颈成熟度判定,未临产者持续VD.缩宫素引产,宫颈成熟过早 早产宫颈成熟过晚 过期妊娠 产程过长
10、 引产困难或失败 母儿均有害,判断宫颈成熟度产科重要内容,Bishop宫颈评分,宫颈消失：未消失 2-3cm 消失 30%1.5cm 消失 40-50%1 cm 消失 60-70%0.5cm 消失 80%0.5cm宫颈质地：硬鼻尖（软骨样）中口唇 软粘糕宫口朝后：Sacvalos，难产可能，约 20%临产后 难产,宫颈条件判断,Bishop 评分：9分 加任何刺激，4h内分娩 8分 引产无失败率 一旦宫缩，宫口即开而分娩 7分 1-2天内分娩，初产 86%，经产 94%6-7分 引产失败率约5%6分 引产失败率约 20%以上，先促成熟 2分 3-4天内不可能分娩，不能预测 分娩日期,宫颈评分预
11、测分娩,起 始：0.5mU/min 递 增：0.5，1，2，4mU/min 间 隔：每60min 时 间：持续 12h 以上或晚上,宫颈 Bishop4分 VD 缩宫素方案,监护避免频繁肛查、阴道检查,宫颈 Bishop 4分 VD.缩宫素方案,起 始：0.5 mU/min 递 增：0.5，1，2，4，8，16，20mU/min 最 大：16-20mU/min 间 隔：40-60min 宫 缩：每 2-3min，持60-90 sec 时 间：持续 12-18h 或晚上,子宫收缩过强：频率间隔 2min 持时 90sec 伴或不伴胎心的改变子宫收缩过强处理：O2、左侧卧、较、iv 特普他林 0.
12、125mg(terbutaline)许多情况下，VD.缩宫素开始后产程进展顺利，随后可降低速度或停滴 原因：内源性缩宫素上升（母、胎）缩宫素受体或活力改变 缩宫素敏感上升 缩宫素诱发前列腺素释放缩宫素 VD.过程中，若破水（自然、人工），则浓度应下降 1mU/min 以上,注 意,5%GS、10%GS、生理盐水、平衡液推荐：生理盐水、平衡液理由：GS 总量与缩宫素剂量和脐血 Na+水平负相关 5%GS 1000ml+缩宫素 5u 孕妇、新生儿血 Na下降，渗透压下降 液2000ml时更明显 新生儿低 Na 新生儿黄疸增加 3-4倍,持续 VD.缩宫素引产液体,水中毒子宫收缩过强子宫破裂胎盘早剥
13、宫颈撕裂急 产胎儿宫内窘迫致紧急剖宫产引产失败而剖宫产新生儿高胆线素血症：早产多见产后子宫张力缺乏长时间应用产后出血长时间应用,持续性 VD.缩宫素引产并发症,一般说，合理应用发生严重并发症不多见，危险主要有：,方 案 1：,起 始：1mU/min 持 时：10sec 递 增：1mU/min 间 隔：8min 最 大：20mU/min 维 持：1mU/min,脉冲式VD.缩宫素引产,方 案 2：,起 始：1mU/min 持 时：30sec 递 增：每 30min 增1-2mU/min 间 隔：5min 最 大：20mU/min 维 持：1mU/min,脉冲式 VD.缩宫素引产,持续 VD.缩宫
14、素引产 高度有效、安全 大量应用时出现抗利尿、心血管影响不重要 小剂量应用能产生有效宫缩，避免付作用 及时观察母体、胎儿情况,小 结,8,Just as:,Hofbauer,the first to use oxytocin to induce labor,said in 1927 that oxytocin:“with its power of producing regular,rhythmical and forcible uterine contractions,should be regarded as a most beneficent and valuable agent，which，howerer，hould always be employed with care and a realisation of its limitations and dangers.”His words remain valid today.,欢迎各位批评指正！,
