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1、肩难产的紧急处理,学习目的,识别肩难产的高危因素，预防肩难产发生应用HELPERR口诀处理肩难产正确处理肩难产并发症，预防后遗症发生,定义,凡胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规方法不能娩出胎儿双肩。有学者认为：当胎头娩出至胎肩娩出时间1分钟，或需要采取任何辅助手法协助胎肩娩出时均视为肩难产。,背景资料,发生率：国外报道：0.15-0.6%国内报道：0.15%新生儿体重 4000g：发生率3-12%新生儿体重 4500g：发生率8.4-14.6%肩难产50%发生于正常体重儿由肩难产导致的医疗纠纷很难处理,高危因素,骨盆问题：狭窄（扁平骨盆、骨盆倾斜度过大或耻骨弓过低）身材矮小胎儿问题
2、：巨大儿孕前或孕期体重增加过多妊娠期糖尿病分娩问题：宫缩乏力活跃期缓慢、二产程延长（胎头原地拨露）手术助产：胎吸、产钳、勉头过快,并发症,母体：产道损伤产后出血新生儿：臂丛神经损伤（发生率7-20%，约1-2%终生残疾）骨折（锁骨、肱骨）新生儿窒息（颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫）新生儿死亡,预防,不提倡预防性剖宫产：减少巨大儿的发生：孕前、孕期控制体重糖尿病人控制血糖产前正确估计胎儿体重：警惕肩难产按分娩机转接产：胎头娩出后切忌急于协助进行复位和外旋转，指导产妇继续屏气肩难产紧急处理的培训：医务人员、产妇,胎儿体重估计方法,计算公式：宫高腹围200g(已破膜500g)宫高 100(测宫高很关
3、键)下列情况提示巨大儿：宫高35cm 宫高+腹围 140cm BPD95mm既往有巨大儿分娩史或本次有糖尿病史等临产后先露浮,衔 接,内旋转,下 降,俯 屈,复位及外旋转,仰 伸,胎身娩出,注意：分娩机制各动作是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。,（胎肩进入入口）,（宫口近开全）,分娩机制,胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程,识别：,胎头在会阴部回缩（乌龟征、双下巴）胎肩娩出受阻（除外胎儿畸形）发生肩难产时切记：避免在儿头或儿颈上施力过多避免在宫底加压,紧急处理：HELPERR口诀,H=Help（通知救援）E=Evaluate（判断
4、是否需要会阴切开）L=Legs（曲大腿）P=Pressure（耻骨上加压）E=Enter（阴道内旋转）R=Remove（牵出后臂）R=Roll（转为四肢着地）,H=Help（通知救援）,启动院内急救系统：团队作用、有条不紊援助人员：新生儿复苏人员麻醉人员外科人员产科医生护士,E=Evaluate（判断是否需会阴切开）,会阴切开目的：为阴道操作增加必要空间根据临床判断及初始操作效果决定：会阴切开：肩难产是骨性嵌顿，不是软组织造成的难产，但处理肩难产需要切开。预计有可能娩肩困难时应先行会阴切开双侧阴部神经阻滞、导尿快速清除新生儿口鼻腔分泌物不能强行外牵胎头,L=Legs（曲大腿）,McRobert
5、s操作：（大约30-60秒）将产妇的髋部屈曲，使大腿压向腹部。效果：是肩难产的基础处理，配合耻骨上加压和会阴切开，可减少40-50%以上的肩难产原理：增加骨盆的前后径：拉直腰椎及骶椎的突起，使骶胛变平使胎儿脊柱则弯：使后肩越过骶胛进入骶凹使母体用力的方向与骨盆入口平面垂直：,P=Pressure（耻骨上压前肩）,原理：使前肩内收使之通过耻骨联合方法：Rubin操作（由助手完成）手掌必须放在母下腹侧方（LOA-按左侧，ROA-按右侧）用“胸外心脏按压”方法按压，开始可持续用力，无效时改用冲击式加压持续进行30-60秒无效时立即转入下一步接生者持续、轻轻向外牵引同时配合McRoberts操作（曲大
6、腿）,E=Enter（阴道内旋转使前肩转到斜径上）,进行该操作前注意：如胎肩已嵌入耻骨联合上，需适当上推胎肩先解除肩嵌顿同时配合McRoberts操作（曲大腿）手法一：Rubin操作（压前肩法）用一只手作用于前肩的后部（肩胛骨），使前肩内收并旋转到入口斜线上LOA-用右手，ROA-用左手,E=Enter（阴道内旋转）,手法二：Woods 旋肩法用一只手作用于后肩的前方（肩关节），使后肩外展或伸直（LOA-用左手，ROA-用右手）也可同时结合Rubin操作法，两手共同作用使肩膀协同旋转（提高成功率）手法三：反向 Woods旋转法适应：当前述手法失败时使用方法：以反向Rubin反向Woods，使胎
7、儿旋转,R=Remove（牵出后肩）,理由：将后臂牵出产道以缩短双肩径，使胎儿降入骨盆凹馅内同时使前肩内收从前方解脱嵌顿方法：找到后臂并使后臂位于胸前，以洗脸方式牵出后肩，胎儿同时旋转解除嵌顿注意：不能牵拉长骨，否则肱骨骨折,R=Roll（转为四肢着床）,此法是处理肩难产最安全、快速、有效的操作法，又称“Gaskin”操作法机理：不太清楚放射资料显示产妇俯卧位时：骨盆真结合可增加1厘米，出口径增加2厘米方法：由仰卧变成俯卧：重力使胎肩移出，解脱嵌顿先娩后肩再娩前肩，娩出胎儿,中文口诀,会压腿，旋转肩，趴！,HELPERR口诀要领,操作顺序不一定严格按照口诀次序，合理使用每项操作比严格按顺序更重要每项操作耗时建议30-60秒为宜每项操作应满足下列三条之一：增加骨盆的功能尺寸减少胎儿的双肩径改变胎儿的双肩径与骨盆的相对位置,最后几着（用于HELPERR失败后）,断锁骨术耻骨联合切开术剖宫产术（已断脐者禁用）剖宫经阴道助产术,发生母婴并发症时切记：,产道严重损伤：强调一期愈合成功率新生儿产伤和缺氧：避免后遗症的发生作好抢救纪录：病例是法律依据！,小结：,肩难产是常见的产科急症：肩难产难以预测，每次分娩都可能发生须提高警惕。预防关键：产前准确估计高危因素急救成功的关键：制定本机构处理常规，接产者需冷静，HELPERR是有效的处理途径。妥善处理并发症：避免遗留后遗症。,
