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1、,肺 癌,前 言 定义：发生于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤称为原发性支气管肺癌（Primal Bronchial Carcinoma），简称肺癌（Lung Cancer），是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。世界上至少有35个国家的男性肺癌为各类癌症死因中第一位，女性则仅次于乳腺癌的死亡人数。本病多在40岁以上发病，发病年龄高峰在6079岁之间。男女患病率为2.3:1。种族、家族史与吸烟对肺癌的发病均有影响。,一、解剖与生理学概要,尸体解剖发现：1、肺段与纵隔淋巴结之间存在直接的淋巴引流通路；2、有些肺段的淋巴引流不经纵隔淋巴结而直接注入锁骨下静脉和胸导管；3、左下叶，左舌叶和右下叶基底段存在直接到达对
2、侧纵隔淋巴结的通路。以上特点解释了肺癌患者极易发生全身转移及在患侧没有淋巴结转移的情况下有对侧淋巴结转移等临床现象。,二、流行病学,国际癌症研究中心(IARC)的Parkin等对2002年全球癌症的发病、死亡和生存率进行了估计，其中肺癌排在恶性肿瘤的第一位。同样我国肺癌发病率也日益增高，目前已成为城市中常见恶性肿瘤的首位，2002年中国男性发病率为44.7/10万，女性为27.4/10万，据估计到2010年我国肺癌患者将达到60万。这提示我们应普及肺癌基本知识，提高早期就诊率，提高肺癌规范化诊治的重要性和必要性。,另一流行病学趋势就是肺癌组织学类型在男女性别中的显著变化。鳞癌的发病度在男性中占
3、的比例大幅度下降（导致肺腺癌的比例相应增加），腺癌的发病率在女性中继续增长。,三、病因学,病因迄今尚未明确。一般认为肺癌的发病与下列因素有关：一、吸烟：公认吸烟是肺癌的重要危险因素。二、职业致癌因子（石棉、砷、铬、铀、镍等）三、空气污染（工业废气和汽车尾气所含的苯 并芘、室内装饰材料散发的甲醛和氡气等）四、电离辐射。五、癌基因和抑癌基因,因某些原癌基因的激活、抑癌基因的失活和凋亡，相关基因的改变导致细胞增殖和死亡异常而发生肺癌。癌症的发生是多阶段、多步骤、多基因参与的过程，在不同阶段相继和同时有不同基因的改变。原癌基因中常发生改变的基因为bcl-2、L-myc、c-erbB-2和K-ras。抑
4、癌基因中常见改变的基因为p53、Rb和p16。此外，病毒的感染、真菌毒素（黄霉曲菌）、结核的瘢痕、机体免疫功能的低落、内分泌失调以及家族遗传等因素对肺癌的发生可能也起一定的综合作用。,四、病理学,（一）大体分型 根据肿瘤的发生部位，肺癌的病理大体分型可分为：1、中央型：肿瘤发生在段支气管开口以上的肺癌患者。2、周围型：肿瘤发生在段支气管口以下的肺癌患者。此分型的临床意义在于中央型的临床症状多于周围型，且纤支镜检查易获得组织学确诊，但手术机会低于周围型，手术难度也较大。,（二）组织学分类 WHO将肺癌的组织学表现分为五类：1、鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）：简称鳞癌
5、。多见于中央型肺癌（占30%-35%）。2、腺癌（adenocarcinoma）：包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌和细支气管肺泡癌三个亚型。中央型和周围型均可发生，以后者多见（占35%-40%）。3、大细胞癌（large cell carcinoma）：包括巨细胞癌和透明细胞癌两个亚型（占10%）。4、腺鳞癌（adenosquamous cell carcinoma)：,为一种具有腺癌和鳞癌两种成份的癌，有增多的趋向。5、小细胞癌（small cell carcinoma)：包括燕麦细胞癌、中间细胞癌和混合燕麦细胞癌三个亚型。此型肺癌的生物学特性明显不同于其他类型的肺癌，具有恶性程度高，极易发生转移
6、的特点。6、其他类型的肺癌还有支气管腺癌、类癌、癌肉瘤，但均少见。,（三）肺癌的分类,肺癌的临床分类依据：根据肺癌在临床上的生物学特性、治疗方向及治疗效果的不同，肿瘤临床学家们将肺癌分为以下两大类：1、小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）：此类肺癌约占肺癌的20%左右。临床特点是恶性程度高、转移早，可视为是一种全身性疾病，治疗上多需采取以化疗为主的综合治疗。2、非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC)：为除了小细胞肺癌以外的所有类型的肺癌，占肺癌的80%左右。此类肺癌在临床上的治疗多采取以手术为主的综合治疗方法。,（四）肺
7、癌的扩散与转移,肺癌扩散与转移有四个途径：1、直接浸润-对病灶周围组织的侵犯 2、淋巴道转移-局部和远处淋巴结转移 3、血道转移-肝、脑、骨、肾上腺 4、种植转移-恶性胸水、胸膜种植 任何肿瘤的扩散与转移都不一定与原发灶的大小有直接的关系，在肺癌中尤其以小细胞癌和腺癌最为明显。,五、临床表现,（一）局部与全身症状 1、咳嗽：常见，多为刺激性干咳。2、血痰：常见的典型症状，多为血丝痰或痰中带血。3、胸闷胸痛：肺癌侵犯胸壁时明显。4、气促：多为肺癌引起阻塞性肺炎或肺不张所致。5、发热：多为肺癌合并感染，特点是反复难治性。也可由癌性毒素或骨髓转移引起，此时多为低热。6、全身症状：如食欲不振、体重下降
8、、晚期出现的恶病质。,（二）外侵与转移症状,1、上腔静脉阻塞综合症（superior vena cava obstruction syndrome）：为肺癌直接侵犯或上纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉所致。2、贺纳综合症（Horners syndrome）：为肺癌或转移淋巴结累及第7颈椎至第1胸椎外侧旁的交感神经所致。3、潘冠综合征（Pancosts syndrome）：多见于Pancosts瘤，是肿瘤侵犯破坏第1、2肋骨和臂丛神经，引起上肢疼痛。,4、其他：如声嘶、脑转移症状、骨转移引起相应部位的疼痛等。（三）肺癌的伴随症状 1、肺性肥大性骨性关节病：多见于腺癌。表现为大关节疼痛、杵状指、趾。2、
9、类癌综合征：多见于小细胞肺癌。表现为腹痛腹泻、面部潮红、支气管痉挛等。3、男性乳房发育：多见于小细胞肺癌。表现为双侧或单侧的乳腺发育。,总之，肺癌所有的临床症状与呼吸系统的疾病的临床症状相似，而没有特异性，对此应有高度的警惕性。凡遇超过两周经治不愈的呼吸道症状时，应考虑肺癌存在的可能性（包括肺癌肺外常见的首发症状）。,六、诊 断,1、肺癌的定位诊断：即通过影像学的方法所获取的有关肺癌的诊断，是肺癌诊断的基础。2、肺癌的定性诊断：即通过细胞学或病理组织学的方法所获取的有关肺癌的诊断，是肺癌诊断的关键，是疾病的判决书。,（一）影像学检查 1、胸部X线检查：包括胸透、胸部正侧位。中央型：肺门或纵隔影
10、增宽，或伴有肺不张。周围型：表现为密度增高的类圆形阴影。2、胸部CT检查：中央型：支气管腔内呈息肉样病灶或管腔狭窄，常伴有管外软组织肿块影，肿块可为球形、椭圆形或不规则形，边缘清楚，支气管阻塞和肺不张。周围型：表现为圆形、椭圆形或不规则形的结节或肿块影，密度多为均匀或可有分叶，边界清楚，边缘光滑或呈毛刺状。3、胸部MRI检查。4、PET和PET/CT检查。,肿瘤的确诊-良性还是恶性？,一例肺癌 CT示右肺结节，18F-FDG PET示肺结节为高代谢区，确诊为恶性肿瘤。,PET/CT,王，男，67岁。右肺下叶肿块4年，抗结核治疗无变化 支气管镜阴性。CT：右肺下叶团块状软组织影，呈分叶状边缘不整
11、。FDG：右下肺3.22.1cm异常放射性浓集病灶，L/B=4.1/1；余部未见异常，诊断为恶性病变。手术及病理结果：支气管肺泡癌，肺门淋巴结转移（2/2）。,PET/CT,（二）内镜检查 1、纤维支气管镜检查：是肺癌诊断中最重要的检查手段之一，总的确诊率可达80%-90%。对肺癌支气管侵犯的定位，为手术方案的设计有着极为重要的指导作用。2、纵隔镜检查：是观察气管周围病变和淋巴结并加以活检的一种有创性诊断方法，也是肺癌临床分期和鉴别诊断的重要手段。3、胸腔镜检查：是微创外科技术，对肺癌的诊断、鉴别诊断和治疗越来越重要。诊断上主要适用于：胸膜病变，恶性胸水及肺的弥漫性病变等。,（三）细胞学检查
12、1、痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。2、胸水癌细胞学检查：血性胸水的癌细胞学检查阳性率较高。3、经皮穿刺细胞学检查：体表肿物或淋巴结穿刺、B超或CT引导下的经皮肺穿刺细胞学检查。4、纤维支气管镜的咬检或刷检的涂片细胞学检查。,（四）活体组织学检查 该方法可明确获得病理组织学的定性诊断：1、转移淋巴结的活检。2、B超或CT引导下的经皮肺穿刺针吸活检。3、经纤支镜的活检。4、皮下转移结节的活检。5、胸膜活检。6、开胸探查、术中冰冻切片活检等。,（五）其他检查 1、B超检查：有助于远隔转移的了解肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上淋巴结等。2、全身骨ECT检查：有骨痛的病人应做骨ECT检查
13、。3、头颅CT检查：疑有脑转移者应进行头颅CT检查。,七、鉴别诊断,肺癌应与下列疾病鉴别：1、肺结核（结核球）：主要是与周围型肺癌的鉴别。2、肺炎：应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。3、肺部良性肿瘤：常见的有错构瘤、软骨瘤和炎性假瘤。其他如肺包囊虫病、肺脓肿、肺霉菌病等 4、纵隔肿瘤：纵隔淋巴瘤等与中央型肺癌的鉴别。5、结核性胸膜炎与癌性胸水的鉴别。,八、肺癌的分期,肺癌的分期一直沿用国际抗癌联盟的TNM分期法。2002年国际抗癌联盟公布了修订后的肺癌国际分期，这对明确病变范围、制定治疗方案、统一疗效标准和预后估计都有着重要的临床意义。肺癌的分期还根据肺癌的临床分类不同而分为小细胞肺癌（SCLC）和非
14、小细胞肺癌NSCLC）二大类。（一）肺癌国际分期中的TNM的定义,（二）非小细胞肺癌的临床分期,续上表,（三）小细胞肺癌的临床分期 1、局限期（Limited Disease):局限在一侧胸腔，包括有锁骨上或前斜角肌淋巴结转移，再按TNM分期进行临床分期。2、广泛期（Extensive Disease):病变超过局限期范围。,九、肺癌的治疗,每年所增加的肺癌患者超过170,000例。死于肺癌的人数超过了结肠癌、乳房癌和前列腺癌死亡人数的总和。虽然肺癌是个非常严重的疾患，但是由卫生保健专业人员组成的多学科队伍却能治疗。这个队伍可以包括外科医生，放射肿瘤学家、内科肿瘤学家、肺科专业人员、肿瘤科护士
15、和社会工作者。但是并非所有的肺癌患者使用同一种治疗。医生必须考虑每例患者特殊的医疗情况。其目的在于帮助你理解对肺癌患者有用的治疗选择，这样你和你的医生能够一起鉴别哪种治疗更适合你的医疗和个人需要。,肺癌的治疗原则,肺癌的治疗需依据病人的身体状况、影像学检查、病理类型和临床分期而做出全面考虑，进行多学科的综合治疗。治疗前精确的临床分期对肺癌治疗意义重大。肺癌治疗方法分为全身性和局部性治疗，前者包括目前已被广泛采用的化学治疗(化疗)，局部治疗包括手术和放射治疗(放疗)，作用局限。NSCLC多采取以手术为主的综合治疗。SCLC多采取以化疗放疗为主的综合治疗。,在着手决定治疗方案前必须理解肺癌不是一个
16、局限于肺内的肿瘤，它具有向四周组织器官侵犯，沿血管、淋巴管转移的特性，即使期肺癌仍有微小转移灶(micrometastasis)存在之可能，如腺癌在很小(23mm)时已有转移之倾向。因此，肺癌治疗原则应根据病期、类型、病变范围、器官功能给以局部结合全身治疗，近10余年多学科治疗己成为肺癌治疗原则，在临床上已被应用及推广。,（一）肺癌的外科治疗 1、手术适应症：为、期及部分a期（T3N1M0）的NSCLC。对SCLC己打破了以往认为不适于手术治疗的观点，期SCLC先行手术切除已得到国内外共识，期SCLC术前化疗的观点有所不同，仍于研究中，而对期别较晚的期SCLC应以化疗为主、为先，如化疗成功，病
17、员年龄较轻、全身情况良好，可继以手术治疗。2、手术术式：以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为首选术式。其他术式包括全肺切除术、,肺局部切除术、扩大性肺切除术、气管支气管或/血管成型肺切除术。肺癌的手术原则是最大限度切除肿瘤、最大限度保留正常肺组织。3、手术禁忌症：严重心、肺、肝、肾功能损害，严重糖尿病，有远处转移者。,（二）肺癌的放射治疗放疗是一个局部治疗，是肺癌的重要治疗方法之一，应用较为广泛，主要治疗对象为期肺癌和缓解期病员的症状，包括骨、脑转移等用作减症治疗，达到改善生活质量、延长生命的作用。1、根治性放射治疗：以达到消灭原发性肺癌病灶及其区域转移淋巴结、使患者恢复健康为目的的放射治疗。主要
18、是针对因医学原因不能手术早期非小细胞肺癌病人的放射治疗。,2007年版中国肺癌临床指南指出：“在一些早期肺癌，因高龄或内科原因不能手术或拒绝手术的病例，放射治疗可作为一种根治性手段。”“不宜或不愿手术治疗的期肺癌，推荐单行的放射治疗。”2、姑息性放射治疗：是以抑制肿瘤生长、减轻痛苦、改善生活质量为目的的放射治疗。主要适用于有上腔静脉压迫综合征和骨转移引起的疼痛。3、综合性放射治疗：分为术前放疗、术中放疗和术后放疗。,手术后放射治疗 2007年版中国肺癌临床指南指出：“对肺门和纵隔淋巴结有转移但已被完全性切除的病例，术后放疗的价值正在研究之中。”“术后放射治疗用于肿瘤切除不彻底有残留或术后病理证
19、实手术切缘阳性的病例。”“采用旧的放射技术如60钴、大放射野是不适宜的。因此，建议在有条件的医院，开展局部晚期NSCLC完全性切除术后新放射技术如三维适形放疗（3DCRT）和调强放疗（IMRT）的临床随机对照研究。”,所有资料均证明3DCRT能够改善肿瘤的局控率、提高病人的生存率，同时放疗的毒副反应控制在耐受范围之内。而IMRT是最先进的放疗技术，放疗的适形性和对政党器官和组织的保护比3DCRT更好。根据2005年发表的一个新的Meta分析和最近美国全美放疗中心的9705研究的结果，在根治手术后，对早期 NSCLC，如-期，术后放疗没有能提高疗效反而使生存率下降。因此对术后放疗的结论是：对-期
20、和单站的N2不建议进行术后放疗；但是对期，特别是多站N2病人的术后放疗的地位尚待进一步研究。,（三）肺癌的化学药物治疗（简称化疗）肺癌的化学药物治疗可分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗、辅助化疗、局部化疗和增敏的化疗。肺癌的化疗近年来发展相当迅速，特别是以含铂类的第三代化疗药物的联合化疗明显地改变了以往肺癌化疗无可奈何的局面。肺癌的化学药物治疗也分为小细胞肺癌的化疗和非小细胞肺癌的化疗二类。,1、小细胞肺癌的化学药物治疗特点：对化疗高度敏感，被列入为有可能用化疗治愈的疾病。标准化疗方案：CAV方案（环磷酰胺CTX，阿霉素ADR，长春新碱VCR）；EP方案（鬼臼乙叉甙VP-16，顺铂DDP）
21、；IP方案（伊立替康Iriotecan，顺铂DDP）。,2、非小细胞肺癌的化学药物治疗特点：对化疗的敏感性不高。对化疗的共识：早期可用辅助化疗，局部晚期采用新辅助化疗，晚期宜用姑息化疗。化疗方案及周期：含铂类的第三代化疗药物的两药方案为标准方案，化疗周期为4-6周期，首个化疗方案治疗失败后可考虑采用二、三线方案药物化疗。,第三代化疗新药：近年来，经国际多中心随机对照研究已证明第三代治疗非小细胞肺癌的细胞毒药物与铂联合其疗效优于第二代药物与铂联合，且毒副作用较低。治疗非小细胞肺癌的第三代新药包括：泰素（紫杉醇、Paclitaxel）、泰索帝（Docetaxel）、诺维本（Vinorelbine）
22、、健择（Gemcitabine）和开普拓（伊立替康、Irinotecan）。,(四)非小细胞肺癌的生物治疗 生物治疗（生物靶向治疗）：分子靶向药物治疗非小细胞肺癌是近年发展最快，最具潜力和在国际上广泛受到重视的亮点。现已在临床应用及或正在进行临床试验的分子靶向药物有：易瑞沙（Iressa、Gefitinib）、特罗凯（Erlotinib、Tarceva）、恩度（Endostar)等。Iressa：是一种表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI），近年来用于治疗晚期非小细,胞肺癌在国际上已进行了大规模多中心随机对照研究，其研究结果初步认为：Iressa主要用于化疗失败或化疗后复发、体
23、质和功能状态差的晚期非小细胞肺癌病人；推荐剂量是每日口服250mg；应用Iressa后缓解肺部症状的中位时间为810天；单药Iressa治疗非小细胞肺癌的有效率为18%（但PR+SD达到50%左右）；Iressa的主要毒副反应是痤疮样皮疹及腹泻，一般不严重；Iressa与化疗药物联合应用未能增加疗效，Iressa,与Docetaxel联合试验仍在进行中，目前主张单药应用。对亚裔、女性、不吸烟者的腺癌患者效果较好。Tarceva：也是一种表皮生长因子受体-酪氨酸激酶(EGFR-TK)拮抗剂。其抗肿瘤作用机制主要为抑制EGFR酪氨酸激酶胞内磷酸化。对各种类别非小细胞肺癌者均有效。Tarceva用于
24、至少一种化疗方案失败的局部晚期或转移性NSCLC。两个多中心随机对照III期临床试验结果显示，,Tarceva与含铂化疗方案（卡铂+紫杉醇或吉西他滨+顺铂）联合一线治疗局部晚期或转移性NSCLC未显示出临床获益，所以不推荐此类联合。恩度：是一种重组人血管内皮抑制素，其作用机理是通过抑制形成血管的内皮细胞迁移来达到抑制肿瘤新生血管的生成，从而阻断了肿瘤的营养供给，从而达到抑制肿瘤增殖或转移目的。被中国肺癌临床指南推荐为NSCLC的一线治疗。,其作为广谱的抗血管生成药物，有效抑制肿瘤的生长，配合化疗药物有效率高，有延长患者生存时间及提高患者生活质量，毒副作用小。此类药物治疗提倡早期用药、持续用药、
25、长期用药。,总之，在制定肺癌多学科综合治疗方案应凭藉两个依据：依据肺癌的细胞学类型、分期和生物学特性 依据患者的整体情况和其它重要脏器的功能。在执行治疗方案时应处理好三个关系：局部和整体的关系；疗效和毒副作用的关系；抗癌治疗和辅助治疗的关系。,在考核方案时应采用三个指标：影像学指标；生存期指标；生命质量指标。,十、预 后,1、各种临床分期的5年生存率结果不一，以期效果最好，期最差。2、总的来说不理想，对5年生存率的总结各家报道不一，一般在20%-40%左右。3、现在提倡的新概念是：控制病灶，提高生活质量，延长生存期。这是由于在生物靶向治疗出现了可使病灶稳定下的提高和改善患者的生活质量，延长患者的生存期的新情况。,思考题 1、与肿瘤发生有关的因素有哪些？为什么要戒烟？2、肺癌的临床大体分型有哪些？其有什么临床意义？3、肺癌的诊断依据、步骤有哪些？常见的鉴别诊断有哪些？4、肺癌的治疗原则是什么？简述肺癌的手术适应症和禁忌症。,谢谢,
