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1、肺结核诊断标准,2017年11月9号，国家卫计委发布新的肺结核诊断标准：中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断WS 2882017，2018年5月1日开始实施。,1 范围,本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对肺结核的诊断。,2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。,肺结核 pulmonary tuberculosis 发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。结核分枝杆菌 mycobacterium tuberculosis 简称结核杆菌，是人类结核病的病原菌。结核分枝杆菌的形态为细长直或稍弯曲、两端圆钝的杆菌，长1m4m
2、，宽0.3m0.6m。,3 诊断依据,3.1 流行病学史3.2 临床表现 3.2.1 症状 3.2.2 体征,3 诊断依据,3.3 胸部影像学检查 3.3.1 原发性肺结核 3.3.2 血行播散性肺结核 3.3.3 继发性肺结核 3.3.4 气管、支气管结核 3.3.5 结核性胸膜炎,3 诊断依据,3.4 实验室检 3.4.1 细菌学检查 3.4.2 分子生物学检查 3.4.3 结核病病理学检查 3.4.4 免疫学检查3.5 支气管镜检查,3.2.1 症状,咳嗽、咳痰2周，或痰中带血或咯血反复发作的上呼吸道感染全身症状：如盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、食欲不振、体重减轻等女性患者可伴有月经失
3、调或闭经少数患者起病急骤，有中、高度发热，部分伴有不同程度的呼吸困难,3.2.1 症状,病变发生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困难等症状病变发生在气管、支气管者多有刺激性咳嗽，持续时间较长，支气管淋巴瘘形成并破入支气管内或支气管狭窄者，可出现喘鸣或呼吸困难少数患者可伴有结核性超敏感症候群，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎/角膜炎等,3.2.1 症状,儿童肺结核还可表现发育迟缓，儿童原发性肺结核可因气管或支气管旁淋巴结肿大压迫气管或支气管，或发生淋巴结-支气管瘘，常出现喘息症状合并有肺外结核病时，可出现相应累及脏器的症状,3.2.2 体征,早期肺部体征不明显当病变累及范围较大时，局部叩诊呈浊音
4、听诊可闻及管状呼吸音合并感染或合并支气管扩张时，可闻及湿性啰音,3.2.2 体征,病变累及气管、支气管，引起局部狭窄时，听诊可闻及固定、局限性的哮鸣音引起肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失,3.2.2 体征,病变累及胸膜时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音胸腔积液增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失积液减少或消失后，可出现胸膜增厚、粘连，气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。,3.2.2 体征,原发性肺结核可伴有浅表淋巴结肿大血行播散性肺结核
5、可伴肝脾肿大、眼底脉络膜结节儿童患者可伴皮肤粟粒疹,3.3 胸部影像学检查,3.3.1 原发性肺结核原发性肺结核主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。儿童原发性肺结核也可表现为空洞、干酪性肺炎以及由支气管淋巴瘘导致的支气管结核。,3.3 胸部影像学检查,3.3.2 血行播散性肺结核急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶，多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等儿童急性血行播散性肺结核有时仅表现为磨玻璃样影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合,3.3 胸部影像学检查,3.3.3 继发性肺结核继发性
6、肺结核胸部影像表现多样轻者主要表现为斑片、结节及索条影，或表现为结核瘤或孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等,3.3 胸部影像学检查,3.3.3 继发性肺结核反复迁延进展者可出现肺损毁，损毁肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等,3.3 胸部影像学检查,3.3.4 气管、支气管结核主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等,3.3
7、胸部影像学检查,3.3.5 结核性胸膜炎结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎干性胸膜炎为胸膜的早期炎性反应，通常无明显的影像表现渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，且胸腔积液可表现为少量或中大量的游离积液，或存在于胸腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等,3.4 实验室检查,3.4.1 细菌学检查 a)涂片显微镜检查阳性 b)分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群,涂片检查结果判读,萋-尼氏染色抗酸杆菌阴性：连续观察300个不同视野，未发现抗酸杆菌；萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性 抗酸杆菌菌数：18条/300视野；萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（1）：39
8、条/100视野，连续观察300个视野；萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（2）：19条/10视野，连续观察100个视野；萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（3）：19条/1视野；萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（4）：10条/1视野。,涂片检查结果判读,报告1+时至少观察300个视野，报告2+至少观察100个视野，3+、4时至少观察50个视野。不典型抗酸菌（如：颗粒体、丝状体、巨球体等），按实际观察情况描述报告结果。例如：萋-尼氏染色阳性颗粒体（2）。,3.4 实验室检查,3.4.2 分子生物学检查 结核分枝杆菌核酸检测阳性。3.4.3 结核病病理学检查典型的结核病变由融合的上皮样细胞结节组成，中心为干酪样坏死，周边可见
9、郎罕多核巨细胞，外层为淋巴细胞浸润和增生的纤维结缔组织。,3.4 实验室检查,3.4.4 免疫学检查 3.4.4.1 结核菌素皮肤试验，中度阳性或强阳性 3.4.4.2-干扰素释放试验阳性。3.4.4.3 结核分枝杆菌抗体阳性。,结核菌素皮肤试验,1 结核菌素皮肤试验方法在左前臂掌侧前1/3中央皮内注射5 IU PPD，以局部出现7 mm8 mm大小的圆形橘皮样皮丘为宜2 查验反应 72 h（48 h96 h）检查反应。以皮肤硬结为准。阴性（-）：硬结平均直径5 mm或无反应者为阴性。阳性反应（+）：硬结平均直径5 mm者为阳性。硬结平均直径5 mm，10 mm为一般阳性；硬结平均直径10 m
10、m，15 mm为中度阳性；硬结平均直径15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。,结核菌素皮肤试验假阴性反应,a)变态反应前期：从结核分枝杆菌感染到产生反应约需一个多月，在反应前期，结核菌素试验无反应；b)免疫系统受干扰：急性传染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有反应暂时受到抑制，呈阴性反应；c)免疫功能低下：重症结核病、肿瘤、结节病、艾滋病等结素反应可降低或无反应，但随着病情好转，结核菌素试验可又呈阳性反应；d)结核菌素试剂失效或试验方法错误，也可出现结核菌素试验阴性。,结核感染判断标准,a)一般情况下，在没有卡介苗接种和非结核分枝杆菌干扰时，PPD反应硬结5 mm应视为已
11、受结核菌感染b)在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌感染流行地区，以PPD反应10 mm为结核感染标准c)在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌流行地区，对HIV阳性、接受免疫抑制剂1个月，PPD反应5 mm为结核感染d)与涂片阳性肺结核有密切接触的5岁以下儿童，PPD反应5 mm为结核感染e)PPD反应15 mm及以上或存在水泡、坏死、淋巴管炎等为结核感染强反应,3.5 支气管镜检查,支气管镜检查可直接观察气管和支气管病变，也可以抽吸分泌物、刷检及活检,4 诊断原则,肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析
12、做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据儿童肺结核的诊断，除痰液病原学检查外，还要重视胃液病原学检查。,5 诊断,5.1 疑似病例 凡符合下列项目之一者：a)具备 3.3 中任一条者；b)5 岁以下儿童：具备 3.2 同时具备 3.1，3.4.4.2 任一条。,5 诊断,5.2 临床诊断病例经鉴别诊断排除其他肺部疾病，同时符合下列项目之一者：a)具备 3.3 中任一条及 3.2 者；b)具备 3.3 中任一条及 3.4.4.1 者；c)具备 3.3 中任一条及 3.4.4.2 者；d)具备 3.3 中任一条及 3.4.4.3 者；e)具备 3.3 中任一条及肺外组织病理检查证实为结核病变者；
13、,5 诊断,f)具备 3.3.4 及 3.5 者可诊断为气管、支气管结核；g)具备 3.3.5 和胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时具备，3.4.4.3 任一条者，可诊断为结核性胸膜炎；h)儿童肺结核临床诊断病例应同时具备以下 2 条：1)具备 3.3 中任一条及 3.2 者；2)具备，3.4.4.2 任一条者。,5 诊断,5.3 确诊病例 5.3.1 痰涂片阳性肺结核诊断 凡符合下列项目之一者：a)2 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合 3.4.1.a 者；b)1 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合，同时具备 3.3 中任一条者；c)1 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合，并且 1 份痰标本分枝杆菌培养符合
14、3.4.1.b 者。,5 诊断,5.3.2 仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断符合3.3中任一条，至少2份痰标本涂片阴性并且分枝杆菌培养符合者。5.3.3 分子生物学检查阳性肺结核诊断符合3.3中任一条及者。5.3.4 肺组织病理学检查阳性肺结核诊断符合者。,5 诊断,5.3.5 气管、支气管结核诊断凡符合下列项目之一者：a)具备 3.5 及气管、支气管病理学检查符合 3.4.3 者；b)具备 3.5 及气管、支气管分泌物病原学检查，符合 3.4.1.a 或 3.4.1.b 或 3.4.2 者。5.3.6 结核性胸膜炎诊断凡符合下列项目之一者：a)具备 3.3 及胸水或胸膜病理学检查符合 3.4.3 者；b)具备 3.3 及胸水病原学检查，符合 3.4.1.a 或 3.4.1.b 或 3.4.2 者,6 鉴别诊断,肺结核的症状、体征和影像学表现同许多胸部疾病相似，在诊断肺结核时，应注意与其他疾病相鉴别，包括与非结核分枝杆菌肺病鉴别 经鉴定符合非结核分枝杆菌者按非结核分枝杆菌肺病处理,谢 谢！,
