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1、癌痛、姑息治疗与生活质量研究CANCER PAIN RELIEF AND QUALITY OF LIFE(QOL)RESEARCH IN CHINESE CANCER PATIENTS,目前癌症的治疗水平,一首在欧洲流传四百多年的顺口溜/民谣Hippocrates 名言,To cure sometimes 有时治愈 有时能治愈病人 少数病人能够治愈,To relieve often 通常缓解 常常解除病人的痛苦 大部分病人只能够减轻痛苦,To comfort always 永远安慰 永远给病人安慰 所有病人需要安慰,我国癌症现状,1997年我国城市肿瘤死亡率136/10万，为城市居民死亡原因的
2、首位我国现有癌症患者200多万我国每年新发患者160万我国癌症死亡人数近130万我国癌痛发生率3366%（50%）30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻度疼痛癌症死亡占全部死亡人口百分率：1520%治愈率：102040%以上,1999年全球癌症死亡人数,部位 总计 男性 女性总计 7 065 12.6%3 915 13.4%3 150 11.7%支气管/肺 1 193 2.1%860 2.9%333 1.2%胃 801 1.4%489 1.7%312 1.2肝 589 1.1%410 1.4%179 0.7%大肠 509 0.9%263 0.9%346 0.9%乳腺 467 0.8%467
3、1.7%食管 381 0.7%250 0.9%131 0.5%淋巴瘤 295 0.5%170 0.6%125 0.5%口和咽 282 0.5%185 0.6%97 0.4%白血病 268 0.5%142 0.5%127 0.5%前列腺 255 0.5%255 0.9%子宫颈 237 0.4%237 0.9%胰腺 194 0.3%102 0.4%91 0.3%膀胱 138 0.2%100 0.3%39 0.1%卵巢 105 0.2%105 0.4%子宫体 79 0.1%79 0.3%黑色素瘤和皮肤癌 74 0.1%38 0.1%36 0.1%其他 102 0.2%53 0.2%49 0.2%,W
4、HO 2000年年报,1999年我国恶性肿瘤死亡率(/10万),WHO四项工作重点和几种常见肿瘤,疼痛的机理,疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。,有害刺激,局部组织损伤,痛感受器,疼痛中枢,新发的、尖刺样局限性疼痛,继发的、烧灼样酸痛,机械损伤浸度变化化学因素,释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等,皮肤、内脏、肌肉骨、关节,脊髓丘脑大脑,C纤维,痛感受器为游离的神经末梢。A神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)，定位明确。C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊。,WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用,神经阻断、姑息手术与
5、部分切除术，15,硬膜外和鞘内止痛药26,静脉和皮下用药520,口服、经皮和直肠用药7580,Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,and Gamba,1990Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Ventafridda,Caracenl,and Gamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,et al.,1989;Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Sc
6、ug,Zech,and Dorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,and Gamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,et al.1988,癌痛是需要处理的,癌痛处理的现状:绝大多数肿瘤临床医生只重视肿瘤治疗不十分清楚癌痛规范化处理的方法对策:将“重视癌痛治疗”列为肿瘤学的热点问题使肿瘤医生掌握“Good Pain Management”的基本知识 不仅重视疼痛治疗，也要关注提高病人的生活质量,规范化的疼痛处理,正确的诊断和鉴别诊断确定疼痛的原因和性质评估疼痛的强度（VAS）规范化的治疗根据个体化原则选择理想的药物规范化使用VAS确定
7、起始和滴定剂量正确的使用方法使药物发挥最大的疗效正确地面对和处理药物的不良反应全面提高患者的生活质量,规范化疼痛处理的目标,消除疼痛控制躯体症状(药物不良反应)将心理负担降至最低最大限度地提高生活质量让癌痛患者生命与生活质量并存！,讨 论（一）：癌痛需要综合治疗1.癌痛是癌症患者尤其中晚期、终末期癌症患者重要 且主要症状之一，癌痛通过干扰患者的躯体、心理、精神、社会功能方面而全面干扰患者QOL。2.如癌症一样，引起癌痛的原因多种多样，那么，处 理癌痛的手段及方法也需要多种多样(即综合治疗)。3.药物治疗是最主要、最重要、最基本、最安全、最方 便之方法。在药物治疗范畴中，也同样需要遵循综合 治疗
8、原则，即合理、科学地应用西医药及中医药、镇 痛药及辅助药。4.一般地，西药镇痛具有机制明确、作用迅速/高效/持 久、剂量易于掌握但毒副作用较多、较大等特点，相 比之下，中医尤其复方制药作用机制较复杂(不甚明 了)、作用较弱、起效较慢、剂量不太易于掌握、但 毒副作用小而轻等特点，因此，中西药结合镇痛能达 到扬长避短、增效减毒、标本兼治等作用。,讨 论（三）：对试验中几个问题的说明及评价：QOL概念及评估1.QOL是一个主观、多维、动态、跨文化的概念，主要包括机体的躯体、心理、精神及社会功能状态。2.目前常用Karnofsky评分来代替QOL评分、或者随 意地挑选几个不同方面的指标构成QOL评分的
9、作 法是不科学、全面的。3.QOL量表必须按照科学的方法、经过一定步骤研 制及验证后才能够得到认可、使用及推广。4.本研究中所用QOL量表系选自美国威斯康星简明 疼痛调查表(BPQ，略作修改并汉化)。,临床肿瘤QOL研究历史,1.最早可追溯到20世纪40年代由Karnofsky等提出 的行为状态评分(KPS)，但这不能算是真正意义 的QOL 评定。2.现代QOL研究始于1976年Priestman等人。3.1985年美国FDA决定新药评价既要有提高生存 时间、又要有改善生存质量的资料，1989年美国将QOL测定作为肿瘤临床试验和慢性病治疗效果的评价方法。预计QOL评价将成为肿瘤临床研究 终点(
10、end point)之一。,QOL概念性定义QOL是一个多维、主观、动态、跨文化的概念,1.躯体方面；2.心理方面；3.社会人际关系（包括职业）；4.精神方面的健康和满意。,QOL研究在肿瘤临床研究中的作用1.评价癌症患者及其疼痛的治疗效果，进行疗法的选择；2.有利于抗癌药物、镇痛剂、止吐药物等的筛选及评价；3.有助于了解癌症患者治疗后的远期生存状态的评估。,肿瘤疗效评价标准的选择历史发展(1)早期注重肿瘤缓解率（RR），即肿瘤体积的变化；(2)以后发展到注重缓解期、生存期（率）的评价，包 括从治疗到进展的时间（TTP）、中位生存期（MS）、无病（或无复发）生存（DFS）；(3)目前，在注重生
11、存期的同时已逐渐重视病人主观症 状及感觉的变化，如临床受益（CB）及QOL。而 且，在某些情况下，重视肿瘤稳定率及时间。,临床医师不愿做QOL研究原因(1)临床医师不熟悉QOL概念、研究方法及工具；(2)怀疑QOL研究的可行性（可操作性）;(3)怀疑QOL研究实际价值;(4)缺乏基本的辩证观点，即往往注意根治性治 疗而忽视姑息性治疗。,生存期 平衡 生活质量,癌症康复：定义及概念,从狭义上讲主要是针对恶性肿瘤所导致的原发性或继发性残疾，通过医学、教育、心理、职业等综合性手段，使癌症病、伤、残者的心理和功能障碍尽可能改善或恢复，从而达到提高生存期、改善生活质量、回归社会的目的。具体来说，就是把疾
12、病或治疗所带来的生理、心理、社会或人生观的损伤降低到最小限度。,康复内容（一）,生理康复：是康复治疗中最为重要和基础的内容。例如：头颈部肿瘤患者术后主要涉及到咀嚼吞咽功能、颈肩部功能、语言功能及毁容等问题的康复,心理及社会康复：癌症患者所需要的心理社会需求是大量的、长期的。除给予必要的药物治疗外，开展心理社会干预十分有效，其目的在于:,康复内容（二）,职业康复：已治愈癌症患者的第一需要就是工作。一、工作是谋生之所需二、同时也是回归社会的需要。,康复内容（三）,康复内容（四）,性康复：性是一个个人问题，医生和病人均不愿直接涉及、甚至不愿暗示的问题；,癌症姑息治疗（palliative care）
13、：定义及概念,姑息性治疗又称缓解性治疗、缓和医疗是对已不能根治病人的一种积极而全面的治疗。,癌症姑息治疗：定义及概念,包括：坚定生活信念并把死亡看作是一个正常过程 既不促使也不延迟病人的死亡设法解除疼痛及其它令人难以忍受的症状从心理和精神上关心患者帮助支持患者使患者在临终前尽可能积极地生活在病人患病期间和病故以后来帮助支持其亲属,许多姑息治疗的措施及手段可以与抗癌治疗联合应用于疾病的早期阶段，这就是WHO所确定的姑息治疗的扩大定义。,癌症姑息治疗：定义及概念,关心的主要是生活的质量而不是生命的长短。,癌症社会心理学,国内外大量研究表明，社会心理因素在癌症的发生、发展及转归中发挥不可忽视的作用。
14、另一方面，患者癌症诊断及治疗也可引起诸多心理行为问题。在临床上，采用心理行为疗法可改善患者情绪等心理状态、提高机体免疫功能、提高生活质量及延长生存期。,癌症社会心理学,癌症也是一种生活方式疾病，不健康的生活方式主要有以下四种：（1）不合理的膳食；（2）吸烟；（3）心理紧张和压力；（4）运动缺乏,生活事件与癌症的发生,负性生活事件与癌症的发生关系较密切，而中性或积极性的生活事件的致病作用却并不明显。癌症病人发病前的生活事件发生率较高，其中尤以家庭不幸等方面的负性生活事件为主临床研究常用“生活事件量表”来对不同生活事件对不同人的精神刺激进行定性和定量评估,个性特征（性格）与癌症的发生,癌症患者有一
15、定性格缺陷，被认为是癌症的倾向性因素。C型性格称作“癌前期性格”：内向性格、过分谨慎、过度合作、忍让、服从、克制、无攻击性、追求完美、情绪不稳定、孤独、抑郁而不善于疏泄负性情绪等。具有“C型行为”的个体在相同的生活环境中更容易“遇到”生活事件，在相似的不幸事件中也容易产生更多的失望、悲伤、忧郁等情绪体验。,应对方式、情绪反应与癌症的发生,消极应对风格和负性情绪与癌症关系密切不善于渲泄生活事件造成的负性情绪体验者，即习惯于采用克己、压抑的应对方式者，癌症发生率较高。负性情绪主要是抑郁、绝望和难以渲泄的悲痛。,癌症病人的精神心理行为问题,恶性肿瘤：高死亡率的主要疾病之一，多数尚无根治性方法，仍被许
16、多人列为“不治之症”。可以说，癌症患者几乎无一例外地有这样那样的心理障碍。70%患者有焦虑、抑郁，其余有恐惧、压抑、愤怒、绝望等。Derogatis LR发现，47%病人可诊断为精神心理疾患，其中大多数（三分之二）是心理障碍，表现为焦虑及抑郁症状，占总调查人数的三分之一。,不同阶段精神心理反应,一般认为，癌症患者的心理状态通常要经过否认期、愤恨期、妥协期、抑郁期和接受期五个阶段。正常心理行为反应异常心理行为反应,姑息性治疗的伦理学问题,临床治疗的两大基本原则：尽可能地给患者带来益处尽可能地减少对患者的损害其他三项原则包括：尊重患者生活尊重患者自主权力公平合理地应用有限的资源。,姑息性治疗的伦理
17、学问题,临床上可得出这样的道德观念：自决原则：尊重及考虑病人的意愿，患者拒绝接受延长生命的治疗不等于自杀比例原则：如果延长生命的治疗弊大于利,就应停止这种治疗相对原则：当延长生命的技术性努力可能干预更高的个人价值(如影响人格及尊严)时，这种努力应让位于其他护理形式；对等原则：在姑息治疗中,停止使用延长生命的医疗措施与从未使用该医疗措施没有什么不同。如此就比较容易处理在临终关怀过程中所遇到的许多问题与尴尬。,姑息性治疗的伦理学问题,安乐死：用药物积极地加速势必死亡的病人的死亡；UICC观点：姑息性治疗给予了一个有力的现代的回答：减轻病人躯体上、心理上、社会上的痛苦理应成为取代安乐死的一条切实可行的途径。因此，应该下大力气去实施国家的姑息治疗计划，而不是去寻求安乐死的合法化。WHO专家委员会的立场是：随着现代姑息治疗的发展，安乐死不应成为合法的规定。,
