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1、肠 梗 阻,青岛市胶州中心医院普外科 张晨辉,肠 梗 阻,定义 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称肠梗阻。是外科常见病症，不但引起肠管本身解剖与功能上的改变并可导致全身生理上的紊乱。,病因和分类 按基本病因分为三类：一、机械性肠梗阻 临床最常见 常有下列三种原因,1、肠管堵塞蛔虫、粪块、胆石等,2、肠腔受压嵌顿疝、粘连带压迫,3、肠壁病变炎症、肿瘤、先天性肠道闭锁,二、动力性肠梗阻 无器质性的肠腔狭窄，是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛。较机械性肠梗阻为少。分二类：麻痹性肠梗阻和痉挛性肠道梗阻,麻痹性多见，麻痹性是肠管失去蠕动功能，可以发生在急性弥漫性腹膜
2、炎、腹部大手术后，腹膜后血肿、腹部创伤。痉挛性是由于肠壁肌肉过度、持续收缩所致，比较少见，如慢性铅中毒，急性肠炎等可以见到。,三、血运性肠梗阻 是由于肠系膜血管栓塞或 血栓形成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现临床已不属少见。,按有无血运障碍分为二类单纯性肠梗阻肠壁血运正常，仅内容物不能通过绞窄性肠梗阻伴有肠壁血运障碍的肠梗阻，如肠扭转、肠套叠等常常合并肠系膜血管受压称为绞窄性肠梗阻，如不及时解除、将迅速导致肠壁坏死、穿孔、进而造成严重的腹腔感染，全身中毒、可发生中毒性休克，死亡率相当高。,若一段肠管两端完全阻塞称闭袢性肠梗阻，如肠扭
3、转、结肠肿瘤等结肠梗阻由于回盲瓣的存在也可称为闭袢型肠梗阻。这类梗阻肠腔内容物不能上下运行，造成肠腔高度膨胀，肠壁薄、张力大，容易发生肠壁坏死、穿孔。因此，闭袢型肠梗阻需紧急处理。,按部位分：高位肠梗阻 低位肠梗阻 按梗阻程度分：完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻 按发展快慢：急性肠梗阻 慢性肠梗阻,肠梗阻的分类为了便于对疾病的了解和治疗上的需要，肠梗阻是处在不断地发展之中，在一定条件下可以转化。肠梗阻不能得到及时适当的处理，病情可迅速发展、加重、单纯性可变为绞窄性，不完全可变成完全性，机械性可变为麻痹性。,机械性肠梗阻原因:1腹外疝 2肠粘连和束带 3肠腔内肿瘤 4肠外肿瘤压迫 5.先天性肠狭窄或
4、闭锁 6 肠扭转 7肠狭窄 8肠套迭,病理和病理生理 肠梗阻发生后，肠管局部和机体全身将出现一系列复杂的病理和病理生理变化,肠管局部变化单纯性机械性肠梗阻梗阻以上肠蠕动增多梗阻以上肠管膨胀梗阻以下肠管瘪陷膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在,急性完全性肠梗阻 肠腔压力静脉回流受阻肠壁水肿、增厚、呈暗红色动脉血运受阻肠管变成紫黑色坏死、穿孔,慢性不完全性肠梗阻 梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动波。,全身性病理生量改变 主要由于体液丧失、肠膨胀、毒素的吸收和感染所致,体液丧失 引起水、电解质紊乱与酸碱失衡，不能进食、频繁呕吐 大量丢失胃肠液 水分及电解质丢失。肠管过度膨胀 影
5、响静脉回流 肠壁水肿和渗出。肠绞窄 失血。,感染和中毒 肠腔内的细菌大量繁殖产生毒素，肠道细菌移位，细菌和毒素渗透至腹腔内引起严重的腹膜炎和中毒。休克 呼吸和循环功能障碍,临 床 表 现 肠内容物不能顺利通过肠腔是一致具有的。共同表现：腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便,腹痛，伴有肠鸣,呕吐：部位越高呕吐越早且频繁,腹胀：程度与梗阻部位有关,停止自肛门排气排便注意 梗阻早期，尤其高位梗阻，梗阻部位以下肠内尚残存的粪便和气体 肠套叠：血性粘液样粪便。,体 征视诊：可见到肠型和蠕动液、腹胀情况触诊：有无腹膜剌激征，有无包块叩诊：移动性浊音情况听诊：肠鸣音情况，亢进或减弱消失,直 肠 指 诊 如触
6、及肿块，可能为 1、直肠肿瘤 2、肠套叠的套头 3、低位肠腔外肿瘤,实 验 室 检 查 血红蛋白值 血细胞比容 尿比重 白细胞、中性粒细胞 血气分析、血电解质、尿素氮、肌酐、呕吐物、粪便。,X 绒 检 查 立位或侧卧位透视或拍片。可见多数液平面及气胀肠袢。无上述征象，也不能排除肠梗阻的可能。,临 床 诊 断（1）是否肠梗阻（2）是机械性还是动力性梗阻（3）是高位还是低位梗阻（4）是单纯性还是绞窄性梗阻（5）是完全性还是不完全性梗阻（6）是什么原因引起的梗阻,单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别,（1）腹痛发作急骤，起始即为待续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍持续性腹疼痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛
7、，呕吐出现早且频繁。（2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。（3）有明显的腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。,单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别,（4）腹胀不对称，腹部有局限性隆起或触及有压痛的肿块（胀大的肠袢）。（5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。（6）经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。（7）腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。,治 疗原则矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。,基 础 疗 法 禁食、胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要方法之一，吸出胃肠道内的气体
8、和液体，可以减轻腹胀，降低肠腔内压力，减少肠腔内的细菌和毒素，改善肠壁血液循环。,矫正水、电解质紊乱和 酸碱失衡是极重要的措施 根据不同情况静脉输注葡萄糖、等渗盐水、电解质、血浆、全血、血浆代用品等。,防治感染和中毒：应用抗肠道细菌的抗生素，对于防治细菌感染，减少毒素的产生有一定作用。对症治疗：应用镇静剂、解痉剂、止痛剂。,解 除 梗 阻手术 适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。,原则和目的 在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。,手术方式：1、解除梗阻原因的术式 如粘连松解术,2、如肠切开取异物，肠扭转复位术,3、肠切
9、除肠吻合术 4、短路手术,5、肠造口和肠外置术,非 手 术 治 疗 适应证 单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。,非手术治疗措施基础疗法口服或胃肠道灌注植物油灌肠低压空气或钡剂灌肠乙状结肠镜插管,一、粘连性肠梗阻 较为常见，发生率20-40%，原因以手术后引起最多见。多由于 肠腔缩窄 粘连牵扯成角 粘连带压迫肠袢套入粘连环 肠袢在粘连处扭转,预 防及时，正确治疗腹腔炎症术中注意事项术后早期活动促进肠蠕动及 早恢复,二、肠蛔虫堵塞 多见于儿童，农村发病率较高 诱因：驱虫不当 部位：回肠多见 性质：多为不完全性,治疗以
10、非手术疗法较好 口服生植物油 解痉剂 经胃管缓慢注入氧气，驱虫每周岁80100ml，最大不超过1500ml,三、肠扭转性质：闭袢性肠梗阻和绞窄性肠梗阻扭转方向：顺时针旋转多见程度：轻：3600以下，重：23周部位：小肠、乙状结肠,小 肠 扭 转多见于青壮年，饱食后剧烈活动症状特点：腹痛发作突然 牵涉腰背部 喜胸膝位或蜷曲侧卧位 呕吐频繁、腹胀不显著 易休克,乙状结肠扭转 多见于老年人，常有便秘习惯，除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。低压灌肠：量常少于500ml X线平片：马蹄状双腔充气的肠袢 钡灌肠：尖端呈“鸟嘴”形,治 疗 死 亡 率 15%-40%原 因：就 诊 过 晚 治 疗 延 误 方 法：及 时 手 术 方 式：扭转复位术 肠切除术,四、肠 套 叠 小儿肠梗阻的常见病因，80%发生于2岁以下儿童，多为回肠末端套入结肠 三大典型症状：腹痛、血便、腹部肿块 X线：气钡灌肠，阻端呈“杯口”状或“弹簧”状,五、嵌顿或绞窄性腹外疝,
