《胸部X线诊断》PPT课件.ppt

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1、胸部X线,北京煤炭总医院影像科,胸部的正常X解剖胸部阅片要点,胸部X线阅片基础,胸部正位片,胸部侧位片,胸部骨结构片,可能引起误诊的胸部软组织影和骨骼影像,胸廓的X线分型:正常型:一般常见的胸廓类型，心影呈斜型,胸廓X线分型 高张型:多见于矮胖者,心影横型,胸廓的X线分型:无力型:也呈哮喘型,心影居中,胸廓的X线分型:瘫痪型:见于瘦长人,心影呈滴状.,病理胸廓,桶状胸鸡胸漏斗胸等,肺野X线划分法,肺野:两侧膈肌以上,自肺门向外达胸廓内缘,由充气的肺组织所占据的区域均属肺野。通常将肺野分为上、中、下三区和内、中、外三带。上肺野：第2前肋端下缘的水平以上为上肺野；第2前肋端下缘的水平以下至第4前肋

2、端的水平以上之间为中肺野；第4前肋端的水平以下至膈肌之间为下肺野。自肺门向外平均三等分即内、中、外带,上肺野,中肺野,下肺野,内,中,外,纵隔九区X线划分法,上纵隔：胸骨体、胸骨柄交界点至第4胸椎体下缘之上为上纵隔。中纵隔：上述连线之下至第8胸椎下缘水平为中纵隔。下纵隔：第8胸椎下缘水平以下至横隔为下纵隔。前纵隔：胸骨之后，心脏、升主动脉和气管之前较透亮狭长区域（胸腺瘤、甲状腺瘤、畸胎瘤、恶性淋巴瘤、淋巴结病）中纵隔：心脏、主动脉弓、气管和肺门所占的范围（结节病、淋巴瘤、转移瘤、原发肺结核、动脉瘤、迂曲的血管、先天性支气管囊肿等）。后纵隔：食管及食管之后的区域（神经源性肿瘤（神经瘤、神经膜细胞

3、瘤、神经纤维瘤）、脊椎感染（结核）、转移瘤）,上纵隔,中纵隔,下纵隔,前纵隔,中纵膈,后纵隔,胸膜正常X线解剖结构,后前位X线片只显示三处正常胸膜：1 肺尖部胸膜顶：第2后肋下缘伴随影。2 水平裂：右肺第4 前肋端至肺门横行线状影。3 胸椎旁线：纵隔胸膜投影于胸椎左缘处。,2,1,3,叶间裂的X线表现,1,2,3,1,2,3,正位,右侧位,左侧位,右肺水平裂 右肺斜裂 左肺斜裂,1,2,3,叶间胸膜示意图,胸膜病变,胸腔积液：游离性胸腔积液（少300ml以上、中膈角完全消失、大患侧肺野均匀致密，有时仅见肺尖透明）。局限性胸腔积液（包裹性积液、叶间积液、肺下积液（聚集在肺底与膈之间的积液）。气胸

4、及液气胸：胸膜肥厚、粘连、钙化,肺叶、肺段正常X线解剖,右,左,1,2,3,1,2,正位,1,右肺上叶,2,右肺中叶,3,右肺下叶,1,2,左肺上叶,左肺下叶,肺叶、肺段正常X线解剖,右肺上叶,右肺中叶,右肺下叶,1,2,3,左肺上叶,左肺下叶,1,2,右肺侧位,左肺侧位,1,2,3,1,2,右肺,左肺,1,2,3,1+2,3,1,2,3,右肺上叶尖段,右肺上叶后段,右肺上叶前段,1+2,3,左肺上叶尖后段,左肺上叶前段,胸部正常X线解剖上叶,右肺上叶不张在PA上水平裂上移，侧位上斜裂和水平裂上移,左肺上叶不张：侧位上斜裂向前移位；在PA看到整个左胸的密度增高伴有心脏轮廓的消失。,肺不张上叶,

5、胸部正常X解剖中叶、舌段,右肺,左肺,4,5,4,5,4,5,4,5,右肺中叶外侧段,右肺中叶内侧段,左肺上叶上舌段,左肺上叶下舌段,肺不张中叶,右肺中叶不张：在PA上向下向内移位，在侧位上斜裂和水平裂共同向心性移位。,胸部正常X线解剖下叶,6,6,7,8,9,10,7+8,9,10,6,7,8,9,10,6,9,10,7+8,右肺下叶背段,右肺下叶内基底段,右肺下叶前基底段,右肺下叶外基底段,右肺下叶后基底段,左肺下叶背段,左肺下叶前内基段,左肺下叶外基底段,左肺下叶后基底段,肺不张下叶,右肺下叶不张：在PA上可以见到斜裂向下向内移位侧位上斜裂向后移位,左肺下叶不张：在PA上可以见到斜裂向下

6、向内移位侧位上斜裂向后移位,肺门是由出入肺根部的肺动脉、肺静脉、支气管动脉、淋巴结、神经及其周围结缔组织的综合投影；肺纹理也有上述几种成分组成。肺动脉和肺静脉是肺门及肺纹理形成影像的主要组成成分。上下肺门交角为肺门角。,肺门及肺纹理正常结构X线解剖,右上肺门阴影：由右上肺动脉、前尖后动脉和右上肺静脉、前尖后静脉及下肺动脉干右回支构成。右下肺门阴影：由右下肺动脉、中叶动脉、下叶背动脉及下叶前外后基底动脉构成（右下肺静脉及分支因位置低不参与右下肺门阴影构成）。左上肺门影：左上肺动脉弓、左上肺静脉干及其分支构成左上肺门。左下肺门影：左下肺动脉及其分支（背、内、前、外、后及舌叶动脉）构成。,肺门及肺纹

7、理正常结构X线解剖,肺门及肺纹理正常结构X线解剖,右上肺门,1,2,3,4,6,7,8,10,11,12,13,14,15,右下肺门,左上肺门,1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,13,左下肺门,右上肺门阴影右上肺动脉前尖后动脉右上肺静脉前尖后静脉下肺动脉干右回,右下肺门阴影右下肺动脉背前外后动脉中叶肺动脉,左上肺门阴影左肺动脉弓前、尖后动脉前、尖后静脉左肺动脉干,左下肺门阴影左下肺动脉背内前尖后动脉舌叶肺动脉,1,2,3,4,6,7,8,9,9,10,11,12,13,14,15,胸部 X线阅片,胸部X线检查要逐项进行，这是惟一要非常熟悉的检查方法。阅片的熟练程度直接影响病人。

8、第一步：不漏掉快速杀手游离气体和气胸。第二步：不漏掉慢性杀手早期肺炎或癌症(有 治愈潜力的阶段)。脑要逐项思索，眼要一块一块地阅读，专心致志，不能走神。,胸部阅片,致命征技术纵隔、肺门主动脉与心脏肋膈角骨与软组织肺,致命征：膈下游离气体和气胸技术：放射科拍片（后前位）、床旁拍 片（前后位）、曝 光条件（太亮 太 暗？）、患着照片时呼吸情况（吸 气、浅呼吸或呼气？）、有 无旋转（可引起心脏纵隔假扩 大）及拍片时 确保肺尖和肋膈角完全包括在胸片内。,胸部阅片,纵隔、肺门、主动脉与心脏：淋巴结增大（双肺门（淋巴瘤、结 节病或结核？）、单侧肺门增大是 肺癌）？心脏扩大？主动脉弓增 大？、动脉瘤？肋膈角

9、：胸膜渗出液（胸腔积液：PA上肋膈 角变钝 200300ml）游离？包裹,胸部阅片,骨与软组织：骨折（肋骨骨折、椎体压缩骨折？）、转移 和结石（慢性胰腺炎钙化、胆石、肾石及骨病变？）、乳房切除？颈肋（压迫血管引起上肢疼痛）？肺：浸润(肺泡内填充血（挫伤、PE等）、脓或 肺炎：细菌、病毒、吸引术 或真菌）、水（肺水肿（蝴蝶翼或肺门周围）或细胞（意味着癌 症）？)、致密影和结节（单纯 肉芽肿、早期可切除的原发癌、错构瘤 或孤立转移瘤）,胸部阅片,第三章 呼吸系统,呼吸道,肺,上呼吸道,下呼吸道,:鼻、咽、喉,:气管和各级支气管,肺泡肺内各级支气管,肺间质,组成,第三节 气管与支气管,一、气管,气管

10、位于食管前方，上接环状软骨，经颈部正中，下行入胸腔。,气管由1418个“C”形的气管软骨借气管环状韧带相连结作为支架，内面衬以粘膜。,（一）位置,（二）组成,二、主支气管,气管于胸骨角平面分为左、右主支气管，分叉处称气管杈。内面的纵嵴称气管隆嵴,左主支气管,右主支气管,气管隆嵴,第四节 肺,肺的外形,肺尖,肺底（膈面）,肋面,前缘后缘,下缘,内侧面（纵隔面）,肺尖,肺底,肋面,下缘,前缘,斜裂,右肺副裂,斜裂,上 叶,下叶,上 叶,中叶,下 叶,肺门,是肺内侧面中部的椭圆形凹陷处，有支气管、肺动脉、肺静脉、支气管动脉、支气管静脉、淋巴管和神经进出。,肺根,出入肺门的结构被结缔组织包绕而成。,支

11、气管,支气管动、静脉,肺动脉,支气管肺门淋巴结,肺静脉,第五节 胸膜,胸膜,脏胸膜,壁胸膜,胸膜腔,脏胸膜与壁胸膜之间的封闭的浆膜囊腔隙,肺的表面,胸壁内面膈上面和纵隔表面,肋胸膜,膈胸膜,纵隔胸膜,胸膜顶,胸膜隐窝,壁胸膜相互移行转折之处的胸膜腔称为胸膜隐窝，即使在深吸气时，肺缘也不能充满此空间。,脏胸膜,壁胸膜,胸膜腔,膈胸膜,纵隔胸膜,胸膜顶,肋膈隐窝,第六节 纵隔,纵隔,是左右纵隔胸膜间全部器官、结构与结缔组织的总称。,胸部基本病变X线表现,渗出：是机体的急性炎症反应主要表现。肺部急性炎症 进展至某一阶段，肺泡内气体及被由血管渗出的 液体、蛋白质及细胞所代替，形成渗出性实变。,胸部基本

12、病变X线表现,肺的慢性炎症在肺组织内形成肉芽组织为增殖性病变,胸部基本病变X线表现,肿块：由肿瘤增殖或炎性肉芽肿所致 钙化：在组织坏死的基础上有钙盐的沉积,胸部基本病变X线表现,空洞：为肺内病变组织发生坏死，坏死 组织经引流支气管排出而形成。空腔：是肺内腔隙的病理性扩大所致。,胸部基本病变X线表现,纤维化：为炎症修复期的表现,第一节 支气管阻塞性改变,支气管阻塞性改变原因：腔内性：肿瘤、异物、炎症、结核、先天性狭窄。腔外性：淋巴结增大压迫后果：部分阻塞：阻塞型肺气肿完全阻塞：阻塞型肺不张,第一节 支气管阻塞性改变,一、阻塞型肺气肿(obstructive emphysema)1、两肺阻塞性肺气

13、肿：见于慢支及支气管哮喘。影像表现：肺野透过度增加，与呼吸时相关系不大；肺纹理稀疏变细，可见肺大泡。横膈低平，活动度减低；胸廓呈桶状，肋间隙增宽；心影狭长呈垂位心型，心后间隙增宽。,第一节 支气管阻塞性改变,2、局限性阻塞性肺气肿一侧性肺气肿：一叶性肺气肿：影像表现：肺内表现同上；纵隔向健侧移位或移位不明显。气管内异物可表现为纵隔摆动。支气管断层或造影有利于诊断。,肺气肿,局部放大,第一节 支气管阻塞性改变,二、阻塞性肺不张（obstructive atelectasis）1、一侧性肺不张：一侧主支气管完全性阻塞的后果。影像表现：患侧肺野均匀一致密度增高影；胸廓塌陷，肋间隙变窄；纵隔向患侧移位

14、；患侧膈肌升高；健侧代偿性肺气肿。,第一节 支气管阻塞性改变,2、肺叶不张：肺叶支气管完全性阻塞的后果。肺叶不张的共同特点：肺叶体积缩小，密度增高；叶间裂移位；肋间隙变窄；肺门及纵隔不同程度向患侧移位；邻近肺叶代偿性肺气肿。,各叶不张改变,右肺上叶不张,左上叶中央型肺癌-上叶不张,左上叶中央型肺癌-上叶不张,左上叶中央型肺癌-上叶不张,右中叶不张,右中叶不张,左上叶不张,左下叶不张,第一节 支气管阻塞性改变,3、肺段不张或肺小叶不张：表现为三角形致密影，基底向外，尖端指向肺门，肺段体积缩小。小叶不张多表现为斑片状阴影。与肺炎不易鉴别。,第二节 肺部病变渗出,一、渗出性病变与实变（exudati

15、on and consolidation）多见于急性炎症反应，见于肺炎、结核、肺出血及肺水肿。病变范围不同，影像表现不同。肺泡内渗出：斑片状模糊影。支气管气像（air bronchogram）腺泡阴影：1cm斑片状、结节状边缘模糊影。转归：12周内吸收，肺结核大约4周有明显变化。,两肺渗出实变,渗出实变-支气管气象,支气管气象,右中叶大叶肺炎,第二节 肺部病变增殖,二、增殖性病变（proliferation）：以纤维母细胞、血管内皮细胞和组织细胞增生为主的肺慢性炎症病变；结核、矽肺结节为增生的炎性肉芽肿；炎性假瘤是一种增生性炎变。以上都是增殖性改变。影像表现：斑点状、结节状、肿块状肺段或肺叶阴

16、影，密度高，边缘清楚，多病灶聚集在一起时也不互相融合，动态变化慢，部分可缓慢增大。,第二节 肺部病变纤维化,三、肺纤维化（fibrosis）增殖性病变中纤维成分代替细胞占主要成分时，称为肺纤维化。限局性纤维化常常是慢性肺炎及肺结核的愈合后果。弥漫性纤维化原因各异。见于间质性肺炎、尘肺、特发性间质纤维化及结缔组织病等。,第二节 肺部病变纤维化,影像表现：局限性：结节状、肿块状、网状、线状及索条影，边缘清，密度高，走行僵直。纤维索条与正常肺纹理不同，可引起肺门、纵隔移位。弥漫性：小结节、网状、线状及蜂窝状影像，弥漫分布。可见肺气肿表现。,肺间质纤维化,第二节 肺部病变钙化,四、钙化（calcifi

17、cation）变质性病变：一般发生在退行性变或坏死组织内，钙化可为病变愈合的一种表现，如结核、淋巴结结核；肺肿瘤：错构瘤钙化较常见，呈爆米花样，有定性价值。肺癌的钙化少见，一般见于肺癌生长过程中将钙化的肉芽肿包埋，见于瘢痕癌；肿瘤坏死后出现营养不良性钙化；肿瘤分泌钙质等。肺内以钙化表现为主的病变常见于肺泡微石症、原发性甲旁亢、维D中毒以及骨肉瘤肺转移等。,第二节 肺部病变钙化,影像表现：密度高，边缘清楚锐利、大小形状不同的阴影。结核：单或多发斑点状，环形包膜下钙化为结核球或尘肺淋巴结钙化特征。错构瘤：爆米花样钙化。肺癌钙化：缺乏特异性，单发点状或限局性多发颗粒状、斑点状钙化。弥漫性分布：肺泡微

18、石症、含铁血黄素沉着症、尘肺等。注意结合病史,第二节 肺部病变空洞,五、空洞（cavity）肺内病变坏死，坏死组织经支气管引流排除后形成空洞。见于结核、肺脓肿、肺癌、霉菌病及韦氏肉芽肿等。1、虫蚀样空洞（无壁空洞）：见于干酪性肺炎。表现为肺内大片实变阴影，内有多发小透光区，形状不规则，内壁不光滑，呈虫蚀状。,第二节 肺部病变空洞,2、薄壁空洞：洞壁在23mm之下，多见于肺结核。表现为圆形、椭圆形、或不规则形状的环形，洞壁内外光滑清楚，一般洞内无液气平面，周围很少实变影。3、厚壁空洞：3mm,见于肺脓肿、结核和肺癌。结核空洞：外壁整齐清楚，内壁模糊略显不规则。肺 脓 肿：外缘模糊片状影，壁内略不

19、整且模糊，洞内 多有液气平面。周围型肺癌：内壁凹凸不平，可见壁结节，外缘具备恶 性肿瘤特征。,左上叶下舌段肺癌空洞,左上叶下舌段肺癌空洞,癌性空洞,癌性空洞,左上叶下舌段肺癌空洞,癌性空洞,癌性空洞,空洞,第二节 肺部病变空腔,六、空腔（intrapulmonary air containing space）生理性腔隙的病理性扩大，形成原因不同，结构不同。先天性肺气囊壁为发育不良的支气管壁，肺大泡、肺气囊为肺泡壁。表现：1mm空腔，周围无病变，感染时可有腔内液平面，周围可有斑片影。,空腔,第二节 肺部病变肿块,七、肿块（mass）肺内良恶性肿瘤及肿瘤样病变均可形成肿块样病变。良性肿块：多有包膜

20、，呈边缘光滑的球形，生长缓慢，无坏死。恶性肿块：无包膜，浸润生长，边缘分叶或有脐凹、毛刺等，生长快，常发生中心坏死。多发肿块：常见转移瘤、韦氏肉芽肿。,肿块,肿块,肿块,AVM,肿块,第二节 肺部病变间质改变,八、间质改变主要分布于支气管、血管周围、小叶间隔及肺泡间隔，肺泡内无或少有病变。常见于感染、癌性淋巴管炎、组织细胞病X、尘肺、结缔组织病、特发性肺间质纤维化及间质肺水肿等。表现为索条状、网状、蜂窝状及广泛性小结节影，有时网状影与结节影同时存在。,第三节 肺门的改变,一、肺门增大或缩小肺门增大：肺门血管增粗、淋巴结增大、肺癌等一侧大：肺门淋巴结增大常见，如结核、肺癌转移或中央型肺癌，一侧肺

21、动脉或肺静脉扩大也可。两侧大：多见于结节病、淋巴瘤、尘肺和肺动脉高压。肺门缩小：血管发育畸形，肺动脉狭窄、肺动脉栓塞、法乐四联症。鉴别肿块、血管：检查方法很重要。CT、MRI或血管造影。,肺门肿块-结节病,第三节 肺门的改变,二、肺门移位原因：肺不张：上叶不张肺门上移；下叶不张肺门下移；肺纤维化牵拉：肺结核或慢性肺炎。三、肺门密度增高凡引起肺门增大者；肺门支气管及血管周围间质内病变所致，病毒肺炎、间质肺水肿等。,第四节 胸膜病变-胸腔积液,一、胸腔积液（pleural effusion）游离性：少量 中等量 大量局限性：包裹性积液(encapsulated effusion)叶间积液(inte

22、rlobar effusion)肺底积液(subpulmonary effusion)纵隔包裹性积液(mediastinal encapsulated effusion),第四节 胸膜病变-胸腔积液,（一）游离性胸腔积液影像表现：1、少量（300ml）：患侧膈肋角变钝；深呼吸气时，可随呼吸上下运动；侧卧水平透照时，可见沿侧胸壁内缘的带 状密度增高影。B超、CT、MRI对少量积液敏感。,胸腔积液,胸腔积液,第四节 胸膜病变-胸腔积液,（一）游离性胸腔积液影像表现：2、中等量积液表现：患侧肺野下部呈 外高内低边缘模糊的弧线 影，密度外高内低，下高上低。膈肋角消失，膈肌界限不清；纵隔向健侧移位。,胸

23、腔积液,胸腔积液,卧位胸腔积液,第四节 胸膜病变-胸腔积液,（一）游离性胸腔积液影像表现：3、大量胸腔积液影像表现：患侧肺野呈均匀致密性阴影；纵隔向健侧移位；肋间隙增宽；横膈下降。,大量胸腔积液,大量胸腔积液,第四节 胸膜病变-胸腔积液,（二）限局性胸腔积液影像表现1、包裹性积液：发生于前后胸壁的包裹性积液，胸部正位片时，表现为患侧肺野呈片状密度增高影，其中可见重叠的肺纹理影像。在侧位或切线位片上，表现为自胸壁向肺野突出的半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸壁呈钝角，边缘清楚，密度均匀。发生于侧后胸壁的包裹积液，在切线位上表现同,第四节 胸膜病变-胸腔积液,（二）限局性胸腔积液影像表现2、叶间积液

24、：表现为叶间裂隙处的梭形致密影，边缘光滑，密度均匀，梭形阴影的两尖端与叶间裂相连。大量叶间积液时，表现为叶间裂隙的球形阴 影；游离积液进入叶间时（斜裂下部）表现为尖 端向上的三角形阴影。,叶间积液水平裂？斜裂？,第四节 胸膜病变-胸腔积液,（二）限局性胸腔积液影像表现3、肺底积液：患侧“膈肌圆顶”最高点偏外1/3，膈肋角锐利；右侧肝下界位置正常；病人向患侧倾斜时，可见游离积液征象；仰卧位透视或摄影，可见患侧肺野呈均匀密度增高影，膈肌位置显示正常；B超、CT或MRI可发现少量肺底积液。,肺底积液,第四节 胸膜病变-胸腔积液,（二）限局性胸腔积液影像表现4、纵隔包裹性积液：液体聚集在纵隔胸膜与脏层

25、胸膜之间。表现：两上纵隔胸膜积液时：表现为两上纵隔旁呈尖端向上的三角形影，中等量或大量时，阴影外缘可呈弧形突出或呈分叶状，侧位片时，前上纵隔或后上纵隔密度增高，边界不清。,第四节 胸膜病变-胸腔积液,（二）限局性胸腔积液影像表现纵隔包裹性积液：两下纵隔胸腔积液：下纵隔心脏两旁三角形影，尖端向上，基底向下，大量积液时，易误诊为心包积液。B超、CT或MRI可清楚显示纵隔包裹性积液的部位和积液的多少。,第四节 胸膜病变-气胸或液气胸,二、气胸(pneumothorax):概念：气体进入胸膜腔，称为气胸。见于胸壁穿通伤、手术及胸腔穿刺；人工气胸、自发性气胸、张力性气胸。影像表现：患侧胸腔内有高度透明的

26、空气腔，其中无肺纹理；肺组织不同程度受压萎缩；患侧膈下降，肋间隙增宽；纵隔向健侧移位；有时可见纵隔疝；脏壁层胸膜粘连时，可见条状粘连带状影。,气胸,压缩肺边缘,压缩肺边缘,气胸,第四节 胸膜病变-气胸或液气胸,2、液气胸(hydropneumothorax)：胸膜腔内液体与气体同时存在为。见于支气管胸膜瘘、外伤、手术后及胸腔穿刺后。影像表现：立位X线检查时，明显的液气胸可见患侧胸腔内有一横贯胸腔的液平面，液体上方有时可见被压缩的肺组织；液体少时，仅于膈角见到液平面；气体少时，仅可见到液平面，而见不到气胸征象。胸膜粘连时，可形成局限性或多房性液气胸。,第四节 胸膜病变-肥厚、粘连、钙化,胸膜肥厚

27、、粘连、钙化（pleural thickening,adhesion and calcification）炎性纤维素渗出、肉芽组织增生，外伤出血机化均可引起。常见于结核性胸膜炎、脓胸、出血机化。影像表现：轻度时，表现为患侧膈肋角变钝，膈肌运动受限，膈肌变为平直。,第四节 胸膜病变-肥厚、粘连、钙化,重度时患侧肺野密度增高，胸廓塌陷，肋间隙变窄，沿胸廓内缘可见带状阴影，有时纵隔向患侧移位及脊柱侧弯等。钙化时，表现为片状、不规则的点状或条状钙化影，有时包绕肺表面呈壳状与骨性胸廓之间有一透亮间隙。,胸膜肥厚钙化,胸膜肥厚钙化,第四节 胸膜病变-胸膜肿瘤,胸膜肿瘤（pleural tumor）原发性：

28、纤维瘤、间皮瘤、肉瘤等。转移性影像表现：以胸膜为基底的半球形、扁丘状及不规则形状的软组织影，边缘光滑，密度均匀。转移瘤常伴有肋骨破坏。间皮瘤可伴有胸腔积液。胸腔包裹积液与肿瘤相似，B超、CT、MRI鉴别有意义。,胸膜结节,第五节 纵隔的改变,一、形态的改变：（一）纵隔增宽：脓肿、炎症、肿瘤、出血及脂肪组织增加均可使纵隔增宽；主动脉瘤及肺动脉瘤 也可。影像表现：纵隔增宽，不同原因，其影像特征不同。,纵隔增宽,纵隔血肿,食管破裂感染,后纵隔血肿,第五节 纵隔的改变,（二）纵隔气肿（mediastinal emphysema）原因：气管、支气管损伤是发生纵隔气肿的常见原因，创伤及手术后；肺囊肿、大泡

29、或空洞及肺气肿的肺泡破裂；食管破裂等。常与气胸或皮下气肿并存。影像表现：纵隔内条带状气体影及伴随原因相应的征象。,气管撕裂纵隔气肿、皮下气肿,气管撕裂纵隔气肿、皮下气肿,第五节 纵隔的改变,二、位置的改变1、向健侧移位：胸腔积液、气胸、较大肺肿瘤、胸膜肿瘤、巨大纵隔肿瘤等。2、向患侧移位：肺不张、肺硬变、广泛性胸膜肥厚，肺切除及胸改术后。3、纵隔疝：一侧肺气肿时，过度膨胀的肺组织连同纵隔同时向健侧移位，称为。好发在-？4、纵隔摆动：支气管异物引起一侧主支气管不完全阻塞时，两侧胸腔压力失去平衡，呼气时，纵隔向健侧，吸气时，恢复原位，称为。,第五节 膈的改变,一、形态改变 1、幕状粘连：2、限局性

30、膈膨出：3、肿块：4、膈平直：,第五节 膈的改变,二、位置改变：升高：降低：三、运动改变：减弱或消失：矛盾运动：,总结与思考：,结合病理改变理解影像的基本变化。了解基本病变的常见疾病。思考相应影像变化下的临床症状。,慢性支气管炎chronic bronchitis,定义：（1）气管、支气管粘膜及其周围组织的炎症；（2）慢性非特异性炎症。临床特征：（1）咳、痰、喘；（2）慢性、反复发作；（3）病情进展可并发慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病。,一、外因1.吸烟、理化刺激因素：吸烟 大气污染 职业性粉尘和化学物 室内空气污染 气候2.感染因素：细菌、病毒、支原体3.过敏因素：部分喘支患者,二、内因

31、1.全身或呼吸道防御免疫功能减低2.自主神经功能失调,病因和发病机制,病理1.气道上皮 变性、坏死、脱落、化生 纤毛功能紊乱2.支气管壁周围组织 炎症、破坏、变形、狭窄 纤维组织增生3.细支气管和肺泡壁 破坏、纤维组织增生4.毛细血管网,病理生理1.大气道功能异常 FEV1、MVV、MMEF2.小气道功能异常3.不可逆性气道阻塞,COPD,临床表现,一、症状（1）起病隐袭，长期、反复、逐渐加重（2）慢性咳嗽：间歇性或每天有，多整天有；少数仅夜间有（3）慢性咳痰：白色粘液痰，偶有咯血（注意其他病因）（4）喘息或气促（5）其他：感染症状,二、体征（1）早期：无异常体征（2）急性期：干、湿啰音（3）

32、后期：肺气肿体征,喘息或气促 进行性（随时间变化）持续性（每天均有）运动时加重 合并呼吸道感染时加重,慢性咳嗽 间歇性或每天有，多整天有；少数仅夜间有慢性咳痰 任何形式,实验室和其他检查,1.X线（1）早期：无异常（2）后期：肺纹理增多、增粗、紊乱，网状或条索状、斑点状阴影,黑糊糊,支气管扩张症 brochiectasis,定义,支气管及周围肺组织的慢性炎症导致支气管壁的损坏 扩张和变形,病因、发病机制,（1）支气管肺感染（2）支气管阻塞（3）支气管外部的牵拉作用（4）先天和遗传因素 Kartagener syndrome cystic fibrosis,病理,支气管管壁破坏 柱状扩张 囊状扩

33、张,好发部位,下叶 犹以左下叶为多 左舌叶 上叶少见 肺结核 干性支气管扩张,管壁粘膜改变 动脉、毛细血管病变,临床表现 慢性病程,（一）症状,（1）慢性咳嗽 大量脓痰，分四层 上层：泡沫样痰，下悬脓性成分 中层：混浊粘液样成份 下层：坏死组织沉淀物,临床表现2,（2）反复咯血 痰中带血 小量咯血 大量咯血 干性支气管扩张（3）反复肺部感染（4）慢性感染中毒症状,临床表现3,（3）反复咯血 痰中带血 小量咯血 大量咯血 干性支气管扩张,（二）体征,（1）早期 无症状 炎症体征 固定持久的局限性湿啰音（2）后期 肺气肿、发绀、杵状指 营养状态,1.支气管扩张:是支气管内径的异常增宽.是比较常见的

34、一种慢性支气管疾病,儿童及青年多见.多数为后天性.简称为支扩.咳嗽,咳谈,咯血为支扩的三个主要症状.尤其是反复感染后,常咳大量的脓痰.CT在支气管扩张诊断上的意义在于明确诊断和了解病变范围,后者很重要,因为只有局限性的支扩才能手术治疗.,CT表现 CT诊断支扩可完全替代支气管造影.表现为支气管壁增厚,管腔增宽.当扩张的支气管走行和CT检查层面平行时表现为“轨道征”,当它和检查平面垂直时表现为厚壁的圆形透亮影,此时扩张的支气管断面与伴行的肺动脉形成“印戒征”.,正常时肺动脉直径稍大于伴行的同级支气管直径.囊状支扩表现为多发性含气的囊肿,呈蜂窝状,若囊内充满液体时则呈一串葡萄状影.囊内出现气液平面

35、是囊状支扩最具有特征性的征象.静脉曲张状支扩的表现与柱状支扩相似,但管壁不规则,可呈串珠状.,囊状,柱状和静脉曲张状,一、影像学检查 确诊依据 X-Ray 纹理增多、紊乱 卷发影 体层摄片 支气管造影 高分辨肺CT扫描,支气管扩张,不同类型支气管扩张示意图1.正常支气管树2.囊状支气管扩张3.柱状支气管扩张4.多发串珠状支气管扩张（静脉曲张样支气管扩张）,上叶和下叶底部环状致密影,支气管扩张,右肺中叶支气管扩张（右肺中叶综合征）：女性患者，29岁，患低丙球蛋白血症，右肺中叶的慢性支气管扩张（箭头），右肺中叶综合征常与支气管扩张、肺不张有关，或两种情况同时存在。,支气管扩张,双侧支气管明显扩张,

36、广泛支气管扩张与囊性纤维化：男性，23岁，囊状（环状）阴影弥漫地布满两肺，右上叶更明显，囊状区提示支扩，有的伴有液体充盈。,大叶性肺炎,好发男性青少年；急骤、发热、胸痛、咳嗽、继而咳铁锈色痰。大叶性肺炎X线表现：1.充血期(12-24H)可无异常，或可有病变区纹理增强、透过度下降。2.实变期(红2-3灰4-6天)为肺叶或肺段的实变。可多叶多段受累。3.消散期(7-10天)病灶密度逐渐变淡,范围缩小。偶有少许索条影存留.,大叶性肺炎CT表现:1.典型表现为均匀致密影,以叶为界,其内含支气管气征.2.病变可呈段分布,呈三角形致密影,基底在胸膜面.3.大叶性肺炎常并有一定程度肺体积减少.,右肺上叶大

37、叶性肺炎:女性,18岁,高热,咳嗽3天.右肺上叶大片状密度增高影,内侧带较透亮.侧位位于后段,密度增高,下后缘清楚.,右肺下叶肺炎:右肺门区密度增高,边缘模糊不清.侧位下叶背段密度增高,上缘清楚.半月后复查病灶消失.,右肺中叶肺炎:右肺横裂以下片状密度增高影,上缘清楚.侧位位于中叶外侧段可见尖端指向肺门楔形密度增高影,边缘清楚.半月后消散,右肺中叶炎症:右心缘旁可见大片密度增高影,可见含气支气管征.右侧胸腔积液.,右肺下叶后基底段肺炎:女性17岁,发热15岁.右肺下叶后基底段呈片状阴影,边缘模糊,与胸膜成基宽底接触,似有胸膜下透亮层.,右肺中叶大叶性肺炎:平片示右下肺野心缘旁大片致密影,上缘清

38、楚.,右上肺大叶性肺炎:右上肺实变,体积稍缩小,可见空气支气管征.,右下大叶性肺炎充血期:病变区纹理增强,透明度减低及边缘模糊的云雾状影.,右肺下叶大叶性肺炎:病灶内含气支气管形成“枯树枝症”,大叶性肺炎渗出期:病变叶段呈磨玻璃样改变,支气管显示通畅,叶段肺炎实变期:左肺下叶实变,支气管显示通畅,左上肺炎：肺组织气腔实变，伴充气支气管像,叶段性肺炎：男25岁，咳嗽，发热7天，伴胸痛咳脓痰。CT示右肺上叶尖段，与胸膜广基相连，病变边缘毛糙，其内隐约可见支气管影像。,叶段性肺炎：男70岁，咳嗽痰少，胸痛20天。CT示：右肺下叶外后基底断大片实变，周围少量渗出，实变区内可见小片状密度灶，病变与局限性

39、胸腔积液分界不清。增强扫描可见病变内血管分布均匀。,肺炎球菌肺炎：胸片左肺上叶和左肺下叶肺泡实变，可见上叶支气管气像。,小叶性肺炎(支气管肺炎),支气管肺炎好发于幼儿及年迈者,冬季多见.常有高热、咳嗽及呼吸困难。两肺底广泛湿罗音。支气管肺炎X线表现：1.双肺纹理增强.2.两肺中下野,内中带出现小片状密度增高影,边缘模糊.可融合成大片状.3.病灶延支气管分布.4.病灶周围可见囊状小透亮区(泡性肺气肿所致).5.大多数病例,病灶于2-3周消失.,支气管肺炎CT表现:1.小叶性分布的多发斑片状阴影,边缘模糊,有融合趋势.2.病变主要位于两肺下部内中带,长期卧床病人,病灶集中在后胸壁处.,支气管肺炎:

40、双肺纹理增强,两肺门结构紊乱,两中下肺野的内中带可见小斑片状密度增高影,边缘模糊不清.两周后复查病灶大部分消失.,支气管肺炎:双肺纹理增强,两肺中下野内中带可见斑片状密度增高影,边缘模糊不清,肺门结构欠清楚.,小叶性肺炎:右肺多发片状密度不均,边缘模糊小叶肺泡炎,病灶相互融合.,小叶性肺炎:左上肺尖后段斑片状边缘模糊膜玻璃样阴影.内可见走性肺纹理.,支气管肺炎,正位,侧位,右肺下叶支气管肺炎：胸片示右肺下叶病变为密度较为均匀致密影，其内可见充气的支气管分支。,肺结核,特异性炎症病变.有厌食、乏力、低热（或高热）、咯血等。糖尿病合并肺结核不少见。结核好发部位：上叶尖后段及下叶背段。病理改变渗出（

41、结核炎性渗出）、增殖（结核肉芽肿及结核结节）及干酪性坏死（为特异性坏死性病灶）。分型五型：一、原发型肺结核二、血行播散型肺结核三、继发性肺结核四、结核性胸膜炎五、肺外结核。,肺结核影像学诊断：一、原发性肺结核：几乎均见于婴幼儿，近年来成人有所增加。原发性肺结核诊断标准：PPD阳性、既往无结核病史、淋巴结肿大、胸水、以往X线表现正常。1、原发综合征：有肺的原发病灶、淋巴管炎及肺门淋巴结炎或/和纵隔淋巴结炎组成.,初发感染X表现：肺内结核好发部位有小片状密度增高边缘模糊的原发灶、肺门及纵隔等多组淋巴结肿大、片状密度增高影与增大肺门淋巴结之间有一条或数条索条状影相连。初发感染CT表现：原发灶表现为上

42、叶尖后段或和下叶背段斑片状小叶性病灶影，肺门或和纵隔淋巴结肿大。,仰卧位,后前位,原发综合征:右侧横裂上方外带片状密度增高影,边缘模糊,与肋骨重叠处有一线状密度增高影且与右肺门相连,右肺门增大呈结节状.两年后右肺门多个淋巴结钙化.,2、胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核为原发型肺结核中常见类型。原发病灶及淋巴管炎不复存在胸内淋巴结结核X线表现1肺门或和纵隔淋巴结增大、边缘较清楚。甚可压迫支气管使其变窄。2肺门增大，边缘模糊不清。3肺门或和纵隔淋巴结斑点样钙化。,胸内淋巴结核：双侧肺门增大，以右侧为著，呈结节状，侧位门肺增大。,胸内淋巴结核：右肺门增大，边缘模糊不清。,胸内淋巴结结核：右肺门增大，边缘

43、清楚，呈结节状，右肺门见散在钙化,胸内淋巴结结核CT表现1肺门或和纵隔右气管旁、隆突下，主动脉弓旁淋巴结增大，可相互融合成较大肿块。其内可有钙化或坏死性低密度区。2肺门淋巴结增大可致压迫性肺不张3增强检查，增大淋巴结呈均一或环状强化。,3、成人原发性肺结核（少见）X线表现以右侧气管旁淋巴结增大为主要表现伴有或不伴有肺门淋巴结增大支气管播散或血行播散病灶少见,1,2,3,4,正常,一个月后,两个月后,右上纵隔增宽,进一步增宽呈弧状,病理证实:纵隔淋巴结结核形成寒性脓肿,二、血行播散型肺结核 血行播散型肺结核以结核菌进入血循环的数量、次数、间隔时间及机体反应的不同而异。(一)急性血行播散型肺结核

44、亦称急性粟粒型肺结核系结核菌短时间大量进入血液循环所致。临床上常出现高热及脑膜刺激征。,急性血行播散型肺结核X线表现1.两肺散在分布均匀的粟粒结节影，直径约2mm2.结节病灶大小一致，边缘多清楚，无融合。3.可伴有肺门或和纵隔淋巴结增大。4.积极抗痨治疗后病灶可完全吸收。少有遗留粟粒结节钙化者 急性血行播散型肺结核CT表现 1.两肺均匀密布多发粟粒状病变。2.病灶大小多为13mm，边界较清楚，其密度较低，因而肺窗易于显示，而纵隔窗难以发现。3.可并有纵隔或肺门淋巴结增大。,急性血行播散型肺结核:患者高热不退右肺门增大,两肺散在多发粟粒结节影边缘清楚,大小一致,密度均匀分不均匀,急性血性行播散型

45、肺结核:男19岁,低热,盗汗月余.双肺弥漫分布的粟粒性结节,大小、分布、密度均匀。,(二)亚急性或慢性血行播散型肺结核亦称慢性播散型肺结核因为结核菌少量、多次进入血循环所致。临床症状多较轻 亚急性或慢性血行播散型肺结核X线表现 1.两肺多发分布不均、密度不一及大小不等的结节状影 2.病灶主要分布在上、中肺，少数病例可局限于一侧 3.病灶性质不一 亚急性或慢性血行播散型肺结核CT表现 1.两肺散在多发斑片状和结节影，边界清或不清。各病灶大小不一 2.部分病灶钙化，部分病灶可形成空洞。,亚急性、慢性血播性肺结核:两肺门结构紊乱,两肺不均匀分布结节影,密集程度不一.,慢性血行播散型肺结核:薄扫两肺中

46、上野有粟粒状及结节状密度增高影,密度不均,边缘欠清楚.可见纤维索条,三、继发性肺结核(一).浸润型肺结核 浸润型肺结核即再染肺结核，系成人结核中最常见的类型。临床症状差别较大，轻者无特殊不适，重者咯血、高热。浸润型肺结核X线表现 1好发于单侧或双侧的肺尖、锁骨下区及下叶背段。2病灶性质多样性，可为渗出性病变、增殖性病变、纤维性病变，大小不等的结节、空洞及钙化等。若两种以上基本病变同时存在者，基本上确定诊断。3累及肺段或肺叶的大片实变。4结节或肿块影，以结节多见。,一年后,2年后,3年后,浸润型肺结核:右肺上野第1、2前肋间斑片状、索条状密度增高影右肺中下野少许小斑片状病灶1年后、2年后病灶范围

47、逐渐扩大3年后病灶无明显变化。,右上肺浸润型肺结核空洞形成：右上肺第二前肋间小片状密度增高影,侧位病灶靠后.右侧少量胸腔积液,两上肺浸润型肺结核伴支气管播散:左上肺少许斑点影,右上肺片状密度增高影,边缘模糊,右侧胸膜粘连.半年后,右肺、左肺中野多发小结节影,提示支气管播散.,半年后,右肺上叶结核瘤:右肺上叶可见一直径约3cm结节影，其上可见斑片状及索条状密度增高影。侧位病灶靠后。体层结节边缘清楚，无分叶、无钙化。,浸润型肺结核CT表现1.斑点状钙化及纤维索条状影，多位于上叶，并或不并邻近胸膜粘连、肥厚，局部可有泡性肺气肿。2.散在斑片状或结节状影，边界清或不清，为干酪性或增殖性病变，可支沿气管

48、分布。3.叶性或段性实变。易发生上叶或下叶背段，其中有含气支气管征及大小不等空腔，代表干酪性肺炎，常见于糖尿病患者。4.结核性空洞、壁厚或薄、规则或不规则，洞壁常有点状钙化、邻近肺野多有点、片状卫星灶或纤维化改变5.结核瘤呈类圆形或卵圆形肿块、大小常为23cm，边界较清，中心部位常有钙化，也可有小的含气腔。邻近肺可有纤维化或局限性胸膜增厚。,右肺下叶结核瘤：右肺下叶肿块，边缘清楚，直径6cm，密度不均。病灶靠后胸壁，可见多发空洞。病灶周围可见卫星灶。,肺结核:右肺尖可见不规则片状及索条状影,邻近胸膜粘连、肥厚。纵隔窗：右肺尖仍可见少量索条影。,肺结核：两上肺点状、斑片状及索条状影，邻近胸膜欠光

49、滑。纵隔窗：两肺多发点状钙化。,肺结核：双上肺多发不规则斑片状、索条状密度增高影，密度不均，左上肺病变含有类圆形空洞。纵隔窗：左上肺可见不规则蜂房状影。双侧胸膜肥厚。（糖尿病患者）,肺结核：两上肺野不规则点、片状及索条状影，左上肺病变内含有多个不规则空洞，邻近胸膜粘连。纵隔窗：两肺上叶多发不规则空洞，部分洞壁有点状或斑片状钙化。,（二）慢性纤维空洞型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核较少见，多由肺结核未行规则治疗或治疗不当所致。病史多较长慢性纤维空洞型肺结核X线表现1.病变常累及一侧或两侧肺上部，呈片状密度增高影，但密度不均，其间有一个或透亮区，即空洞。2.受累肺体积缩小。患侧肋间隙变窄，纵隔向患侧

50、移位。3.患侧肺门上提呈垂柳状。4.病灶周围胸膜肥厚。5.未受累肺呈代偿性肺气肿。,肺结核空洞液平,两肺中下野散在斑片影，右侧著。,空洞型肺结核:女性33岁,痰中反复带血半个月,持续性发热6天右肺下叶背段团块状阴影,边缘模糊,可见一空洞内有液平,周围纹理粗乱.其后胸膜增厚.,浸润型肺结核空洞形成:女性49岁.右肺上叶后段类圆形块影,其内可见空洞形成,并见气液平面.病变周围可见斑点状及索条状影,有增多索条影指向肺门.,洞壁内壁不规整,壁厚薄不均,肺结核薄壁空洞:右肺尖后段浸润性肺结核,薄壁空洞.周围有卫星灶,右肺下叶薄壁空洞,内有液平,内壁光滑,两肺中下野散在斑片影,右侧为著.空洞周围、右上叶前