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1、脑外伤的康复治疗,南方医科大学珠江医院康复医学科莫潇林康复治疗师,脑的解剖学基础脑的生理学认识脑的受伤机制持续性植物状态、昏迷患者的康复治疗脑外伤功能性障碍的康复治疗,脑的解剖学结构,端脑 额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶 间脑 背侧丘脑、上丘脑、下丘脑、后丘脑、底丘脑脑 中脑 脑桥 脑干 延髓 小脑 前庭小脑、脊髓小脑、皮层小脑,大脑半球的结构,大脑皮质、皮质下白质、基底核、侧脑室运动中枢中央前回和中央旁小叶前部感觉中枢中央后回和中央旁小叶后部视觉中枢枕叶内侧面听觉中枢颞横回语言中枢额叶、颞叶嗅觉、味觉中枢,皮质下白质（由大量的神经纤维组成）：联络纤维 连合纤维（胼胝体，前连合）投射纤维 内囊（
2、损伤时出现三偏征）,脑干的内部结构,脑神经核团非脑神经核团薄束核、楔束核、上下橄榄核、脑桥核、上（视觉）下（听觉）丘、黑质、顶盖前区长上行纤维束内侧丘系、脊髓丘脑束、三叉丘系、外侧丘系长下行纤维束锥体束（皮质脊髓束、皮质脊髓侧束）脑干网状结构非特异性投射系统,脑的供血系统,颈内动脉系统（前循环）眼动脉 脉络膜前动脉颈总动脉 颈内动脉 后交通动脉 大脑前动脉 大脑中动脉,脉络膜前动脉（纹状体、海马、外侧膝 状体、大脑脚、乳头体、灰结节）大脑前动脉 大脑半球内侧面前3/4及额顶 叶背侧面上1/4皮质和白质，内囊前肢、尾状核、豆状核大脑中动脉 大脑半球后2/3，包括额叶、顶叶、颞叶、岛叶、内囊、壳核
3、、苍白球,椎基底动脉系统（后循环）小脑前动脉 脑桥支左右椎动脉 基底动脉 小脑上动脉 大脑后动脉 内听动脉,椎基底动脉系统血液供应 大脑半球后2/5（枕叶及颞叶内侧）、丘脑、内囊后肢、全部脑干和小脑,脑神经,嗅神经断脑鼻腔嗅粘膜嗅觉障碍视神经间脑眼球视网膜视觉障碍动眼神经中脑上下内直肌、下斜肌、上睑提 肌眼外斜视，上睑下垂，对光及调节反射消失滑车神经中脑上斜肌眼不能外下斜视三叉神经脑桥头面部皮肤、咀嚼肌头面感觉障碍、咀嚼肌瘫痪展神经脑桥外直肌眼内斜视,面神经脑桥面部表情肌、腺体、舌前2/3味蕾额纹消失、眼不能闭合、口角歪向健侧前庭蜗神经脑桥半规管眩晕、眼球震颤、听力障碍舌咽神经延髓腮腺、咽部、
4、舌后1/3味蕾咽感觉障碍、咽反射消失迷走神经延髓内脏平滑肌、心肌、咽喉肌心动过速、内脏活动障碍、发音困难、吞咽障碍副神经延髓咽喉肌、胸锁乳突肌、斜方肌头无力转向对侧、肩下垂舌下神经延髓舌肌舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向患侧,脑的生理学认识,神经元接收刺激和传递信息神经纤维神经冲动传导兴奋神经胶质细胞 乙酰胆碱 去甲肾上腺素和肾上腺素神经递质 多巴胺 5羟色胺、组胺 氨基酸、神经肽,中枢神经对姿势和运动的调节,脑干对肌紧张的调节去大脑强直：表现为头后仰、上肢伸直、内收内旋，腕指屈曲、下肢伸直、内收内旋、踝跖屈、足内翻去皮质强直：表现为上肢屈曲、内收内旋、腕指屈曲下肢伸直、内收内旋、踝跖屈、足内翻,脑干
5、水平的姿势反射,迷路紧张性反射（仰卧位时伸肌紧张性最高）颈紧张性反射（颈部脊椎关节韧带和肌肉本体感受器的传入冲动对四肢肌肉紧张性的反射性调节）（头转向侧伸肌紧张性加强，头后仰时上肢伸肌紧张，下肢伸肌紧张性降低，头前倾时相反）翻正反射,下丘脑和边缘系统,调节内脏活动，参与体温、摄食、生殖、水盐平衡、内分泌活动的调节，以及情绪活动，人体的昼夜活动的调节,大脑的高级功能,认知 感知 学习与记忆 言语 情绪和情感,脑的受伤机制,颅脑损伤的原因：交通事故、高处坠落、摔伤、工伤等颅脑损伤的程度分级：头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤,原发性脑损伤的类型,脑震荡：表现为一过性的脑功能障碍，受伤当时立即出现短暂神志不
6、清或昏迷，清醒后多会出现逆行性遗忘弥散性轴索损伤：由于脑的扭曲变形，造成大脑白质广泛性轴缩损伤，表现为受伤当时即出现长时间的昏迷（皮层和皮层下中枢失去联系）,脑挫裂伤：主要发生于大脑皮层的损伤，常伴有外伤性蛛网膜下腔出血，形成外伤性脑积水。出现意识障碍，头痛、恶心呕吐，颅内压增高合并脑疝,原发性脑干损伤：脑干神经组织结构紊乱、轴突裂断、挫伤、软化，受伤当时即出现昏迷，程度较深，时间较长，（脑干网状结构受损，上行激活系统功能障碍），眼球位置不正，同向凝视，去脑强直,下丘脑损伤：常与弥漫性脑损伤存在，早期意识或睡眠障碍，体温异常，尿崩症，水电解质紊乱，急性肺水肿等,继发性脑损伤,脑水肿（脑组织内液
7、体含量过多贮积引起脑体积增大）颅内血肿：硬脑膜外血肿，硬脑膜下血肿，脑内血肿脑室内出血脑积水（脑室系统内脑脊液含量异常增多伴脑室持续性扩张状态）（脑室扩张，脑组织受压，脑实质萎缩）,昏迷患者的康复治疗,意识的状态嗜睡：声音、疼痛刺激可以唤醒昏睡：需要较重的疼痛或言语刺激才能唤醒昏迷：浅、中、深昏迷去皮质综合症、无动性缄默症闭锁综合症（为清醒状态）,去皮质综合症：患者无意识睁眼闭眼，光反射、角膜反射消失，对外界的刺激无意识反应，无自发言语及有目的动作，呈去皮质强直姿势，保持觉醒睡眠周期，可无意识的咀嚼和吞咽,无动性缄默症：患者对外界刺激无意识反应，四肢不能动，出现不典型的去脑强直姿势，肌肉松弛，
8、无锥体束症，无目的睁眼或眼球运动，觉醒睡眠周期保留或呈过多睡眠，伴自主神经紊乱，如体温高，心律和呼吸节律不规则，多汗，尿便潴留或失禁,闭锁综合症：四肢瘫，不能吞咽和讲话，可自主睁眼或用眼球垂直活动示意，患者为清醒状态（皮质脊髓束和皮质延髓束受损，脑桥及以下脑神经瘫痪）,Glasgow昏迷评定,睁眼反应 言语反应 运动反应能自行睁眼 4 能对答，定向正确 5 能按吩咐完成动作 6呼之能睁眼 3 能对答，定向有误 4 刺痛时能定位，手 举向疼痛部位 5刺痛能睁眼 2 胡言乱语不能对答 3 刺痛时肢体能回缩 4不能睁眼 1 仅能发音，无言语 2 刺痛时双上肢呈 过度屈曲 3 不能发声 1 刺痛时四肢
9、呈 过度伸展 2 刺痛时肢体松弛 无动作 1,Glasgow昏迷评分标准（GCS）,睁眼（）、语言表现（）和肢体运动（）三个因素；轻型：1315分，伤后昏迷时间在30分钟以内；中型：912分，伤后昏迷时间为30分钟至6小时；重型：38分，伤后昏迷时间在6小时以上，或伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者。有人将35分者由重型分出，列为特重型。,格拉斯哥结果分级（GOS）,级：死亡（D）；级：持续性植物状态（PVS）长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态；（病人可有睁眼、吸吮、呵欠与局部运动反应）级：重度残疾（SD）不能独立生活，需他人照顾；（有意识，由于认知行为或躯体上的残疾，包括构音障碍和言语
10、障碍，患者24小时要人照顾）,级：中度残疾（MD）患者不能恢复到原来的活动水平，但能生活自理；（可表现有记忆或性格改变、轻偏瘫、吞咽困难、共济失调、继发性癫痫或重要的颅脑神经麻痹）级：恢复良好（GR）可以恢复到原来的社会活动和职业活动。成人能工作，学生能就学。（可能有轻度持久性遗患）,康复治疗的目标,促醒预防各类并发症：肌肉萎缩、关节变形、胃肠功能下降、坠积性肺炎、泌尿系感染、肾功能下降,治疗前生命体征的检查：体温：脉搏：次/分呼吸：1820血压头颅外伤体征疼痛反应,综合康复治疗措施,肢体的被动运动，床上良姿位的摆放声音刺激，视觉（颜色）刺激，气味刺激低频电刺激超声波动态磁刺激针灸高压氧强烈疼
11、痛刺激,头部的治疗：按摩（太阳穴、风驰穴等）头部运动（左右、前后）低直流电针刺激 眉心刺激 冰刺激 热刺激,脚底部治疗 针刺激 按摩 疼痛刺激,促醒方法的思考方向,神经元的生长脑干核团的作用脑功能的可塑性分析昏迷者睁眼，吞咽，肢体收缩的意义,高新技术的探讨,计算机技术飞速发展，意念和情感控制技术了解昏迷者深层次的脑功能活动,脑损伤后遗症的康复治疗,康复治疗的目标：改善运动功能障碍加强代偿功能（利手转换）提高认知能力提高ADL能力职业,脑损伤后遗症的康复治疗,运动功能障碍：患者一般都有锥体束征，肌张力高，运用PNF技术，Bobath技术，牵张技术、运动再学习技术来促进运动功能的恢复（手功能的训练
12、，躯干和骨盆的控制，下肢功能的训练，步行的训练，代偿功能的训练）,矫正异常姿势的反射机制,感觉功能障碍的治疗：温度觉 冰水刺激，毛巾的热敷刺激 痛觉 本体感觉 实物觉,感知觉的治疗：Gerstman综合征（左右失定向，手指失认，失算，失写）半侧忽略（在忽略侧和患者聊天及给患者吃饭，看忽略侧的事物，提醒患者忽略侧的手脚，镜子的视觉反馈等）结构性失用穿衣失用,认知能力的训练：注意力 记忆力 思维吞咽训练言语训练,日常生活能力训练（进食、穿衣等）心里辅导职业指导训练,治疗过程的注意事项,外伤性癫痫发作 平卧、头略后仰、嘴巴张开 马上通知医生，必要时打镇静剂,气管切开和气管插管的患者 尽量不要在治疗室做治疗 翻身时注意气管插管的位置和保护 咳痰时用吸痰机吸痰,治疗过程中若出现呕吐 平卧，头转向一侧，保持呼吸道畅通，防止误吸进气管 用吸痰机吸走呕吐物 通知医生,我们需要清楚的问题,大脑损伤是不可逆性疾病后遗症的永久性康复以提高生活质量为最高目标,我的联系方式 Phone：QQ：184191846Emale：,感谢大家,
