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1、1,脑脊液检查吴隆亮2012.4,脑脊液检查及其临床意义,2,脑脊液概 述,分布于脑室系统、蛛网膜下腔 无色透明细胞外液，比重为1.005主要由血循环经脑脉络膜丛和脑内毛细血管内皮细胞滤过而生成的血浆超滤液(95在侧脑室形成),3,脑脊液循环(人体第三循环)通 路,生成 两半球侧脑室室间孔间脑三脑室经中脑导水管 桥延脑背方四脑室四脑室外侧孔、正中孔各脑池和脊髓蛛网膜下腔回吸收 主要由突入脑上矢状窦的蛛网膜颗粒(约占80%)和脊髓静脉的蛛网膜绒毛实现 也存在经室管膜、脑和脊髓软膜及沿脑和脊神经鞘入淋巴管和血管周围间隙的少量吸收途径,4,5,脑脊液的作用,缓冲外力对脑、脊髓、神经根等的影响调节颅内
2、压力和平衡脑血流量充当清除中枢神经系统某些新陈代谢产物与毒素的媒介营养脑神经,6,腰椎穿刺适应症,中枢神经系统感染性疾病 脑血管疾病 脑外伤后鉴别脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等 颅内肿瘤，变性疾病，格林巴利综合征等 脊髓病变，疑有椎管阻塞做动力学试验 特殊造影检查 椎管内用药及减压引流等治疗,7,眼底视乳头水肿，颅内高压明显，早期脑疝后颅窝占位病变者 穿刺部位有感染者 生命体征不稳定，垂危、休克,腰椎穿刺禁忌症,8,腰椎穿刺术,程序：摆体位选穿刺点消毒铺巾皮内皮下及韧带浸润麻醉进针 测颅内压(伸展躯体并嘱放松，压腹观察针头是否在蛛网膜下腔，若考虑脊髓病变疑有蛛网膜下腔阻塞者应做Queckenst
3、edt试验)脑脊液送检测终压消毒退针封胶术后医嘱(去枕平卧 至少6小时，压力低者可嘱饮水或补充低渗液)与观察护理,9,临床上腰穿失败的常见原因与解决办法,摆体位不当如治疗床垫太软太厚，造成患者脊柱呈现一定弧度，使术者穿刺针进入椎旁肌肉或组织 解决办法在治疗床单下放心脏按压板，应嘱患者尽量低头屈髋弯腰抱膝，增加腰椎间隙宽度以利于进针；另外，穿刺进针时务必使针身垂直脊背平面；掌握进针的深度腰椎畸形：注意询问患者是否有腰椎区域的外伤与手术史，必要时可做腰骶椎X线或MRI检查,10,放置过久 易被污染而影响结果的准确性 细胞破坏、变形、消失，影响计数及细胞学检查 糖因细胞、微生物等耗解而降低 致病菌如
4、隐球菌、脑膜炎双球菌等可溶解死亡 纤维蛋白凝结,11,脑脊液检查项目：,压力常规：外观形状(颜色、透明度）细胞数等生化：蛋白、葡萄糖、氯化物、LDH等病原学检查：细菌及真菌涂片、培养等,12,脑脊液压力,成人 80-180mmH2O儿童 60-160mmH2O婴儿 40-100mmH2O新生儿 1014mmH2O。观测初压时应注意脑脊液液面有无呼吸性搏动（10-20mmH2O)和脉搏性搏动（2-4mmH2O）。前者消失时，提示椎管内有梗阻；后者消失时，提示椎管内有梗阻、枕骨大孔疝或CSF黏度增加。,13,脑脊液压力增高常见原因,颅内静脉压增高：静脉受压：颅内因素（如肿瘤）、颅外因素（如颈部、胸
5、部受肿瘤压迫、肺气肿等）静脉血栓形成脑容积增大：占位性病变：肿瘤、脑脓肿、血肿等 脑水肿：外伤、脑炎、中毒、脑缺血缺氧、心力衰竭脑脊液生成、循环及吸收障碍：生成过多：各种脑膜炎、血浆渗透压减低（如低渗性注射）、高血压 吸收障碍：蛛网膜颗粒闭塞（如炎性渗出物）循环障碍：CSF循环通路闭塞 蛛网膜下隙出血或脑室出血,14,脑脊液压力降低常见原因,针尖位置不正，脑脊液流出不畅休克、脱水状态（因脑脊液分泌减少）药物诱发（脱水剂或利尿剂使用后数小时）椎管梗阻（越下部梗阻压力越低）脑脊液外漏（腰穿后、颅底骨折、尾骨骨折）特发性低颅压（脉络膜丛分泌功能障碍，坐位加重的头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性）,15,无色
6、透明水样液体新生儿脑脊液黄色可为生理性（血清胆红素的移行引起）,外观性状学检查,蛛网膜下腔出血：三管试验均匀血性，静置不凝固，离心后上液黄色，镜下多见皱缩红细胞损伤性出血：三管试验初为血性，逐渐变淡转为无色透明，离心后上清为透明水样，镜下红细胞形态完整,红色,16,脑或蛛网膜下腔出血56小时红细胞破坏可逐渐产生黄变，48小时明显，3周后消失由于椎管阻塞或癌肿浸润致脑脊液蛋白增高，产生梗阻性和淤滞性黄变症。当脑脊液蛋白量超过1500mg/L时，腰穿采集脑脊液可以发生自发性凝固，称为Froin氏现象严重黄疸或来自血液中的其他黄色物质如胡萝卜素、胆色素等由于血脑屏障的病理性改变（如脑膜炎）弥散入脑脊
7、液,黄色,外观性状学检查,17,褐色或黑色,主要见于中枢神经系统脑膜黑色素肉瘤、黑色素瘤的侵犯,外观性状学检查,绿色,主要见于绿脓杆菌性、肺炎球菌性或甲型链球菌性化脓性脑膜炎,18,1透明：正常脑脊液、中毒性脑病、病毒性脑膜炎2、毛玻璃状、薄膜：结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎3、微混：乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑脓肿(未破裂者)4、混浊：化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎5、凝块：化脓性脑膜炎、脑梅毒、脊髓灰质炎,透明度检查：,外观性状学检查,19,白细胞（510）106L。白细胞计数达（1050）106L为轻度增加，（50100）106L属中度增加，200106L以上为显著增高腰穿损伤或合并出血时（若出血在
8、12小时内，患者无贫血情况下）白细胞计数可按红细胞：白细胞7001000：1计算，或按公式：混血前脑脊液白细胞数血性脑脊液白细胞数一(脑脊液红细胞数700)计算。注意：出血24小时后，由于红细胞破坏溶解，脑膜受出血刺激使白细胞大量增加，就不能按上述比例或公式计算了,细胞学检查,20,正常脑脊液可见到的细胞有：淋巴细胞(6080)；单核样细胞；软脑膜和蛛网膜细胞；室管膜细胞；脉络膜细胞；来自腰穿的红、粒细胞、鳞状上皮细胞和软骨细胞等。病变累及脑膜、室管膜的中枢神经系统急性感染或慢性感染急性发作期如化脓性、结核性、霉菌性脑膜炎等疾病初期可见多核细胞增多中枢神经系统慢性感染，如结核性霉菌性脑膜炎等，
9、或病毒性、细菌性感染使用抗生素治疗后、脑脓肿后期、梅毒性脑膜炎、某些脑瘤等可见单核细胞增多淋巴细胞增多多见于中枢神经系统梅毒、结核、真菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脊髓灰质炎、流行性脑脊髓膜炎治疗期、脑室内肿瘤等慢性疾病，尚可见于异物、外伤、脊髓肿瘤等,21,嗜酸性白细胞增多主要见于脑囊虫病、血吸虫病，肺吸虫病、旋毛虫病、弓形体病、脑型疟疾等中枢神经系统寄生虫感染浆细胞增多可见于结核性脑膜炎、各种脑膜炎恢复期、实质性神经梅毒、播散性硬化以及免疫机制障碍等情况其它如中枢神经系统恶性肿瘤可见肿瘤细胞；中枢神经系统白血病可见不成熟的幼稚白细胞等,22,脑脊液检查是诊断与鉴别中枢神经系统炎症感染性疾病最重
10、要的手段，脑脊液细胞病理学可反映出炎症性疾病三个不同时期的变化。急性炎症渗出期主要呈粒细胞反应；亚急性增殖期为激活淋巴细胞或单核吞噬细胞反应；恢复期为淋巴细胞反应,23,脑脊液蛋白质来源于血浆和自身合成，正常含量约为血浆浓度的0.5，大约0.150.4gL随年龄不同也有所差别，正常儿童脑脊液蛋白含量0.10.2gL，50岁以上者为0.30.4gL一般而言，脑脊液总蛋白不超过0.4gL为正常范围,蛋白质,生化学检查,24,化脓菌、结核菌、真菌性脑膜炎椎管阻塞癌肿侵犯转移出血性脑血管病免疫性疾病如Guillan-Barre综合征腰椎穿刺损伤,25,脑部的各种炎症、出血、梗塞、肿瘤等破坏血脑屏障，可
11、造成血浆蛋白质渗入的增加，而中枢神经系统实质性病变如多发性硬化、亚急性硬化性全脑炎（SSPE）、Guillan-Barre综合征等可促使脑脊液蛋白质自身合成的增多含血脑脊液的蛋白质亦增高，为鉴别原脑脊液有无蛋白增高，可用1000个/mm3红细胞增加15mgL蛋白量来推算，含血脑脊液的蛋白量减去含红细胞折算成的蛋白量，即为原脑脊液蛋白质的量 脑脊液蛋白质中67为白蛋白、33为球蛋白，其中包括IgG、IgA、IgM等大分子物质。白蛋白的增高多见于感染性多发性神经根神经炎、各类脑炎、脑膜炎等，球蛋白的增高可见于变性（多发性硬化、亚急性硬化性全脑炎、小儿结节病等）、感染等，中枢神经系统肿瘤两者均增高,
12、26,脑脊液白蛋白：正常值90382mg/L。1、脑脊液白蛋白轻、中度增高（4001000mg/L），见于格林-巴利综合症、脑血栓、病毒性脑炎、脑脊髓蛛网膜炎和急性脊髓炎等。2、脑脊液白蛋白明显度增高（100025980mg/L），见于脑出血、蛛网膜下隙出血、结核性脑膜炎、脑脓肿、脑或脊髓肿瘤、脑外伤及脊髓压迫症等。,27,潘氏（Pandy）试验也称球蛋白定性试验潘氏试剂的配制：在热的200ml蒸馏水中加入10ml苯酚（石碳酸），强力混合后，放置3748小时。使用时放置室温，吸取其上清液10ml于12*100mm的试管中，滴入一滴脑脊液，在黑色背景下观察其是否有白色沉淀，而判定阴、阳性。原理：
13、脑脊液中的球蛋白与饱和石炭酸结合形成不溶性蛋白盐，呈现轻度白色絮状物者为正常情况（+），异常情况有：明显白色絮状物者为（+），白色絮状沉淀者（+），絮状凝块者（+）。,注意：多发性硬化、亚急性硬化性全脑炎、小儿结节病等，脑脊液中球蛋白选择性增高，而蛋白总量定量却不一定异常。,28,生化学检查,葡萄糖,脑脊液中的葡萄糖来源于血液，含量约为血糖的1/22/3 新生儿为1.122.24mmolL 婴儿为3.925.04mmolL 儿童为2.84.2mmolL血糖含量、血脑屏障的完整性以及脑脊液中糖被酵解的程度，是影响脑脊液中糖含量的主要因素（应同时查血糖水平）,29,化脓菌、结核菌、真菌性脑膜炎时，
14、被破坏的脑膜细胞释放出葡萄糖酵解酶，将糖酵解为乳酸，使糖含量降低；感染可引发中枢神经系统代谢改变，其代谢产物抑制了血脑屏障的膜携带运转功能，使从血液进入脑脊液的葡萄糖量减少癌肿，尤其是脑膜癌病，由于癌细胞代谢活跃，可将葡萄糖迅速酵解；而癌细胞本身就能使碳水化合物发生不正常代谢，并可以阻止糖通过血脑屏障。癌肿转移时，糖含量可降至零脑的囊虫病、血吸虫病、肺吸虫病、弓形体病等寄生虫感染各种原因引起的低血糖症如胰岛细胞瘤、糖尿病患者胰岛素使用过量等均可致脑脊液糖含量降低其它如神经梅毒、蛛网膜下腔出血急性期、中枢神经系统结节病、鼻咽癌、高颈位脊髓病变的深度X线或60Co放射治疗，或脑脊液留置太久等，均可
15、引起脑脊液糖降低,30,脑室出血或蛛网膜下腔出血，血液进入脑室系统者。其原因可能是血液直接进入脑脊液；或血液刺激下丘脑、丘脑室旁核、第脑室底迷走核，引起脑脊液糖含量增高急性颅脑损伤、一氧化碳中毒、缺氧性脑病、弥漫性脑软化等引起下丘脑损伤，产生碳水化合物代谢障碍，可致脑脊液糖含量升高糖尿病合并神经系统损害如糖尿病性脑脊髓病变、糖尿病昏迷、糖尿病性周围神经病变等，脑脊液糖含量可增高，最高可达11mmolL(200mgd1)以上中枢神经系统病毒感染如流行性乙型脑炎、某些病毒性脑膜炎等，脑脊液糖含量可轻度增高其它可见于早产儿、新生儿时期或高糖输液时,31,脑脊液氯化物来自血液，含量与血浆浓度密切相关（
16、应同时查血氯水平）。儿童125127mmolL，婴儿110122.4mmolL。脑脊液氯化物降低较有意义，往往与糖降低同步发生，见于致病菌（化脓、结核、真菌性脑膜炎）将葡萄糖分解成乳酸与丙酮酸，使脑脊液pH值降低，酸碱平衡调节所致。结核性脑膜炎由于纤维蛋白素渗出增多常引起颅底粘连，可使氯化物降低明显且早于糖的降低。各种原因引起的酸中毒使脑脊液pH值下降造成氯化物降低间脑垂体内分泌病变引起的各种代谢性疾病如糖尿病、Addison病等，各种原因引起的严重呕吐、发热出汗、饥饿、长期低盐饮食，慢性肾病等引起低氯血症者，均可引起脑脊液氯化物降低注意：如脑脊液氯化物低于85mmol/L以下时有呼吸中枢抑制
17、的可能，应积极处理,生化学检查,氯化物,32,病毒性脑炎、脑膜炎、脊髓炎等中枢神经系统病毒感染可伴随脑脊液氯化物增高各种呼吸肌麻痹行气管切开后使用呼吸机人工辅助呼吸过度换气可引起呼吸性碱中毒，当血pH值7.58.0时，酸碱平衡调节作用可引起脑脊液氯化物含量增高各种肾病所致肾功能不全尿毒症时氯化物潴留，或输入过多氯化物，血氯升高的同时造成脑脊液氯化物升高,脑脊液中氯化物升高见于,33,脑脊液中许多酶含量在正常人是很低的，在某些疾病时会升高有特殊意义。脑脊液乳酸脱氢酶增高：细菌性脑膜炎、脑积水、癫痫、痴呆、脑肿瘤、肌萎缩侧索硬化、Huntington舞蹈病、NiemanPick病等变性病。多发性硬
18、化酸性蛋白酶可高达3倍，慢性期亦增高l倍。脑膜炎时磷酸酯酶增高最为明显。谷草转氨酶和谷丙转氨酶增高：各种细菌性脑膜炎、脑外伤、脑血管病、中毒性脑病、痴呆、脑神经变性病、中枢神经系统肿瘤、癌性神经肌病、继发性癫痫、多发性硬化等。溶酶体酶增高：细菌性脑膜炎、多发性硬化、中枢神经系统肿瘤。,酶学检查,34,脑脊液酶活性升高的机理较复杂，大致可归纳为：血脑屏障破坏通透性改变时脑组织神经细胞内酶的逸出；脑脊液中各种细胞的解体；肿瘤代谢有关酶的释出；未破坏的脑细胞酶流出量增多，而脑脊液酶清除率下降；颅内压升高时酶随脑脊液量的增加而增多等,酶学检查,35,脑脊液沉渣涂片行革兰氏染色及抗酸杆菌染色镜检疑新型隐
19、球菌性或白色念珠菌性脑膜炎，做印度墨汁染色暗视野镜检疑结核性脑膜炎，将脑脊液冷藏静置12小时后若有薄膜形成，以此薄膜（或沉淀物）作涂片检查对某些病毒感染如单纯疱疹病毒性脑炎的脑脊液淋巴样细胞检查可发现对诊断有意义的特征性胞浆内包涵体；霉菌性脑膜炎可直接发现隐球菌或白色念珠菌,病原学检查,36,一般涂片查菌可靠性为3040%，同时进行细菌培养甚至动物接种可提高检查阳性率做普通细菌培养或真菌培养脑脊液标本须在保温下立即送检，病毒标本须冷藏后送检。疑结核性脑膜炎结核杆菌培养阳性率不高，可在特异性抗原物质如结核菌纯蛋白衍生物PPD刺激下进行体外培养，若转化率明显增高即为阳性，可诊断结核性脑膜炎,病原学检查,37,THANK YOU,
