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1、原发性肝癌,前言,原发性肝癌是世界上流行最高的十种恶性肿瘤之一，每年约发病26万例，其中42.5%发生在中国，并有上升趋势。,概念,1.原发性肝癌：是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的肿瘤有别于继发性肝癌 2.继发性肝癌：肿瘤经其他部位转移到肝脏就被称为继发性肝癌，也称转移性肝癌,病因、病机,病毒性肝炎：肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史肝癌高发区人群乙型肝炎表面抗原(HbsAg)阳性率低发肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%免疫组化法示肝癌细胞中有乙型肝炎表面抗原存在HBVDNA(乙肝病毒定量的检查)序列可整合到宿主肝细胞的DNA中HCV(丙肝病毒)与肝癌发病密切相关 肝炎病毒是促癌因素之一,病
2、因、病机,肝硬化 肝癌患者合并肝硬化占5090%；肝癌合并肝硬化的类型大结节性 肝硬化发展为肝癌20左右 恶变的原因：坏死增生不典型性增 生肝细胞癌,病因、病机,黄曲霉毒素 代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用 动物实验化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚 硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药寄生虫：肝吸虫病胆管细胞癌 多种因素协同作用，肝炎病毒为主,病理,大体形态分类 发病率 癌肿 临床意义块状型 最多 10cm，单/多个 肝破裂结节型 较多5cm 右叶多见 肝硬化弥漫型 少小、弥漫分布 肝衰竭小肝癌单结节3cm 预后好,病理,2.细胞分型 肝细胞型：占90%，由肝细胞发展而来 胆管细胞型：少见
3、，由胆管上皮细胞发 展而来 混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态,转移途径,1血行转移 肝内转移：最早、最常见，门脉癌栓 次之肾上腺、脾2淋巴转移：肝门淋巴结，胰、脾、主动 脉旁、锁骨上3种植转移：少见，腹膜、横膈、盆腔,临床表现,起病隐匿，早期缺乏典型症状。就诊 时多为中晚期 1.消化系统表现 肝区疼痛主要症状 性质：持续性胀痛或钝痛 机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉 疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速 度和所在部位有关,临床表现,肝肿大：为重要基本体征 特点：进行性肿大 典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或 巨块、边缘不整、有压痛。血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉 突然变细；巨大癌肿压迫
4、肝动脉或腹主动脉 肝肋下不大非典型体征 早期；癌肿位于膈面,临床表现,黄疸晚期征象 肝细胞性黄疸；梗阻性黄疸 机制：肝细胞大面积损害 癌肿压迫或侵犯肝门胆道 癌组织堵塞胆道肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静脉曲张 腹水特点：增长快、血性,2.全身表现,发热：低热肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏 死产物吸收 高热并发胆道感染乏力，进行性消瘦，恶病质伴癌综合征：自发性低血糖 高红细胞血症 高脂血症 高钙血症,3.转移灶表现：肺：常见，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困难。骨：可有局部压痛或神经压迫状。颅内：可有神经定位体征，颅内高压 的表现,分期 期：（亚临床期）无明显症状和 体征。期：出现临床症状或体征
5、但无 期表现 期：有黄疸、腹水、远处转移或 恶液质之一者。,分型单纯型：无肝硬化表现，肝功能基本正 常硬化型：有肝硬化临床和或化验表现。炎症型：持续性癌性高热或转氨酶成倍 升高伴或不伴肝硬化。,并发症,1肝性脑病2上消化道出血3肝癌结节破裂出血4继发感染,辅助检查,一、甲胎蛋白（AFP）1临床意义：诊断原发性肝癌特异性强，阳性率 70-90%，假阳性极少；早期诊断肝癌，先于症状8-11月；判断病情、疗效、术后复发、估计预 后。,2诊断标准：（1）AFP500g/l，持续4周（2）AFP由低浓度逐渐升高不降（3）AFP200g/l，持续8周3假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期4假阴性：与肿瘤
6、分化程度、病理 变 化、检测方法有关,（二）其它肿瘤标记物：GGT、AKP AFU：敏感性较高，AFP阴性肝癌及小肝癌阳性率70%,（三）影像学检查 1超声显像：2CM；确诊率7682 2CT：2CM；确诊率90 3MRI：2CM；显示肿瘤内部结构 4数字减影肝动脉造影：1CM 5放射性核素扫描：35CM 6肝穿：7.腹腔镜,诊断,中晚期肝癌易诊断 早期肝癌的诊断：AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施 低浓度AFP持续增高，ALT正常 AFP500g/l持续1月或200g/l持 续8周,鉴别诊断,1继发性肝癌2肝硬化3活动性肝病 AFP与ALT同时升高肝病 AFP升高，ALT下降肝癌 AFP5
7、00mg/l肝癌 AFP200-400g/l追踪观察,鉴别诊断,4肝脓肿5肝良性占位疾6邻近肝区的肝外肿瘤,治疗（一）手术治疗 适应证：诊断明确，病变局限于一叶或半肝者肝功能代偿良好，PT不低于正常50，无明显黄疸、腹水或远处转移者心、肺、肾功能良好，能耐受手术者,手术治疗,不能切除者选择：肝动脉插管化疗 肝动脉或门静脉分支结扎 选择性肝动脉插管注射栓塞 剂,治疗,（二）放疗（三）化疗：全身化疗 TAE：疗效好，反应少（四）中医治疗（五）免疫治疗（六）并发症的治疗,肝癌为何会出现消化道出血：1）凝血机制异常肝癌病人由于正常肝组织减少，肝脏合成的凝血因子减少，凝血机制发生障碍。由于脾功能亢进，血
8、小板破坏增加，凝血机制也会发生障碍。另外，癌栓进人血液后，极容易造成急性弥蔓性血管内凝血（DIC），造成消化道出血。2）食管静脉曲张食道、胃底静脉曲张是引起肝癌上消化道出血的最主因。其发生的主要机制为：80%以上的肝癌病人伴有肝硬化，肝硬化可引起门静脉压力增高，食道、胃底静脉曲张，当门静脉或肝静脉阻塞，可加剧门静脉高压，引起已曲张的食道、胃底静脉破裂出血，造成上消化道出血；肝癌可加重肝功能损害，使肝硬化程度加重，引起门静脉高加剧；当肝癌病灶位于肝门部时，可压迫门静脉主干，也会使门静脉压升高。,肝昏迷又称肝性脑病，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合病症，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。肝昏迷常见诱因有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋自饮食。安眠镇静药物、麻醉药、感染、便秘、手术、尿毒症及呕吐、腹泻、电解质紊乱等。其发病机制复杂。,肝昏迷的表现,预后,5cm，手术预后好。25岁以下年轻患者预后好。机体免疫功能状态好者预后好。合并肝硬化或有肝外转移者预后差。转氨酶显著增高者预后差,再见,再见,
