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1、2023/7/29,1,肌松药的临床应用,Clinical Use of Neuromuscular Muscle Relaxants,长海医院麻醉科 李文献,2023/7/29,2,授课内容,临床常用的肌松药肌松药的使用和拮抗方法影响肌松药作用的因素神经肌肉传递功能监测方法,2023/7/29,3,“一个不动的身躯静静地死去，而情感和智力一直存在。牺牲者始终具有意识，但他的器官却被封闭在躯体中一个个地死去”-Bernard C(18571866),2023/7/29,4,历史氯筒箭毒碱,1942年，Griffith 和Jonson报道了氯筒箭毒碱（d-Tubocurarine,d-Tc）可以
2、在手术过程中安全地应用以保证肌肉松弛1943年，Cullen报道131例全麻患者使用d-Tc后可产生较单独使用麻醉药物明显的骨骼肌松弛作用1954年，Beecher和Todd的报告显示使用肌松药的临床患者，其死亡率较未使用者高6倍,2023/7/29,5,历史琥珀胆碱,1952年，Thesleff和Foldes首次报道了琥珀酰胆碱（Succinylcholine）的临床应用，大大方便了气管插管,2023/7/29,6,历史加拉碘铵、氯二甲箭毒和阿库氯铵,19521953年，合成或半合成的非去极化肌松药如加拉碘铵(Gallamine)、氯二甲箭毒（Dimethyltubocurarine)和阿库
3、氯铵（Alcuronium）开始替代d-Tc，但并未带来质的飞跃,2023/7/29,7,历史泮库溴铵,1967年，Baird 和Reid首次报道了人工合成的甾类肌松药泮库溴铵（Pancuronium）。虽然其作用时间与d-Tc类似，但其对心血管和自主神经系统的副作用有了改善。其化学结构的改变也使肝脏通过脱乙酰基作用所导致的降解有所增加。从此临床开始有了真正意义上经过代谢途径消除的肌松药,2023/7/29,8,历史阿曲库铵和维库溴铵,二十世纪80年代，两个中时效的肌松药阿曲库铵(Atracurium)和维库溴铵(Vecuronium)同时在临床应用，其革命性的变化在于：肌松作用产生的同时极少
4、或不依赖于肾脏排泄；起效快，恢复迅速，残余作用可被迅速、完全地拮抗。从此，气管插管过程中同样可以使用非去极化肌松药，并能通过静注肌松药的方式方便地提供肌松状态；最为重要的是，它们使术后肌无力状态的恢复时间大大缩短，因而大大地减少了由此带来的术后恢复过程中的风险,2023/7/29,9,历史哌库溴铵、杜十氯铵、米库氯铵、罗库溴铵、莱库溴铵,二十世纪90年代，美国出现了两个长效而副作用极小的肌松药：哌库溴铵(Pipecuronium)和杜十氯铵（Doxacurium）。一个由血浆胆碱酯酶水解的短效肌松药米库氯铵（Mivacurium）和一个中效但起效迅速肌松药罗库溴铵（Rocuonium）也进入了
5、临床 最令人振奋的为即将进入临床的莱库溴铵（Rapacuronium,ORG9487）。其起效之迅速可与琥珀胆碱相比，作用持续介于短到中效之间，可用于快速诱导插管，目前该药即将进入临床,2023/7/29,10,理想的肌松药,起效快的非去极化肌松药没有组胺释放和心血管不良反应肌松药易用拮抗药逆转有稳定的药代动力学和药效动力学，不受肝、肾疾病的影响,2023/7/29,11,2023/7/29,12,2023/7/29,13,肌松药的作用机理,竞争性阻滞（competitive block)非竞争性阻滞（non-competitive block)：包括离子通道阻滞和脱敏感阻滞以及非去极化肌松药
6、长时间作用后的相阻滞肌松药对接头外受体的作用肌松药对接头前膜受体的作用,2023/7/29,14,肌松药的适应证,气管插管全麻期间肌松维持机械通气中消除呼吸对抗治疗痉挛性疾病,2023/7/29,15,肌松药的初量与维持,快速诱导下气管插管：琥珀胆碱 非去极化肌松药起效时间与肌松强度：非去极化肌松药的起效时间与强度呈反比预给量（Dosage for Priming)肌松药的维持：追加量一般为初量的1/51/10肌松药的复合应用,2023/7/29,16,影响因素药代动力学因素,凡影响肌松药在体内分布和消除者均可影响肌松药作用,增加肌松药与蛋白的结合量时效增加细胞外液量时效肝、肾功能损害时效,2
7、023/7/29,17,影响因素药物相互作用,吸入麻醉药局麻药和抗心律失常药抗生素抗惊厥药和精神病药降压药,2023/7/29,18,影响因素药效动力学因素,水、电解质和酸碱平衡低温年龄神经肌肉疾病家族性周期性麻痹（血钾高、低或正常）假性胆碱酯酶量或质的改变,2023/7/29,19,不良反应,自主神经系统作用组胺释放,2023/7/29,20,肌松药残余作用的拮抗,拮抗原理：增加乙酰胆碱浓度，延长乙酰胆碱作用时间 拮抗药物：K通道阻滞药 抗胆碱酯酶药伍用药物：抗胆碱药,2023/7/29,21,神经肌肉传递功能监测临床估测法,抬头试验（5 s)握力试验下肢抬高试验睁眼反应胸式呼吸和腹式呼吸幅
8、度呛咳反射通气量测定撤离麻醉机试验,2023/7/29,22,神经肌肉传递功能监测神经刺激,神经刺激器（stimulator）周围神经干 支配肌群的收缩 评价肌松药作用程度，时效与阻滞性质,2023/7/29,23,神经刺激的种类,单次肌颤搐刺激（single twitch stimulation）简称单刺激 强直刺激：（tetanic stimulation）：f20Hz时，肌颤搐融合成强直收缩 四个成串刺激（train of four stimulation，TOF）强直刺激后单次刺激的肌颤搐计数（post tetanic count,PTC）在非去极化肌松药完全抑制了单刺激和四个成串刺激
9、引起的肌颤搐时，可进一步PTC来估计阻滞深度双短强直刺激：（DoubleBurst stimulation，DBS）,2023/7/29,24,思考题,简述肌松药拮抗的原理、常用拮抗药、影响拮抗的因素和注意事项简述肌松监测中常用的神经刺激种类和临床意义,2023/7/29,25,2023/7/29,26,2023/7/29,27,Side-effects of suxamethonium,Muscle painsIncreased intraocular pressureIncreased intragastric pressureHyperkalaemiaCardiovascular eff
10、ects,2023/7/29,28,琥珀胆碱的禁忌症,大面积烧伤创伤上下位运动神经元损害恶性高热家族史,2023/7/29,29,2023/7/29,30,2023/7/29,31,2023/7/29,32,2023/7/29,33,2023/7/29,34,2023/7/29,35,非去极化肌松药的预注法则,在给予一个大剂量前前24 min给予小剂量肌松药（一般为20%的ED95或10%的插管剂量（2.5 3倍的ED95），这个过程称为预注（priming)预注可使大多数非去极化肌松药的起效时间缩短30 60 s，从而使插管时间缩短至90 s,2023/7/29,36,4-氨基吡啶（4-am
11、inopyridine）,机理：延长N 的去极化作用神经内钙 ACHE释放量、释放时间延长 缺点：增加ACHE并无特异性，可作用于所有的神经末梢，包括运动神经、植物神经及中枢神经系统，可引起各种各样的不良反应应用：仅用于一些特殊情况如用于抗生素引起的阻滞,2023/7/29,37,抗胆碱酯酶药,新斯的明：极量 0.07 mg/kg(Neostigmine)吡啶斯的明：极量 0.28 mg/kg(Pyridostigmine)依酚氯铵：极量 1 mg/kg(Edrophonium),2023/7/29,38,影响抗胆碱酯酶药的因素,残余肌松程度酸碱和电解质失衡：不利于发挥抗胆碱酯 酶药的作用 呼
12、酸：PaCO26.7kPa（50mmHg）时，拮抗无效 代碱：低K，高Mg也难以拮抗低温外周血管收缩肌松药难以从作用部位消 除拮抗药难以到达NM接头,2023/7/29,39,抗胆碱酯酶药的伍用药,目的：为消除抗胆碱酯酶药的毒蕈碱样 反应阿托品7ug/kg+依酚氯铵0.51.0mg/kg 伍用格隆溴铵（Glycopyrrolate）7ug/kg+新斯的明0.0350.07mg/kg,2023/7/29,40,注意,拮抗药难以逆转时，可能存在其他影响因素老年人尤其是长期服用洋地黄，-受体阻滞药、三环类抑制药的老年患者应慎用抗胆碱酯酶药，避免心动过缓、心律紊乱使用非去极化肌松药发生II相阻滞时，使用抗胆碱酯酶药虽有有拮抗作用，但以机械通气使病人肌力自然恢复为宜,
