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1、肺炎,厦门市第二医院 陈毅德,肺炎,概述肺炎是指由多种病因所致的肺组织充血、水肿和渗出性炎症，以细菌感染最为常见，临床表现主要有发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难。,肺炎,肺炎分类（一）按病因分类细菌性肺炎：革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等支原体肺炎真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放线菌等其他病原体肺炎：立克次体、肺炎衣原体、弓形体、寄生虫等。其他非感染因素：放射性、化学性、过敏性,肺炎,（二）按解剖部位分类大叶性（肺泡性）肺炎：炎症初起在肺泡，经肺泡间孔扩展，累及肺段的一部分或整个肺段、肺叶，通常并不累及支气管。小叶性（支
2、气管性）肺炎：病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。间质性肺炎：病变累及支气管壁及支气管周围组织和肺泡壁。,肺炎,（三）按感染来源分类社区获得性肺炎：是指在医院外慛患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎：是指病人在入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。,肺炎球菌肺炎,是由肺炎链球菌所引起的急性肺泡炎症，约占社区获得性肺炎的半数以上。通常急骤起病；以突发高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变，近年来因抗生素的广泛使用，致使起病方式、症状及X线改变均不
3、典型。,肺炎球菌肺炎,【病因和发病机制】肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌，多成双或短链排列。有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。根据荚膜多糖的抗原特性，肺炎链球菌可分为86个血清型。成人致病菌多属19及12型，以第3型毒力最强，儿童中则以6、14、19及23型为多。,肺炎球菌肺炎,机体免疫功能正常时，肺炎链球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群，其带菌率常随年龄、季节及免疫状态的变化而有差异。机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎链球菌入侵人体而致病。除肺炎外，少数可发生菌血症或感染性休克，老年人及婴幼儿的病情尤为严重。,肺炎球菌肺炎,发病以冬季与初春为多，常与呼吸道病毒感染相平行。患者常为
4、原先健康的青壮年或老年与婴幼儿，男性较多见。吸烟者、慢性支气管炎、支气管扩张、充血性心力衰竭、慢性病患者及免疫抑制宿主均易受肺炎链球菌侵袭。肺炎链球菌在干燥痰中能存活数月，但阳光直射l小时，或加热至52C10分钟即可杀灭，对石炭酸等消毒剂亦甚敏感。,肺炎球菌肺炎,肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞。其致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞与红细胞渗出，含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶。因病变开始于肺的外周，故叶间分界清楚，易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。,肺炎球菌肺炎,【病理】病理改变有充血期、红色肝变期、灰色
5、肝变期及消散期。充血期：特点是肺泡充血水肿，少量浆液性渗出物,血管扩张及细菌迅速增殖。“红色肝样变”期,即实变的肺脏呈肝样外观：肺泡腔充满纤维蛋白、多形核细胞,进行吞噬活动，同时血管充血及红细胞外渗,因此肉眼检查呈淡红色。“灰色肝样变”期,充血开始缓解，实变更为明显。该期的纤维蛋白集聚与处于不同分解阶段的白细胞和红细胞有关,肺泡腔充满炎症渗出物。最后阶段是以渗出物吸收为特征的消散期。,肺炎球菌肺炎,在肝变期病理阶段实际上并无确切分界，经早期应用抗生素治疗，此种典型的病理分期已很少见。病变消散后肺组织结构多无损坏，不留纤维瘢痕。极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，形成机化性
6、肺炎。老年人及婴幼儿感染可沿支气管分布(支气管肺炎)。,肺炎球菌肺炎,【临床表现】症状发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。全身症状：起病多急骤，高热、寒战、全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至3940，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。呼吸系统症状：主要为咳嗽、咳痰和胸痛。咳嗽一开始可能无痰,但一般逐渐变成带脓性,血丝或“铁锈”色痰液。患侧胸痛，可放射至肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，可被误诊为急腹症。,肺炎球菌肺炎,体征 患者呈急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可
7、出现呼吸困难、发绀。有败血症症者，可出现皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染。早期肺部体征可无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时叩诊呈浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿哕音。,肺炎球菌肺炎,心率增快，有时心律不齐。重症患者有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关。严重感染时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。累及脑膜时有颈抵抗及出现病理性反射。,肺炎球菌肺炎,本病自然病程大致12周。发病510天，体温可自行骤降或逐渐消退；使用有效的抗菌药物后可使体温在13天内恢复正常。患者的其
8、他症状与体征亦随之逐渐消失。,肺炎球菌肺炎,【实验室检查】血常规：白细胞计数(10一30)X109儿，中性粒细胞多在80以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步做出病原诊断。痰培养2448小时可以确定病原体。痰标本送检应注意器皿洁净无菌，在抗生素应用之前漱口后采集，应取深部咳出的脓性或铁锈色痰。约lo一20患者合并菌血症，重症感染者应做血培养。如合并胸腔积液，应积极抽取积液进行细菌培养。,肺炎球菌肺炎,【X线检查】早期仅见肺纹理
9、增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病23周后才完全消散。老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。,肺炎球菌肺炎,【诊断与鉴别诊断】根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，易做出初步诊断。年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型，需认真加以鉴别，如干酪性肺炎、肺梗塞、肺脓肿、肺癌。病原菌检测是确诊本病的主要依据。,肺炎球菌肺炎,【并发症】感染性休克渗出性胸
10、膜炎中毒性心肌炎中毒性脑病,肺炎球菌肺炎,【治疗】一、抗菌药物治疗 一经诊断应立即开始抗生素治疗 不必等待细菌培养结果。对肺炎球菌肺炎 青霉素G为首选，轻症可口服青霉素G或V250500mg，每6小时1次。重症肺炎球菌肺炎推荐给青霉素G200400万u静脉注射，1日23次。其他有效的药物包括头孢霉素类，红霉素和克林霉素。口服用药包括红霉素或林可霉素300mg,每6小时1次。胃肠道外用药包括头孢噻肟12g静脉注射，每6小时1次；头孢曲松12g静脉注射，每12小时1次；头孢唑啉23g静脉注射，每8小时1次,红霉素0.51g静脉注射，每6小时1次；或克林霉素300600mg静脉注射，每68小时1次。
11、,肺炎球菌肺炎,二、支持疗法。病人应卧床休息，注意足够蛋白质、热量和维生素等的摄入，观测呼吸、心率、血压及尿量，注意可能发生的休克。有明显胸痛，可给少量止痛剂，如可待因15mg可予缓解。不用阿斯匹林或其他退热剂，以免大量出汗，脱水，引起临床判断错误。鼓励饮水每日1-2L。中等或重症患者应给氧。三、并发症的处理。四、感染性休克的治疗,休克型肺炎,休克型肺炎的治疗 休克型肺炎是以周围循环衰竭为主要表现的一种重症肺炎。由于病原菌的不同（肺炎链球菌与大肠杆菌等）肺脏受侵的部位及范围也不同，可为大叶性，小叶性肺炎。目前认为由于细菌毒素直接或通过神经作用于血管引起周围血管阻力增加，毛细血管前括约肌痉挛，微
12、循环处于停滞状态，形成短路，发生严重的血循环障碍导致生命重要器官（脑、心、肾、肝等）的血流灌注不足，而生命重要器官细胞本身利用氧能力衰竭是导致休克的主要原因。毒血症对心脏损害可使心排血量降低，又因在严重感染时肾上腺皮体内分泌活动加强，最终使其机能衰竭是加重休克不可忽视的又一重要因素。,休克型肺炎,治疗原则：寻找病原，控制感染，尽早选用联合抗菌素，开始剂量要大，有休克者选有半衰期短、对肾脏损害较轻的抗菌素，一旦肾功有改变应减少剂量，延长给药时间。,休克型肺炎,一、一般治疗：平卧、吸氧、注意保暧。二、抗菌治疗：应以早期、广谱和有效为原则病原菌未确定前，可选用派拉西林（氧哌嗪青霉素）、替门汀（替卡西
13、林加克拉维酸钾）；头孢呋辛、头孢噻肟、头孢哌酮，环丙沙星、氧氟沙星等进行治疗。获得病原菌培养和药敏试验结果后再调整抗菌药物。,休克型肺炎,三、抗休克治疗：无肾功能不全者，根据患者的心率、血压、和尿量可快速输液800-1000ml待血压回升，尿量30ml/h后减慢输液速度，24小时补液量可达3000-4000ml，液体选择以晶体液（生理盐水、5%糖盐水、平衡盐）为主，必要时可适当补充胶体溶液如白蛋白、全血等。常用者为低分子左旋糖酸24小时最多不超过100ml。在补充血容量基础上酌情应用血管活性药物，多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺或东莨菪碱等。,休克型肺炎,四、纠正酸中毒：补碱量按1mmol=0.3（
14、正常-HCO3-测得-HCO3）体重（kg）计算（1mmol=2.1ml 4%碳酸氢钠）。先输入计算量的1/3，再根据病情和血气值补充。也可用11.2%的乳酸钠和3.63%的三羟甲基氨甲烷纠正酸中毒。,休克型肺炎,五、肾上腺皮质激素：氢化考的松200600mg/d或地塞米松1030mg/d,分次加入液体中静滴，疗程35天。同时加用雷尼替丁150mg，12次/d，预防应激性溃疡。,休克型肺炎,六、防治并发症：有早期心衰或急性肺水肿征象时，可给予西地兰2.4mg加入5%葡萄糖液2040ml，缓慢静注，可同时加用速尿20-40mg。发生急性呼吸窘迫综合征，弥漫性血管内凝血，肾功衰竭，心律紊乱给予相应
15、治疗。,肺炎球菌肺炎,【预防】肺炎球菌肺炎为细菌性肺炎最常见的。近年由于抗生素广泛应用，临床上以轻型或不典型者为常见。多数预后良好，经合理治疗2周左右多可康复。但年老体弱、原有慢性疾病、病情严重并发休克者预后较差。因此须注意预防上呼吸道感染，加强耐寒锻炼；避免淋雨受寒、醉酒、过度疲劳等诱因；积极治疗原发病，如慢性心肺疾病、慢性肝病、糖尿病和口咽部疾病等，可预防肺炎的发生。,葡萄球菌肺炎,【概述】葡萄球菌肺炎多数是由金黄色葡萄球菌（金葡菌）引起的肺部化脓性炎症。可分为原发（吸入）性和继发（血源）性两类。起病急骤，全身毒性症状明显，咳嗽，咳脓血痰，多数病人消瘦。病情较重，易出现并发症。血白细胞计数
16、和中性粒细胞比值明显增高。治疗以有效抗生素和支持疗法为主，伴有脓胸或其他部位化脓性病源时，应及时切开引流。,葡萄球菌肺炎,金黄色葡萄球菌性肺炎约占社区获得性肺炎的2%,及医院获得性肺炎的10%15%.下列病人易得这种肺炎：婴儿和老年人；住院病人和体质严重虚弱,尤其是气管切开,气管插管,免疫抑制,或近期做过手术的病人；患有囊性纤维化或肉芽肿性疾病的儿童和青年；病毒性肺炎,特别是甲型,乙型流感后发生细菌性重复感染的病人；静脉吸毒而容易得葡萄球菌性三尖瓣心内膜炎伴栓塞性肺炎的病人.,葡萄球菌肺炎,【临床表现】起病多急骤，中毒症状严重，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳脓血痰，并有进行性气急和紫绀。严重者常伴
17、有早期末梢回圈衰竭、休克。常并发气胸和脓胸。急性重病容，部分患者可有神志模糊或昏迷，血压下降，皮肤等身体其他部位有化脓性病源。少数患者有出血性皮疹。肺部无明显实变体征，可有叩诊浊音和干湿罗音。如并发脓胸或脓气胸时则呼吸音减低或消失。,葡萄球菌肺炎,【诊断依据】多有葡萄球菌感染病源。发病急，畏寒、高热、进行性气急、紫绀、血痰或脓血痰、胸痛。病情常较严重，可有早期末梢回圈衰竭，感染性休克。肺部可有干湿性罗音。血白细胞计数明显增高，可达的次方，中性粒细胞增多，核左移并有中毒颗粒。病情过重或年老体弱者，白细胞可正常或偏低。痰、血培养找致病菌有助于诊断。线征象有一定特征性，早期为多发片状阴影，逐渐形成脓
18、肿，脓肿形成空洞并有液平，也可有单个液气囊腔，亦常有脓气胸。血气分析：及下降,葡萄球菌肺炎,【治疗原则】及早使用有效抗生素。加强支持疗法。对症治疗。止咳、祛痰等。处理并发症。,葡萄球菌肺炎,【用药原则】一般首先选用耐内酰胺酶的青霉素制剂，如苯甲异恶唑青霉素（新青霉素）、邻氯苯甲异恶唑青霉素或头孢菌素类抗生素，如头孢唑琳，也可用菌必治。疗程常需-周以上。对青霉素及头孢菌素过敏者可用红霉素、林可霉素或氯霉素、万古霉素等。严重感染者可用苯唑青霉素或头孢菌素加用氨基甙类抗生素（丁胺卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素等）。严重的病例应以静脉用药为主，注意支持疗法和防止并发症。有脓胸或其他部位感染者应予排脓引流
19、。气胸时应予抽气治疗。,葡萄球菌肺炎,【提示】葡萄球菌肺炎，是由金黄色葡萄球菌引起的急性肺部感染。原发性的较少，大多是某处发生感染以后再引起肺炎（继发性），当患者出现高热、咳脓性痰，发绀等症状时要高度警惕“葡萄球菌肺炎”。近年发现金葡萄菌耐青霉素菌株达以上，因此，治疗时应首选异恶唑组青霉素，并在治疗前尽早作痰、血细菌培养和药物敏感试验，以便选用有效抗生素。疗程常需周以上，此外还应加强支持疗法，摄入高蛋白、高热量、高维生素的饮食，也可小量多次输血。多数患者经积极有效治疗后可康复，少数病情严重，伴有脓毒血症和严重并发症者预后不良。,革兰氏阴性杆菌肺炎,【概述】指克雷白杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、流感
20、嗜血杆菌或绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）等革兰氏阴性杆菌所致的肺炎，多数为继发性肺炎。多见于年老体弱或原有慢性支气管肺疾患者，亦可通过机械呼吸器、雾化器或各种导管而感染。主要病理改变为肺叶实变或支气管肺炎的融合性实变，引起组织坏死甚至多发性空洞，大多数见于下叶肺，半数以上为两侧性。肺炎常累及胸膜，引起胸腔积液，甚至脓胸。诊断依靠分离出致病菌，血清抗体测定对诊断亦有帮助。治疗上以应用对革兰氏阴性桿菌有效的抗生素为主。,革兰氏阴性杆菌肺炎,【症状体症】起病急骤，寒战、高热，严重病例伴有周围回圈衰竭，肺水肿和呼吸衰竭。呼吸道症状多有胸痛、咳嗽。咳棕红色粘稠胶冻状痰为克雷白桿菌肺炎的特征性表现。咳绿色脓痰者
21、多为绿脓桿菌感染。暗灰痰有粪臭味为大肠桿菌感染。痰有腐败性尸臭味多为厌氧菌感染。急性重病容。部分患者血压下降，肺部可有实变体征或呼吸音减低和湿罗音。,革兰氏阴性杆菌肺炎,【诊断依据】在原有全身或肺部疾病基础上出现重复感染或院内感染，临床上有发热、咳嗽、咳痰，重症者可有紫绀或休克表现。查体可发现双肺湿罗音，实变或胸腔积液体征。血白细胞计数多数增加，但也可正常或减少。中性粒细胞增高可不明显，但有核左移或中毒颗粒。痰涂片或培养可找到革兰氏阴性桿菌。线胸片可见脓密片状阴影或伴空洞形成及胸腔积液现象。绿脓杆菌肺炎病变多呈两侧中、下肺野散在结节阴影。典型的肺炎杆菌大叶性实变多发生在右上叶，易形成不规则的透
22、光区，叶间隙下坠，少数呈支气管肺段分布。肠道革兰氏阴性杆菌肺炎，常呈小叶分布。,革兰氏阴性杆菌肺炎,【治疗原则】针对致病菌并结合药敏试验选用有效抗生素。支持疗法。对症治疗。治疗并发症。,革兰氏阴性杆菌肺炎,【用药原则】1.克雷白氏杆菌肺炎的治疗首选氨基糖甙类抗生素，如庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素。重症者宜加用头孢菌素如头孢三秦等。氧哌嗪青霉素与氨基糖甙类联用效果亦佳。部分病例可使用氯霉素及复方新诺明。疗程3-4周。2.绿脓杆菌肺炎的治疗可选用羟S青霉素、磺S青霉素、夫S青霉素、氧哌嗪青霉素或加用氨基糖甙类或头孢菌素类(如头孢氧哌嗪)，也可用氟哌酸等喹诺酮类药。3.治疗流感嗜血杆菌肺炎，首选
23、氨S青霉素。重症患者可加用氯霉素或氨基糖甙类。氟秦酸亦有效。感染严重，可选用头孢菌素类，疗程2-3周。4.治疗大肠杆菌肺炎时，一般采用氨S青霉素、羧S青霉素，并和一种氨基糖甙类抗生素合用，也可联用氯霉素。必要时用头孢塞甲羧。5.变形杆菌肺炎的治疗以卡那霉素、庆大霉素为首选药。,革兰氏阴性杆菌肺炎,【小结】该病是由革兰氏阴性杆菌（克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌等）引起的肺部炎症。老年体弱者出现有急性肺炎和全身中毒性症状严重时，须结合其咳嗽、咳痰的特征考虑本病。确诊有待于痰的细菌学检查。治疗之前应尽量作细菌的药物敏感试验，及早使用有效抗生素是治愈的关键，应大剂量、长疗程、联合用药，静
24、脉滴注为主，辅以雾化吸入治疗。要重视支持疗法。,肺炎支原体肺炎,【概述】支原体肺炎是肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎，是社区获得性肺炎中非细菌性肺炎的常见病因。本病好发于秋冬季，以儿童、青年多见，可引起散发呼吸道感染或小流行。严重的支原体肺炎也可导致死亡。,肺炎支原体肺炎,【病因】病原为肺炎支原体，是一种介于细菌和病毒之间的微生物，无细胞壁结构。肺炎支原体是能在无细胞培养基上生长的最小微生物之一，平均直径125150um，无细胞壁，能在含有血清蛋白和甾醇的琼脂培养基上生长，23周后菌落呈煎蛋状，当中较厚，周围低平。,肺炎支原体肺炎,【症状体征】病变从上呼吸道开始，有充血、单核细胞浸润，向支
25、气管和肺蔓延，呈间质性肺炎或斑片融合性支气管肺炎。起病缓慢，潜伏期约23周，病初有全身不适，乏力、头痛。23天后出现发热体温常达39左右，可持续13周，可伴有咽痛和肌肉酸痛。半数病例无症状。,肺炎支原体肺炎,咳嗽为本病突出的症状，一般于病后23天开始，初为干咳，后转为顽固性剧咳、常有粘稠痰液偶带血丝，少数病例可类似百日咳样阵咳。可持续14周。肺部体征多不明显，甚至全无。少数可听到干、湿罗音乐。故体征与剧咳及发热等临床表现不一致，为本病特点之一。婴幼儿起病急，病程长，病情较重，表现为呼吸困难、喘憋、喘鸣音较为突出，肺部罗音比年长儿多。部分患儿童可患有溶血性贫血，脑膜炎、心肌炎、呻吟、格林把利综合
26、征等肺外表现。,肺炎支原体肺炎,【辅助检查】X线胸片，为肺纹理增多，肺实质可有多形态的浸润形，呈节段性分布，以下叶多见，也可呈斑点状，斑片状或均匀模糊阴影。约1/5有少量胸腔积液。病原学检查：肺炎支原体的分离，难以广泛应用，无助于早期诊断。血清学检查：血清病原抗体效价1:32、链球菌MG凝集试验，效价1:40为阳性，连续两次4倍以上增高有诊断价值。血清间接试验1:32，间接荧光试验1:66，间接免疫荧光抗肺炎支原体IgG1:16，抗肺炎支原体IgM1:8，亲和素酶联免疫吸附试验，可直接检测肺炎支原体抗原，24小时内可获结果，均有诊断意义。,肺炎支原体肺炎,【治疗原则】治疗首选红霉素0.250.5g，每日34次口服或1.01.5g/日静脉滴注，亦可用阿奇霉素、罗红霉素或四环族抗生素，疗程1014天。早期使用适当的抗生素可以减轻症状，缩短病程至710天。青霉素及头孢菌素类抗生素治疗无效。,谢谢！,
