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1、脑出血的治疗策略瓦房店第三医院聂 晨,Your Company slogan in here,脑出血的治疗策略,侧裂-岛叶显微手术治疗高血压脑出血,颞下入路治疗脑干出血,1,2,3,伴有脑内血肿的蛛网膜下腔出血的,开颅手术探查,高血压基底节区脑出血是在脑血管病中约占1/3，其病死率和致残率均很高,幸存者超过30%遗留有偏瘫、失语、饮水呛咳等不同程度的神经功能障碍。,高血压脑出血的外科治疗,对于脑出血的外科治疗,通常通过手术常规开颅皮质造瘘清除血肿、钻孔抽吸引流、锁孔技术等等,但是各种方法均有比较狭窄适应症。,1,2,常规开颅手术对病人创伤大,需要大脑皮质造漏,才能进入血肿腔,可能损伤颞叶皮层、
2、白质、岛叶、屏状核等,钻孔引流不能在直视下清除血肿，妥善彻底止血,有再出血的可能；,锁孔手术是近几年开展的新技术,该术式个体化特点比较强,并且需要专业器械,对手术医生的技术，经验要求较高,使其应用受到限制。,近年来国内外对其手术进行多种研究和改进,开展翼点入路经侧裂-岛叶显微手术清除基底节区血肿,具有安全性高，直视下清除血肿，止血确切等特点,这对提高高血压脑出血的治疗效果具有十分重要意义。,我科室高血压脑出血患者，采用经侧裂-岛叶入路显微手术清除颅内血肿的方法，效果佳，预后佳，汇报如下：,显微镜下靠近额叶侧用尖刀片挑开外侧裂顶部蛛网膜，开放侧裂池，释放脑脊液，然后用窄脑压板轻轻牵开外侧裂，棉片
3、保护侧裂区引流静脉及大脑中动脉。,沿着额、颞叶自然间隙逐步到达岛叶皮质，显露岛叶表面大脑中动脉的23个分支，避开大脑中动脉分支，于岛叶表面无血管区切开岛叶0.50.8 cm即可到达血肿腔。,显微镜下缓慢吸除血肿，血肿大部分清除后多能看到破裂或断裂的豆纹动脉，用小功率双极电凝止血，对于深部与血肿壁粘连很紧或散在的小血块不必勉强吸除，以免损伤正常脑组织引起再出血或损伤丘脑等重要结构。,血肿清除后血肿腔内灌注生理盐水，待引流液颜色清亮且证实无活动性出血后，腔内放置一根根14号脑室外引流管。,采用经侧裂-岛叶入路清除基底节区血肿优势在于并不需要大范围的显露，同时也符合微侵袭原则。外侧裂为自然间隙，大多
4、较易分离，其深方为岛叶，于岛叶无血管区切开少许皮质即达血肿腔。,与颞中回入路相比，经侧裂可有效减少或避免对颞叶皮层、白质、岛叶、屏状核等结构的损伤，减少永久性的神经功能缺失、失语症、癫痫等并发症的发生。,侧裂入路手术录像,图（1）术前，图（2）术后CT片子见明显手术路径，脑组织损伤明显。,经颞叶皮质造瘘手术图片,经侧裂入路手术图片,图（3）术前，图（4）术后CT片子未见明显手术路径，脑组织损伤轻。,显微镜下颞下入路治疗脑干出血,脑干出血,脑干出血是脑出血中最严重的一种，是神经系统急重症，病死率极高。,病例,患者刘某，以突发意识不清1.5小时，GCS4分，生命体征不稳，血压220/150mmHg
5、，采用颞下入路手术治疗。,术前CT,术中清除的血肿,术后复查,颅内动脉瘤破裂伴脑内血肿的急诊显微手术治疗,颅内动脉瘤破裂并脑内血肿是一种病情凶险的脑血管疾病它比单纯蛛网膜下腔血性动脉瘤破裂有更高的病残率和死亡率。对其能否早期明确诊断和作出相应的合理治疗，对预后有很大影响.,颅内动脉瘤破裂合并脑内血肿的患者病 情常危重，Hunt-Hess分级常为级。我科近年来对脑内血肿的颅内动脉瘤患者在急诊下行动脉瘤显微夹闭并清除脑内血肿，现报告如下：,颅内动脉瘤破裂合并脑内血肿术前多已经出现脑疝，来不及行DSA或CTA检查，只能结合病史、体征和CT平扫显示的蛛网膜下腔出血特点和血肿位置，来判断动脉瘤可能的情况
6、，行开颅探查动脉瘤夹闭术+血肿清除+去骨瓣减压术”。,早期动脉瘤破口处于脆弱状态，其修复差，与周围组织粘连重，手术距离动脉瘤破裂出血时间越短，术中动脉瘤再次破裂出血的风险极高，因此术前术者应有充分的心理准备。,病 例,患者李某，女，52岁，蛛网膜下腔出血，由外院转入我院，转入我院时患者双侧瞳孔散大，直径约5mm，生命垂危，无法行脑血管造影，只能行急诊开颅动脉瘤探查术，术中探查为后交通动脉瘤，手术顺利，现在正处于康复中。,影像诊断,外院刚发病时头CT表现,影像诊断,转入我院时头CT表现，出血量大，脑干受压,术后复查,患者术后复查头CT：动脉瘤夹子 显示佳 血肿无。,动脉瘤夹闭手术录像,依据头部C
7、T直接探查的方法,有一定的盲目性,应该严格把握指征。在病情许可条件下,应尽可能完善CTA、DSA检查,熟悉影像资料在一定程度上可降低手术的风险,如果病情进展迅速,已有脑疝形成,方可依据动脉瘤出血的CT特点直接探查手术。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血在我院的救治流程如下：,急诊行CT检查，确诊为SAH,立即收入神经外科。,患者绍某，以“突发头痛、头晕、呕吐3小时”为主诉入院,入院后立即走我院绿色通道，行CTA或者DSA检查，明确诊断。,脑血管造影,治疗（开颅夹闭或者介入栓塞治疗）,本例患者头CTA示：左侧大脑多发动脉瘤（4个），急诊行开颅颅内动脉瘤夹闭术，术中给予4个动脉瘤夹子一次夹闭成功。,术后CT复查,术后复查头CT显示四个动脉瘤夹子,术后脑血管造影复查,术后复查头CTA动脉瘤消失,患者出院时的照片,Thank You!,Your Business Company slogan in here,
