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1、1,腐蚀性毒物,浙江大学医学院毒理学与营养学系 朱心强,2,概述,腐蚀性毒物（corrosive poisons）：是指与身体接触后迅速与该处局部组织或器官发生化学作用，引起局部组织器官损伤、全身反应、发生休克甚至死亡的一类毒物。腐蚀性毒物中毒也叫化学性灼伤，患者的死亡率明显高于沸水和火灼伤者，主要原因是化学物可通过损伤皮肤、粘膜吸收，引起中毒及其他并发症。,3,概述,根据化学成分及作用机制不同，腐蚀性毒物可分为无机或有机酸类、碱类和盐类。酸类：硫酸、硝酸、盐酸、石炭酸（苯酚）碱类：氢氧化钠、磷酸钠、碳酸钠、石灰、水泥、清洗 剂、消毒剂、染发液、碱性电池盐类：硅酸盐、磷酸盐、盐卤（氯化镁、氧化
2、 镁等）,4,概述,大部分无机酸和无机碱的腐蚀性强烈，但碱性物质对组织的损伤比酸性物质更严重而广泛。某些有机化合物（如氟乙酸、硫酸二甲酯、石炭酸等），金属及其盐类（如黄磷、铬酸盐等），糜烂性毒剂（如硫芥、氮芥、路易气等），腐蚀性气体（如氯气、二硫化碳、二氧化硫、三氧化硫等），动物性和植物性有机腐蚀毒（如斑螯、巴豆等）也可造成皮肤、粘膜和体内器官腐蚀性损伤。,5,第一节 腐蚀性酸类,酸被广泛应用于工业及人们的日常生活中，美国1998年硫酸产量达4 760万吨，磷酸1 440万吨，盐酸430万吨。由于酸的使用十分广泛，人们极易获取，因此酸误服、故意吞服引起的损伤也极为常见。美国毒物控制中心1998
3、年度报告，当年美国中毒监控系统登记的非药物性中毒为140万人，其中涉及经口摄入酸损伤的为11 216人。,6,腐蚀性酸类,酸类物质包括无机酸和有机酸两类，无机酸具有强烈的腐蚀作用，有机酸的腐蚀性相对较弱。无机酸类主要有硫酸、硝酸、盐酸三种，其他还有氢氟酸、铬酸等。有机酸类具有腐蚀性的有甲酸、乙酸、草酸等。其腐蚀作用的强度与酸的解离度、水溶性、蒸气压及对粘膜、皮肤的穿透力等因有关。,7,腐蚀性酸类,病理生理当酸与组织接触时，游离氢离子夺取细胞内的H2O，形成H3O+，从而使细胞内蛋白质脱水、变性、沉淀。与碱相比较，酸不能使脂肪皂化、蛋白质分解，不能使组织软化、液化，但酸却能使蛋白质凝固，形成焦痂
4、，一定程度上阻止了酸向深层组织的损害。然而经口摄入酸时，很难形成焦痂，酸继续穿透到深层组织，导致食道、胃肠道的糜烂，继发致命的穿孔。,8,腐蚀性酸类,酸对组织的损伤取决于多种因素：pH：pH 2.5才能对组织产生损伤；浓度：浓度高摄入量：暴露面积组织持续接触的时间胃内容物：空腹不利于酸的稀释与缓冲，且空腹易受酸的直接刺激，导致幽门痉挛。酸碱滴定量：比pH值更有意义,9,腐蚀性酸类,酸的组织腐蚀伤一般分为三期:I期为炎症期：一般在摄入酸后的第47天，胃肠道柱状上皮细胞、粘膜下层，甚至肌肉组织层坏死。最初2天，细胞坏死，在血管内可形成栓塞；34天粘膜坏死、脱落，形成胃肠道表面溃疡。II期为穿孔期：
5、从摄入酸的第3天2周是消化道穿孔的高危期，此时坏死原发灶肉芽组织生长，胶原也开始形成。III期为狭窄期：摄入酸2周后，消化道粘膜上大量的胶原纤维形成疤痕，可出现消化道狭窄。,10,腐蚀性酸类,临床表现口服者：1.哮鸣、流涎、呕吐、呼吸困难、咽喉烧灼痛、吞噎困 难、胸痛、上腹痛、腹痛，严重者出现低血压、心动过速、代谢酸中毒、DIC等。有的患者可有精神症状出现。咽喉部检查可不明显，或表现为灼伤，但如果口腔、咽喉部没有灼伤症状和体征，不能排除食道或胃的灼伤。2.患者可能由于呕吐返流，或因呛咳，导致呼吸道吸入而出现呼吸道灼伤，表现为呼吸困难。3.酸易通过胃粘膜吸收，因此患者可能出现全身中毒症状：代谢性
6、酸中毒、DIC、休克。出现全身性中毒症状的患者死亡率很高，应高度警惕。,11,腐蚀性酸类,接触性中毒者：各接触部位所受的损伤不同。眼部受到强酸的刺激和腐蚀后，可产生角膜浑浊穿孔、视力减退、甚至失明。口腔粘膜接触不同酸类腐蚀剂，可产生不同色的痂，如硝酸为黄色痂，盐酸呈灰色痂。酸雾吸入中毒者：可有呛咳、咯泡沫或血性痰，并可发生喉头水肿、痉挛、支气管痉挛、呼吸困难、紫绀、窒息、肺炎及肺水肿等。吸入高浓度强酸烟雾，呼吸中枢可因反射性地受到抑制而发生“电击样”死亡。皮肤接触者：可有三度烧伤样病变表现，局部凝固性坏死、溃疡或结痂。,12,腐蚀性酸类,实验室检查常规实验室检查包括：血液学检查、血电解质测定、
7、凝血时间测定、动脉血气分析、肝肾功能检查、大便潜血试验以及兄、腹腔X线检查等。,13,腐蚀性酸类,治疗1、一般原则建立静脉输液通道吸氧血氧及二氧化碳监护消除毒物若没有穿孔的征象，应立即用内窥镜检查咽喉及消化道。穿孔：急诊手术。慎用激素若有感染，应用抗生素防止低血压、代谢性酸中毒、DIC对症支持疗法：补充血容量，防止休克康复监护：终生监护消化道狭窄处，注意鳞状上皮细胞癌及腺癌的发生；应注意因消化道受损而带来的营养缺乏、胃酸缺乏以及贫血等。,14,腐蚀性酸类,2、维持基本生命体征保持呼吸道通畅保持循环血容量呼吸衰竭处理,15,腐蚀性酸类,3、消除毒物口服者通过鼻饲管或胃管抽取胃内容物，但应避免引起
8、呕吐及防止穿孔。禁用催吐（防止酸返流再次导致食道灼伤）、禁用导泻（防止肠道灼伤）及禁用活性炭（活性碳对酸无吸附作用，且影响内窥镜检查，如果存在穿孔，活性炭颗粒引发的炎症更为严重）。眼部烧伤，即刻用清水冲洗。冲洗方法是用一盆清水，将面部放入水中，两眼睁大，头部在水中左右摇晃，如此反复换几次水冲洗，然后再以3碳酸氢钠溶液清洗，之后滴入0.01硫酸阿托敏药水。皮肤灼伤时，立即脱掉衣物，用清水和石灰水冲洗，然后用生理盐水清洗，切忌用强碱液冲洗。,16,腐蚀性酸类,4、稀释疗法有争议，稀释疗法在人体的疗效还有待研究，而且可能增加呕吐的危险性。水或牛奶等效，70kg成年用240ml。5、中和疗法同样有争议
9、，不作为常规急救措施。中和产热，酸碱中和产生1mol水，产热13600cal。,17,腐蚀性酸类,6、内窥镜检查 除非出现穿孔，需要急诊手术，否则口服者均应进行内窥镜检查，以确定上消化道的损伤情况。Zargar的酸灼伤内窥镜检查分级：0级：没有异常发现 I级：粘膜充血水肿 IIa级：变脆、水泡、出血、糜烂、白色粘膜、渗出物、表面溃疡 IIb级：在IIa级基础上出现散在性或斑块形溃疡 IIIa级：细小、散在的多发性溃疡和坏死（浅灰色或棕褐色）IIIb级：广泛性坏死,18,腐蚀性酸类,7、其他检查方法内窥镜超声波检查便于确定深层组织损伤；腹部超声检查有助于内脏损伤的诊断。,19,腐蚀性酸类,8、激
10、素和抗生素皮质类固醇激素的原理在于抑制细胞内胶原的合成及交联耦合，从而减少疤痕组织的形成，但也影响了创口的愈合，激素同时抑制二十碳四烯酸的形成，掩盖灼伤初期炎症的真相。国内外对皮质类固醇激素用于酸所致的消化道狭窄有争议，一般不建议使用。至于抗生素，感染时才使用。,20,腐蚀性酸类,9、狭窄扩张放置扩张探条或扩张球有助于预防口服者食道狭窄的形成，扩张球更有效。,21,腐蚀性酸类,10、外科手术急诊手术指征：高浓度大量酸摄入史（一般盐酸12molL，硫酸16molL）,特别是自杀误食者，或者出现呕血者。出现II度或者II度以上灼伤，或者发现穿孔。严重酸中毒，白细胞计数升高，或者出现DIC。X射线检
11、查发现胸腔积液、积气，或者提示纵隔炎。有明显腹膜损伤症状，或者出现休克。后期手术：各种方法解除狭窄,22,腐蚀性酸类,11、患者处置任何经口摄入酸者均应2448h留院观察。I度以下的灼伤，一般需2128天才能痊愈，II度灼伤一般需35天，III度灼伤创口愈合一般需3558天。,23,腐蚀性酸类,预后 食道狭窄一般发生在酸摄入后34周，胃、十二指肠狭窄一般发生在3个月后。消化道的狭窄可引起呕吐、食物返流、上腹痛，甚或腹部触及包块等一系列症状或体征。食道的另一后遗症为功能散失及缩短无弹性，导致食道清洁功能降低、食物返流。0、I、IIa度灼伤不会形成食道狭窄，IIb度灼伤71.4形成食道狭窄，III
12、度灼伤则高达84%。如果上呼吸道受损，咽喉形成疤痕、纤维化，或受损危及声带，则可出现发声困难或失声。其他后遗症：消化道功能受损，胃酸缺乏，导致营养素吸收障碍、贫血等，灼伤留下的疤痕组织，发生鳞癌、腺癌的危险性增高。,24,第二节 腐蚀性碱类,口服碱中毒和碱接触灼伤在临床上很常见，仅美国各中毒中心每年就有10万例。口服碱中毒致死是非药物致死的首要原因，美国各中毒中心的中毒死亡病例约12被确定为口服碱中毒死亡。临床上最常见的腐蚀性碱类物质为氢氧化钠、磷酸钠（漂白剂）、碳酸钠、磷酸盐、硅酸盐以及氨水等。,25,腐蚀性碱类,病理生理碱性物质无论是固体、粉尘、浓溶液、雾滴或蒸汽对接触的组织都有腐蚀和刺激
13、作用。碱使蛋白质分解，胶原蛋白破坏，脂肪皂化以及细胞膜乳化。与酸使蛋白凝固不同，碱可使组织软化、液化，使碱更容易渗透到深层组织，碱性物质对组织的损害远比酸性物质深且严重。碱对组织的损伤取决于很多因素：pH、浓度、酸碱滴定量、摄入量、组织持续接触时间、胃内容物等。pH相同的固体碱与等量液体碱相比，前者对组织的损伤大于后者。吞服碱最早也最常见的伤害就是食道鳞状上皮损伤。急性损伤从口腔到上腹疼痛，可有充血、水肿、腐蚀、溃疡、坏死甚至穿孔。组织坏死脱落持续多天，接着食道表面粗糙，胶原纤维增生沉着。,26,腐蚀性碱类,临床表现 口服碱性物质后，患者可表现为无症状到生命垂危。最初出现的症状和体征为口腔灼伤
14、（唇、舌、咽喉）、腹痛、流涎、恶心、呕吐、厌食、吞咽困难、咳嗽、哮鸣等。随后可出现并发症症状与体征：呕吐血性物、黑粪提示消化道出血；胸骨后刺痛、呼吸困难、发热、颈部皮下气肿或纵隔摩擦音提示食道穿孔。如得不到适当治疗，并发症可出现心动过速、低血压、酸中毒、脏器血灌流不足，甚至休克。早期死亡多因出血和休克所致，以后死亡多为吸入性肺炎、咽喉水肿窒息。个别病例伴发肺坏疽和心包炎。,27,腐蚀性碱类,吸入中毒症状主要表现为剧烈咳嗽、呼吸困难、喉头水肿、肺水肿，甚至窒息。皮肤接触者主要为局部红肿、水泡、糜烂、溃疡等。,28,腐蚀性碱类,实验室检查有症状的患者应进行血象检查、血清电解质测定，以及胸腹部X射线
15、检查确定是否腹腔积气、纵隔气肿或肺部吸入。对于故意吞食的患者还应对其呕吐物、服剩药物进行检测。,29,腐蚀性碱类,鉴别诊断口服碱应注意与下列疾病鉴别诊断：流涎、哮鸣、声音嘶哑等上呼吸道灼伤表现，应与会厌炎、喉头炎、颈部深处炎症相鉴别；因灼伤引起食道梗阻，表现流涎、吞咽困难、吞咽疼痛，应与食道异物外伤、食道恶性肿瘤、食道运动不良、食道失驰缓症鉴别；腐蚀出血，咯血，呕吐，应与骨、刺食道外伤、消化性溃疡、食道血管扩张、恶性肿瘤、胃炎鉴别；灼伤继发纵隔炎导致的发热和纵隔气肿，应与医源性外伤、利物外伤、恶性肿瘤鉴别。,30,腐蚀性碱类,治疗1、一般原则口服患者应立即根据症状和体征，评估气道损伤的情况。对
16、出现哮鸣，呼吸困难，急性口腔炎、咽喉水肿，喉痉挛者应立即采取措施，保持气道的通畅。严重者应采取气管切开，给氧，甚或机械协助呼吸。对于小儿患者者，由于其气道内径小，血管丰富，急性水肿很易引起气道阻塞，故对于小儿应检查咽喉。消化道穿孔、出血、瘘管形成，应给予手术治疗。根据灼伤及感染的情况考虑给予激素和抗生素。为防止消化道狭窄、闭锁，2周后可通过内窥镜给予扩张,31,腐蚀性碱类,皮肤灼伤可用清水冲洗，对、度灼伤，冲冼后用2醋酸湿敷。眼部被泼洒时，迅速应用大量清水冲洗（不可用酸性液体以中和碱剂），并按眼灼伤处理。一旦出现消化道穿孔、出血或瘘管形成应给予手术治疗。根据灼伤情况及是否感染给予激素或抗生素。
17、,32,腐蚀性碱类,2、消除毒物口服碱后立即给予稀释有助于减少灼伤；未经检查是否存在穿孔时不推荐使用中和疗法；在病情许可情况下，可在空腹时通过胃管小心洗胃；避免引起呕吐及使用活性炭。,33,腐蚀性碱类,3、内窥镜检查 检查指征：1）明显出现分泌过多、溃疡或坏死其中之一或多个症状2）故意口服者3）已经证实有穿孔需要手术者可不做内窥镜检查。（食道损伤的分级参照腐蚀性酸类一节）,34,腐蚀性碱类,4、X射线检查一般在2周后进行。胃肠道钡剂X射线检查可评估是否存在穿孔、狭窄、自主运动情况。但对急性穿孔及吞食碱有肺吸入者应禁止进行该项检查。,35,腐蚀性碱类,5、外科手术 手术指征：急性期表现为腹膜炎、纵隔炎或大出血。内窥镜检查发现大面积坏死者。严重的食道狭窄、食管瘘管、贲门或幽门狭窄等。,36,腐蚀性碱类,6、其他治疗激素、抗酸剂、H2受体阻断剂等。,37,腐蚀性碱类,预后经口摄入碱性物质最常见的后遗症为食道狭窄，一般24周即可出现，常见在1年内迁延扩展。,38,THANKS！,
