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1、胸腔积液,患者：孙XX，女，57岁，因“发热、咳嗽半月，加重4天”入院，诊断；肺炎。,患者：殷XX，女，85岁，因“胸闷、心慌3天”入院。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常（房颤）心功能III2.高血压病,内容,概述发病机制和病因临床表现诊断治疗胸腔穿刺术,胸膜腔(pleural space)是位于肺和胸壁之间的潜在腔隙。胸液胸膜腔内的少量液体正常：315ml 润滑作用,胸膜腔示意图,发病机制,胸膜毛细血管内静水压增高；胸膜毛细血管壁通透性增加；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；壁层胸膜淋巴引流障碍；胸腔组织损伤。,胸水循环的机制,胸腔积液的病因,胸膜毛细血管内静水压增高漏出液 如充血性心
2、衰，上腔静脉受阻胸膜毛细血管内胶体渗透压下降漏出液 如肝硬化低蛋白血症胸膜渗透性增高渗出液 如胸膜炎症壁层胸膜淋巴回流障碍渗出液 如肿瘤引起淋巴管阻塞胸膜损伤血液、乳糜液、脓液 如外伤引起血管、食管或胸导管破裂,呼吸困难 胸痛 咳嗽 注意：积液量不同,临床表现不同 病因不同，其症状有所差别,实验室和其他检查,X线检查发现积液超声检查积液定量、定位，协助胸穿胸水检查确定积液性质胸膜活检进一步明确病因支气管镜检明确病因,胸部X线检查少于300ml难以作出诊断；300500ml时仅显示肋膈角变钝；积液增多时呈外高内低弧形阴影：第4前肋以下为少量积液；第4至第2前肋之间为中量积液；第2前肋以上为大量积
3、液。,胸部X线：右侧胸腔积液,大量胸腔积液,胸水检查常规检查：外观(包括比重)、细胞计数和分类生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂酶学测定：LDH、ADA、淀粉酶肿瘤标记物：CEA、NSE免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN-细胞学检查：恶性肿瘤细胞病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌,一、外观1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。,二、细胞 1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数500 x106/
4、L。4、脓胸：WBC常多达10000 x106/L。5、血性胸水,6、恶性胸水：可以查到肿瘤细胞多次检查可以提高检出率注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。,三、PH正常约7.6结核性7.3;脓胸及食管破裂7.0;对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖,四、病原体1、结核性胸水培养，阳性率不到30%；2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。,五、蛋白质 渗出液：胸水/血清0.5,蛋白质含量 30g/L,Rivalta试验阳性;漏出液：蛋白含量30g/L,以白蛋白为主 Rivalta试验阴性;,六、类脂 1、乳糜胸：胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹 染呈红色；甘油三脂含量
5、较高（1.24mmol/L)，胆固醇含量不高 见于胸导管破裂;2、假性乳糜胸(胆固醇性胸液)：胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 见于各种陈旧性胸腔积液.,七、葡萄糖 正常人：胸水中与血中含量相近；漏出液与大多数渗出液含量正常；脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可3.3mmol/L,八、酶LDH：活性可反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显 渗出液：LDH200U/L,胸水/血清0.6。恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/L腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时100U/L(一般45U/L)。,九
6、、肿瘤标志物,癌胚抗原（CEA）：恶性胸水中较血清中出现的更早更显著，恶性胸水:胸水CEA 20g/L,胸水/血清CEA 1 胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率,诊 断,1.胸腔积液/血清 蛋白比例0.52.胸腔积液/血清 LDH比例0.63.胸腔积液LDH水平2/3血清正常值高限,符合以下任何一条：,Light标准,诊 断,诊 断,渗出性胸腔积液病因的确定：我国最常见病因是结核性胸膜炎，其次是胸膜转移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性的2/3）和肺炎，其它包括结缔组织病、肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等。约有20%的胸腔积液无法得出病因。,常见胸腔积液的治疗
7、,治 疗,病因治疗：是胸腔积液治疗的根本。结核性胸膜炎给予抗结核治疗；肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；结缔组织病给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗；肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理。,治 疗,胸穿抽液：目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发。胸水长期积聚，可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜的淋巴回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚，故对渗出性胸腔积液者，尽早抽出。漏出性胸腔积液：主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液。,治 疗,胸腔闭式引流：主要用于血胸、
8、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液等，结核性胸膜炎一般不需胸腔闭式引流。血胸与血气胸：应放置粗引流管，并密切观察引流血液量，同时输血、补液等。脓胸：尽早安置引流管，避免形成包裹，并采用2%碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素，也可胸腔内注入尿激酶(25万)或链激酶(510万)，减少粘连。,治 疗,手术治疗：对血胸患者若闭式引流观察，引流的血液每小时超过100ml，应紧急手术处理，结扎出血灶，剥离纤维粘连带，清除积血。对顽固性恶性胸腔积液，特别是有胸液压迫引起呼吸困难症状者，可施行胸膜腔-腹腔分流术。加强营养及对症处理：胸腔积液者因反复胸穿抽液或胸腔闭式引流，往往会使大量蛋白质丢失，应予以补充，并注意纠正电解质
9、紊乱和补充维生素，加强支持治疗。对有呼吸困难或胸痛者应给予吸氧、止痛及利尿处理。,常见护理问题,气体交换受损 与大量胸腔积液压迫有关体温过高 与细菌感染或肿瘤坏死有关营养失调:低于机体需要量 与疾病消耗有关疼痛:胸痛 与胸膜摩擦或胸腔穿刺有关,护理措施,评估生命体征 重点评估呼吸 观察缺氧的程度（体位、面色、血气分析等）胸痛及相关因素 如表情，加重或缓解疼痛的因素心理状态,护理措施,措施 帮助患者取半卧位或患侧卧位 氧疗观察疗效和不良反应协助医生抽胸水，记录胸水的颜色、量 同时注意观察胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）,护理措施,措施胸腔闭式引流，每日更换引流瓶，记录引流情况鼓励患者
10、进食，予高蛋白、高热量、粗纤维饮食避免加重胸痛的因素，疼痛剧烈时给予止痛剂做好心理护理，消除紧张状态。,健康指导,向患者及家属介绍疾病特点、治疗方式，强调配合治疗，定期复查的重要性指导患者劳逸结合，逐步增加活动量，促进肺功能恢复合理饮食，加强营养，增强身体抵抗力,胸腔穿刺,胸腔穿刺术,适应症：不明胸腔积液者，协助诊断 大量积液积气者，排气排液缓解症状 注入药物或灌洗治疗禁忌症：有出血倾向的者 对麻醉药物过敏的者 胸腔穿刺部位有炎症溃疡 躁狂或精神病不能配合 病情危重不能耐受胸腔穿刺的,胸腔穿刺术,物品准备 胸腔穿刺包 2%利多卡因 2%碘酊，75%酒精 棉签，胶布,胸腔穿刺术,术前准备：1.向患者解释操作目的，术中配合 2.术前用药 3.协助取适宜体位 4.穿刺点定位,胸腔穿刺点定位,胸腔穿刺术,术后护理 1.协助取平卧或半卧位休息，介绍注意事项 2.密切观察病人反应，如有异常通知医生 3.做好抽液、气体量，性质的记录，标本送检 4.观察穿刺部位有无渗血渗液,Peole laugh and peole cry some give up some always try some say hi while some say bye others may forget you but never I,
