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1、胸壁疾病,胸外科 朱全,一 漏斗胸 pectus excavatum,概念：胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；胸骨剑突根部处凹陷最深。,病因：,1、病因尚不清楚，多数是先天性发育异常 2、第一种认为是肋软骨过度生长，将胸部向后挤压 3、第二种认为是膈肌中心腱发育过短,压迫症状较轻者无明显症状畸形严重，凹陷部压迫心、肺，活动能力受限，易上呼吸道感染体格检查：前胸壁胸骨向内凹陷、凸腹、驼背,临床表现,1.漏斗胸指数（F2I）：a*b*c/A*B*Ca、b、c分别为凹陷部的纵径/横径/深度A、B、C分别为胸骨长度、胸廓横径、胸骨角至椎体的最短距离0.3重度 0.21-0.3 中度0.21手术
2、,严重程度,2.胸脊间距-胸骨凹陷后缘最深处至脊柱前缘间距，7cm重度，2.5漏斗胸，3.2手术,严重程度,诊断,胸部侧位片：下段胸骨向后凹陷，与脊柱的距离缩短 心脏检查：心脏向左移位。心电图：顺时钟转位胸部CT、三维重建,治疗,手术治疗 早期手术效果较好 适应年龄35岁后（3岁前有假性漏斗胸）手术方法胸骨抬举法 胸骨翻转术微创漏斗胸矫治（NUSS手术）,治疗：,1、传统的漏斗胸治疗方法2、国际最新的漏斗胸治疗方法,传统的漏斗胸治疗方法,胸肋抬举术胸骨翻转术,传统手术的缺点,创伤大出血多手术时间长,术后恢复慢钢针移位、弯曲、断裂可能术后留有永久性疤痕,微创漏斗胸矫形术（NUSS手术）,在胸腔镜
3、下进行胸骨抬举术 只需在患儿的侧胸壁上切开1厘米切口置入胸腔镜，在两侧侧胸壁切开2厘米切口,将钢板固定在胸骨后 手术创伤小，出血少，手术时间短，术后恢复快，钢板固定稳固，前胸无切口，外形美观 手术年龄为4-20岁，最佳手术年龄是6-12岁。,鸡胸pectus carinatumpigeon breast,胸骨向前突出,二 鸡胸pectus carinatumpigeon breast,I型 胸骨纵切面呈Z型II型 胸骨整体向前突出,治疗,一般无需治疗 畸形重，精神负担重，美观-手术手术方法胸骨沉降法 胸骨翻转术微创矫治（类似NUSS手术）,二 非特异性肋软骨炎 Tietzes disease,
4、概念：肋软骨非化脓性炎症好发于24肋软骨病因不明。,临床表现,症状：局部疼痛，同侧上肢活动、咳嗽或转身时疼痛加剧，自行缓解，时轻时重 体征：局部肋软骨轻度肿大隆起，局部压痛。,诊断,根据临床表现，胸部X线片 肋软骨不显影。鉴别诊断：与胸内病变、肋骨结核或骨髓炎鉴别。,治疗,对症治疗：止痛药、痛点封闭手术治疗：症状较重或不能排除肿瘤，考虑手术,三 胸壁结核 tuberculosis of chest wall,概念：是胸壁软组织、肋骨或胸骨结核杆菌感染而形成的脓肿或慢性窦道多发与20-40岁,病理,结核蔓延至胸壁的主要途径：1、淋巴径路：肺或胸膜结核通过淋巴系统至胸壁淋巴结，引起干酪样变，破溃至
5、胸壁其他组织，形成结核性脓肿。是胸壁结核最多见的一种发生径路。,病理,2、直接播散：靠近脏层胸膜的肺结核或胸膜结核直接蔓延至胸壁各层组织。胸壁结核与原发病灶相通或通过窦道相通。3、血行转移：结核菌经血液循环至肋骨或胸骨骨髓腔，引起结核性骨髓炎，穿破骨皮质形成脓肿或窦道。,病理,好发于腋后线前方第3-7肋骨部哑铃状脓肿：深部的胸壁结核脓肿，穿过肋间组织达皮下组织，肋间形成较细的窦道，而在肋间肌的内外各形成一个较大的脓腔，状如哑铃。脓肿逐渐增大，侵及皮下，皮肤破溃，形成窦道或溃疡。后胸壁形成侧胸壁或脊柱盘脓肿,临床表现,胸壁结核全身症状多不明显。原发结核病变尚有活动，可有结核中毒症状。胸部有无痛肿
6、块，或先有肿块而后破溃形成窦道。冷脓肿：局部不红、不热、不痛。合并化脓性感染时伴急性炎症的局部表现及全身反应,诊断,诊断依据病史、临床表现、胸部X线检查胸壁无痛性肿块，局部有波动或轻压痛，或肿块穿破皮肤形成经久不愈的窦道首先考虑胸壁结核 穿刺活检：无臭味脓液或干样物质-避免形成瘘管。鉴别诊断：化脓性骨髓炎,治疗,全身治疗：休息、营养、抗结核治疗。有活动性结核时不可进行手术治疗。未合并细菌感染禁忌切开引流合并化脓性感染时-可先切开引流，再行病灶清除术。部分-穿刺排脓后注入链霉素,治疗,手术治疗：-胸壁结核病灶清除术1、切除病变的皮肤及窦道口2、彻底清除脓肿、肉芽组织及窦道-切开所有窦道3、周围肌
7、肉瓣填塞，封闭残腔4、放置引流，加压包扎,四 胸壁肿瘤 neoplasm of chest wall,概念：胸廓深部软组织、肌、骨骼、血管神经的肿瘤。分类：良性、恶性 原发性、继发性 原发性胸壁恶性肿瘤以肉瘤多见，良性以脂肪瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、骨纤维瘤为常见。,临床表现,胸壁肿瘤早期多无症状。最主要症状：胸壁包块和局部疼痛生长迅速、边缘不清、疼痛多为恶性肿瘤。,临床表现,诊断,诊断依据病史、症状、肿块的性质、胸部X线片、胸部CT检查、活检。,治疗,手术切除 易复发的良性肿瘤如纤维瘤、软骨瘤等适当扩大切除范围。恶性肿瘤应做胸壁整块切除，包括肌层、骨骼、肋间组织、壁胸膜和局部淋巴结。胸壁大缺损
8、需重建 恶性联合放疗、化疗。,脓 胸,Empyema,脓胸：胸膜腔内的化脓性感染,按病理发展过程分为：急性和慢性。,按致病菌分：化脓性、结核性和特异病原性脓胸。,按波及范围分：全脓胸和局限性脓胸。,脓胸分类,3病因,肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌多见金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌 结核杆菌、真菌 少见厌氧菌-腐败性脓胸,4.感染途径：,肺部感染直接扩散至胸膜腔胸部开放伤、肺、气管、食管伤邻近感染灶扩散，如纵隔感染、膈下脓肿 败血症、脓毒血症：细菌经血循环到胸腔手术污染胸膜腔其它,5.病理,不同的阶段决定不同的治疗方案,二、急性脓胸,急性脓胸,临床表现及诊断：1、急性炎症+胸膜腔积液 2、胸腔穿刺抽
9、出脓液(确诊),1.临床表现和诊断,发热 脉快 气促 胸痛 乏力 食欲差咳嗽 咳痰 胸闷 患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，叩诊浊音，纵隔健移 呼吸音减弱或消失,2.辅助检查,X线 胸部可见大片致密阴影，纵隔健侧移位，斜形弧线形阴影，可有气液平。B超 胸腔 可见液暗区 定位穿刺血常规 白细胞増高 胸腔穿刺抽出脓液可以确诊 脓液涂片 培养+药敏,3.治疗原则：,原则：1、控制感染。选择有效抗生素，根据药敏及时调整2、彻底排净脓液，使肺早日复张。3、支持治疗。高蛋白饮食，纠正贫血，提高免疫,急性脓胸,治疗原则：1、全身支持治疗 2、控制感染：足量、有效抗生素 3、排净脓液，使肺尽快复张 4、处理原发病
10、,4.治疗方法,胸腔穿刺术 胸腔闭式引流术 早期脓胸廓清术-胸腔镜、开胸,三、慢性脓胸,1.原因：急性期引流不及时异物存留伴有支气管胸膜瘘或食管瘘特发性感染邻近组织慢性感染,三、慢性脓胸,特征是脏壁层胸膜纤维性增厚。严重影响肺功能。,2.临床表现和诊断,慢性全身中毒症状：长期低度热、消瘦、食欲减退、贫血低、蛋白血症 气促、咳嗽、咯脓痰,肋间隙变窄、胸廓塌陷 呼吸运动弱，叩浊，呼吸音减弱/消失气管、纵隔向患侧移位 杵状指（趾）穿刺抽脓确诊 造影检查了解窦道、脓腔 CT检查明确脓腔范围,箭头处可见纤维板形成,3.治疗原则：,原则：1、改善营养2、去除致病原因，消除感染，闭合脓腔3、尽力使受压的肺复
11、张，保存和恢复肺功能,4.治疗方法：,1、加强营养支持2、脓腔引流3、手术治疗,4.治疗方法：,改进引流手术 胸膜纤维板剥除术 胸廓成形术 胸膜肺切除术,5.治疗进展：,肌瓣移植填塞手术 大网膜移植术 电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery,VATS）,六、胸膜肿瘤,继发性原发性 胸膜纤维瘤 恶性胸膜间皮瘤,1、胸膜纤维瘤,起源于胸膜间皮层下间隙的间叶细胞良性胸膜纤维瘤 多发生于脏层胸膜，有蒂 常伴有肥大性肺性骨关节病、低血糖 肿块呈圆形或分叶状 手术治疗,1、胸膜纤维瘤,恶性胸膜纤维瘤低血糖多见 手术治疗,2、弥漫性恶性胸膜间皮瘤,恶性度极高多发与65岁以上，40岁以下与接触石棉有关,2、弥漫性恶性胸膜间皮瘤,沿胸膜表面生长多发扁平结节可侵犯肺，形成结节性肿块淋巴结、血行转移,2、弥漫性恶性胸膜间皮瘤,2、弥漫性恶性胸膜间皮瘤,2、弥漫性恶性胸膜间皮瘤,2、弥漫性恶性胸膜间皮瘤,上皮型肉瘤样型（纤维型）混合型电镜弯曲的微绒毛,2、弥漫性恶性胸膜间皮瘤,咳嗽、胸痛、气短、消瘦胸膜明显增厚、结节样块影血性胸腔积液胸膜穿刺活检胸腔镜探查,2、弥漫性恶性胸膜间皮瘤,早期 胸膜切除、胸膜外全肺切除化疗放疗,
