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1、胰腺超声检查,广西医科大学第一临床医学院超声学教研室,胰腺解剖与声像图关系,位置与体表投影 位于上腹部腹膜后间隙，无包膜 常用来定位腹部肿块的来源 上缘-脐上10cm 下缘-脐上5cm,胰腺后方两侧为左、右肾胰头：右侧为肝右叶胰尾：左侧为脾右前方：GB、GBD、PV前方：肝左叶、胃胰尾：未端位于 脾门,胰腺的断面解剖,IVC,AO,SMA,P,脊柱,CBD,SPV,胰腺与周围血管的关系,胰头：（定位标志）IVC、PV起始部，前右侧为胆总管胰体：（定位标志）SMA、AO胰尾：（定位标志）SPV,胰腺的形态,分：头、颈、体、尾四部 超声常显示三部分：头、体、尾 横切：常见三种形态即：蝌蚪形（44%
2、）哑呤形（33%）、腊肠形（20%）少见正常变异形：马蹄形、S形、L形,胰腺大小 胰腺长1215cm，宽34cm，厚 1.52.5cm超声一般只测量厚度 测量方法：取下腔静脉前方测量 胰头，腹主动脉/SMA前方测量胰 体，脊柱左缘测量胰尾；以头、体、尾切线的前后径（厚度）作 为标准。,胰腺厚度实用正常值（cm）正常 可疑 异常胰头 2.6胰体、胰尾 2.1,胰腺的探测方法,检查前准备：空腹、备水500-800ML体位：常用：仰卧位、侧卧位仪器：2.5-5.0MHz频率的探头方法：检查时，探头放在脐上横切、纵切、斜切（具体据胰腺的位置、形态及走向而定）,正常胰腺的声像图,表面光滑，大小形态正常实
3、质回声均匀，呈稍强回声（与周围脏器比较：肾窦胰腺肝脾肾实质主胰管内径0.2cm,正常胰管内径=0.176cm,常见胰腺疾病的超声诊断,适应症：炎症：急性、慢性 肿瘤：良、恶性肿瘤 囊肿：真性、假性 外伤,急性胰腺炎,临床 急腹症：腹痛+并发症+生化改变 轻型-水肿型，恢复好 重型-出血坏死型，死亡率高达25%-40%,病理与声像图关系,病理,声像图,大小,弥漫大、局限大 弥漫大、局限大,形态 正常/失常 正常/失常,表面 平滑、清晰 平滑、清晰内部 水肿型：充血+水肿 低回声（均匀）出血+坏死 强弱不均（混杂）胰周血管 受压 受压，变细并发症 胸水、腹水 胸水、腹水 电解质紊乱 肠梗阻,间接声
4、像,1、胰腺周围弱回声2、胆系异常 3、腹水、胸水4、胰腺区呈气体强反射,急性胰腺炎超声诊断标准,1、胰腺肿大：弥漫性均匀性肿大或局限 性肿大2、胰腺内部呈均匀低弱回声（水肿型）或强弱不均匀（坏死型）3、并发症表现：胰周积液、胸水、腹水 肠梗阻（胃肠道大量积气，蠕动减 弱）；胆石症。,慢性胰腺炎：（急性反复发作）,病理与声像图关系 病理 声像图大小 弥漫性肿大30%局限性肿大40%肿大/正常/缩小 大小正常 50%缩小 2%形态 不规则，模糊60%同左,边缘 规则，尚清晰 同左内部 实质广泛坏死 回声增强，胰 纤维化，胰管 管不规则张 囊状扩张，多 见结石 半结石（40-70%）与周围组织关系
5、 不清 不清并发症 假性囊肿 无回声有包膜 与胰管相通,胰管呈串珠状扩张,慢性胰腺炎超声诊断标准,胰腺肿大或缩小胰腺轮廓不清,边缘不规整,与周围组织分界不清胰腺实质回声增强，点状、条索状，分布不均。胰管扩张，囊状、串珠状可有胰周积液及假性胰腺囊肿,鉴别诊断,与胰腺癌鉴别：癌肿有浸润现象，边缘呈蟹足样有假性囊肿时，要与肝、肾囊肿，腹膜后淋巴瘤鉴别,胰腺囊肿,真性囊肿-较少见又分为 先天性囊肿及潴留性 囊 肿 假性囊肿-较多见，多继 发于急、慢性胰腺炎 及胰腺损伤后,胰腺假性囊肿超声诊断标准,胰腺局部可见一无回声区，多呈圆形，亦可呈分叶状囊肿后壁回声增强，侧方可见声影单发多见，亦可多发囊肿巨大时，
6、可挤压周围组织，也可使胰腺失去正常形态,鉴别诊断,与周围脏器的囊肿相 鉴别与胰腺囊腺瘤（癌）相鉴别,四、胰腺癌临床发病上升趋势。不容易发现。出现以下症状应引起重视1）体重下降3个月超过4.5kg2）年龄超过35岁3）持续性腹痛超过4周4）厌食5）一般情况差,胰腺癌死亡率高，手术5年存活率1%，所以早期诊断很重要病理改变 大体病理：癌肿为实性、质硬，切面灰白，边界不清，呈浸润性。胰头癌可压迫胰管、胆总管，引起阻塞性黄疸,声像图特点 1、胰腺改变：胰腺肿大（弥漫性、局限性）形态失常，局部隆起，表面不平。2、癌肿表现 1）部位：多见于胰头（2/3），也可弥漫 2）大小：不等,3）形态：不规则 4）边
7、缘：不整齐，多呈浸润性/蟹足样 5）内部回声：多为低回声（80%），也可为混合性回声（有钙化、液化）,6）肿块后方回声：可有衰减 7）与周围组织的关系：胰头癌可压迫IVC、GBD、胰管；导致阻塞性黄疸；胰管扩张。,癌肿可直接侵犯临近脏器，也可远处转移-肝转移、腹腔淋巴结肿大。,胰头占位,胰头癌并主胰管扩张,胰头癌并胆道扩张,腹主动脉旁淋巴结转移,肝转移,胰尾肿瘤-SPV受压移位、变细,胰体肿瘤,胰体癌淋巴结转移,胰腺占位性病变超声诊断标准 1、确定有占位的标准 1）胰腺内有明显的境界清晰的异常回声区（低回声、强回声、混合回声）2）胰腺异常回声区伴有以下所见 A、胰尾侧胰管扩张3mm B、胰头部
8、胆管阻塞（胆总管阻塞-肝内外胆管扩张）C、胰腺局限性/弥漫性肿大,2、怀疑有占位 1）胰腺有异常回声区 2）胰腺区（病灶与胰腺关系不明确）有异常回声区 3）胰腺肿大 3、需要进一步检查 1）胰管扩张 2）胆管扩张,3、胰腺占位性质的诊断（物理性质-实质性、囊性、混合性）根据CDFI及二维表现初步 推断良、恶性 实质性占位 边界 内部回声 胰管 癌 浸润性/蟹足样 低回声 高度扩 无包膜 不均匀 串珠状胰岛细胞瘤 清晰/整齐 强回声 不扩 可有包膜,鉴别诊断 胰腺癌 慢腺炎 病史化验 隐匿，渐重 反复淀粉酶高 胰腺肿大 浸润性 无浸润内部回声 不均低回声 弥漫强回声 胰管扩张 均匀性扩张 串珠状
9、扩张转移 有 无,胰头癌 壶腹部肿瘤 胰头肿块 有 无 胰管扩张 重 轻 胆管扩张 重 轻 IVC 受压 不受压,此外，胰腺癌尚须与胰腺假性囊肿、胰腺囊腺癌/瘤、胰岛细胞瘤鉴别。假性囊肿多有外伤、慢性炎症病史。为无回声，有包膜，且与胰管相通。囊性癌/瘤多位于体尾部，混合性以 液性为主，周边可见少许实质性。胰岛细胞瘤：有功能者临床症状典型（空腹低血糖），肿瘤多位于体尾部，边界光滑、整齐。,临床意义 1、超声对胰腺癌诊断的准确率90%左右 2、对胰腺癌的早期诊断有首选价值 3、彩色多谱勒超声可以直观观察肿瘤的 血流分布，初步判定肿块的良、恶性 4、内镜超声的应用，是目前诊断胰腺癌 最敏感的方法 5、介入性超声，可活检明确肿瘤的病理 6、术中超声有助于手术提高成功率。,思考题1、绘制胰腺与周围血管的解剖关系图2、急、慢性胰腺炎的诊断标准3、确定有胰腺占位的超声诊断标准4、胰腺实质与胰管回声异常的临床意义,
