《腰腿痛的诊治》PPT课件.ppt

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1、腰腿痛的诊治,腰 腿 痛,Low Back Pain,椎 体 大椎弓根 短粗 神经根孔神经根 粗 锐角外行关节突关节 矢状弧形咬合椎 管 卵圆形、三角形或三叶草形,腰椎的解剖特点,椎间盘退变,青年,老年,椎间盘变性突出,退变性疾病的基础,下腰椎椎管形态演变,卵圆形,三角形,三叶草形,婴儿椎体,老年人椎体,成人椎体,常见腰腿痛疾患,先天性疾患：发育性腰椎管狭窄、椎弓峡部裂外伤性伤患：骨折、椎间盘脱出、肌肉韧带伤肿瘤：良性、恶性（转移）炎症性疾患：结核、化脓性、无菌性退行性病变：椎间盘突出、椎管狭窄其他疾患：骨质疏松、强直性脊柱炎,下腰痛的诊断,病史：年龄、职业、病程、诱因疼痛：部位、性质、放射痛

2、、放射部位一般检查特殊检查影像学检查 X线片、CT、MRI化验检查,一般检查,腰椎弧度、活动度、压痛诱发疼痛方式下肢感觉、肌力、反射马鞍区感觉、括约肌功能,特殊检查,直腿抬高试验“4”字试验（Feber-Patric Test）骨盆挤压分离试验髋部过伸试验（Yeoman Sign）床边试验（Gaenslen Sign）,脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系左；髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧,直腿抬高试验 Straight Leg Raising Test,Lasegues Test,Brag

3、ards Test,“4”字试验 Feber-Patric Test,腰椎间盘突出症Lumbar Disc Herniation,腰椎间盘突出症,多发于青壮年，2050岁占80%男性多于女性，4-6:1多发于腰45和腰5骶1，占90%,腰椎间盘突出部位,侧 型（外侧型）根性症状中央型 马尾受压 多根性症状,腰椎间盘突出症诊断,询问诱发因素腰部过度负荷腰部外伤腹内压增加体位不正其他：突然负重、长期震荡等,腰椎间盘突出症诊断,询问症状特征疼痛部位、性质和放射痛疼痛诱发或加重原因疼痛缓解方式,腰椎间盘突出症诊断,体格检查一般检查：步态、脊柱侧弯、压痛、活动特殊检查：直腿抬高试验（60-70）神经系统

4、检查：感觉、运动、反射、括约肌,腰椎间盘突出症神经系统检查,L4神经根受压表现,L5神经根受压表现,S1神经根受压表现,腰骶神经根感觉分布,腰椎间盘突出症诊断,影像学检查X线片：椎间隙变窄、前窄后宽、腰椎侧弯CT扫描：侧隐窝形状、突出物与神经根关系MRI：椎间盘信号减弱、突出脊髓造影：根袖中断、影柱压迹,腰椎退变，L5/S1间隙狭窄，提示椎间盘突出,腰椎间盘突出症脊髓造影,根袖中断,影柱压迹,腰椎间盘突出症CT影像,腰椎间盘突出症MRI特征,椎间盘信号减弱L4-5椎间隙狭窄硬膜囊受压,左侧突出，右侧游离髓核碎片,鉴别诊断,腰痛疾患腰肌劳损，第3腰椎横突综合症，椎弓峡部不连，结核或肿瘤腰痛伴有坐

5、骨神经痛神经根及马尾肿瘤，椎管狭窄坐骨神经痛梨状肌综合征：臀肌萎缩，臀部深压痛和下肢痛，髋关节外展外旋抗阻力试验可诱发,腰椎间盘突出症治疗,以非手术疗法为主卧硬板床休息骨盆带牵引腰背支具、石膏腰围理疗、推拿、按摩等手术治疗：椎间盘突出物摘除术适应证,诊断明确，正规非手术治疗3月无效，反复发作，症状严重突然发作，根性痛剧烈无法缓解并持续加重合并神经功能丧失或马尾功能张障碍合并椎管狭窄,手术适应证,腰椎管狭窄症Lumbar spinal canal stenosis,Henk Verbiest（1909-1997）,首次描述腰椎管狭窄症典型临床表现 间歇性跛行,1954:J Bone Joint

6、Surg,腰椎管狭窄症得到真正意义上的认识,典型的三大临床特征,间歇性跛行主诉多体征少腰后伸受限、疼痛,诊断要点,典型三大临床表现脊柱及神经系统检查影像学检查除外其他疾患,椎管造影,CT表现,MRI表现,治 疗,轻型 非手术治疗休息腹肌锻炼理疗中药重型 手术治疗后路椎管减压术,腰椎管减压术,梨状肌综合征,梨状肌综合征,（一）定义：亦称梨状肌损伤、梨状肌狭窄综合征或坐骨神经出口综合征。系指梨状肌发生损伤、痉挛、变形以致坐骨神经的梨状孔出口狭窄，从而使通过该孔的坐骨神经和其他骶丛神经及臀部血管遭受牵拉、压迫并产生相应的临床症状。本病是引起干性神经痛常见的原因之一。,1.梨状肌上孔：由外向内依次为：

7、臀上神经 臀上动脉 臀上静脉臀上神经支配臀中、小肌。臀上动脉营养臀大、中、小肌和髋关节。,（二）经梨状肌上、下孔及其穿行结构,2.梨状肌下孔 由外侧向内侧依次为：坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动脉、臀下静脉、阴部内静脉、阴部内动脉、阴部神经臀下动脉供应臀大肌阴部内动脉供应会阴部臀下神经支配臀大肌股后皮神经分布于臀下部及股后部皮肤,阴部神经,阴部内动脉,阴部内静脉,股后皮神经,坐骨神经,臀下静脉,臀下动脉,臀下神经,梨状肌综合征的病因,病因：分急性损伤和慢性损伤1、下肢过度伸展、屈曲、内收、内旋；2、由蹲位变直立；3、肩扛重物行走；4、盆腔炎症，臀部着凉等。急性损伤致梨状肌痉挛、出血及肿胀

8、；慢性损伤致持续性痉挛、充血和肿胀，逐渐变性以至肌束增厚、硬化或粘连等，构成对邻近神经、血管的刺激和压迫。,梨状肌综合征的临床表现,临床表现:多有外伤、紧张体力劳动或受凉史；首发症状为臀部钝痛、刺痛并伴有紧困、酸胀感，且疼痛向大腿后侧、小腿后外侧及足背外侧放射，走路或其他体力活动时加重，严重者刀割样疼痛，会阴部不适。,梨状肌综合征,严重者臀部呈“刀割样”或“跳脓样”剧痛，夜不能寐，双下肢屈曲，生活不能自理；当大小便、咳嗽、打喷嚏等增加腹压时，也可引起沿一侧下肢的窜痛。病人自觉患肢变短，走路跛行，不能着地用力。,梨状肌综合征的诊断,常见病人走路跛行，姿势特殊，如上半身略向前和向患侧倾斜、患侧臀部

9、抬高、下肢膝髋微屈、小心碎步，患侧臀肌松驰，臀襞较对侧降低，病程较长者可显示臀部及小腿肌肉萎缩。触诊有梨状肌紧张、增厚、压痛，偶尔感到部分肌束呈条索状隆起。臀点、腘窝点等坐骨神经径路常有显著的压痛，但腰部一般无压痛点。,梨状肌综合征,梨状肌综合征亦称梨状肌损伤、梨状孔狭窄综合征或坐骨神经出口综合征。系指因梨状肌发生损伤、痉挛、变性以致坐骨神经的梨状孔出口狭窄，从而使通过该孔的坐骨神经和其他骶丛神经及臀部血管遭受牵拉、压迫并产生相应的临床症状。本病是引起干性坐骨神经痛常见的原因之一。,梨状肌解剖,梨状肌起自小骨盆的内面，始于S2-4椎的前面，通过坐骨大孔出骨盆进入臀部，处于股骨大粗隆与坐骨结节之

10、间，以狭细的肌健止于股骨大粗隆尖，开如梨状。梨状肌将坐骨大孔分隔为两部分，即梨状肌上、下二孔。,梨状肌解剖,梨状肌上孔有臀上神经及臀上动、静脉通过，而梨状肌下孔有坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、阴部神经及臀下动、静脉通过。因此，当梨状肌发生痉挛、变性与增粗时，即可造成梨状肌上、下二孔狭窄，进而使上述的神经及血管受压并产生反应性神经炎，以致出现相应的临床症状。,坐骨神经与梨状肌关系,坐骨神经全部由梨状肌下缘穿出者为正常类型，占71.7%。坐骨神经干在未穿出骨盆前即分为二支，一支由梨状肌中间穿出，另一支由肌下缘穿出，占19.3%。坐骨神经一支由梨状肌上缘穿出，另一支由肌下缘穿出，占5.7%。坐骨神

11、经仍为一支，全部由梨状肌中间穿出，占3.3%。,坐骨神经与梨状肌关系,以上后三类为畸形，共占28.3%。也有坐骨神经支由上缘穿出，另一支由梨状肌中间穿出的报道，此类型也属畸形。梨状肌综合征好发于解剖关系畸形的病人，且多以腓总神经受累为主表现。,病 因,下肢的屈、伸、展、旋任何活动对梨状肌均有影响。因此，下肢过度伸展、屈曲、内收、内旋均会损伤梨状肌。突然由蹲位变直立位也会伤及梨状肌。肩扛重物行走可使梨状肌负担加重，久之就容易发生劳损。,病 因,因此，引起梨状肌改变的原因主要有争性损伤与慢性劳损。梨状肌可因某种激烈或不协调的运动如下肢突然过度外展、外旋或由蹲位猛然起立等而发生急性损伤，以致该肌痉挛

12、、出血及肿胀。臀部受风着凉时，可引起局部血管收缩、梨状肌痉挛，以致梨状肌发生病变而出现相应的症状。,临床表现,主要为通过梨状肌上、下孔的神经，血管及梨状肌本身损害的症状，其中最突出的乃是干性坐骨神经痛。起病可急可缓，病前多有外伤、紧张体力劳动或受凉史。病程大多为慢性间歇性经过，通常累及一侧下肢。症状多为臀部钝痛、刺痛并伴有紧困、酸胀感，且疼痛常向大腿后侧、小腿后外侧乃至足背或足外缘放射，走路或其他体力活动时加剧。,临床表现,严重者臀部呈“刀割样”或“跳脓样”剧痛，夜不能寐，双下肢屈曲，生活不能自理；当大小便、咳嗽、打喷嚏等增加腹压时，也可引起沿一侧下肢的窜痛。病人自觉患肢变短，走路跛行，不能着

13、地用力。,诊 断,常见病人走路跛行，姿势特殊，如上半身略向前和向患侧倾斜、患侧臀部抬高、下肢膝髋微屈、小心碎步，患侧臀肌松驰，臀襞较对侧降低，病程较长者可显示臀部及小腿肌肉萎缩。触诊有梨状肌紧张、增厚、压痛，偶尔感到部分肌束呈条索状隆起。臀点、腘窝点等坐骨神经径路常有显著的压痛，但腰部一般无压痛点。,诊 断,直腿抬高试验：令病人仰卧做直腿抬举试验，患侧下肢抬高3060 时痛逐加重，而抬高超过60 后，疼痛反而减轻，此外，亦常见小腿外侧皮肤感觉过敏或减退及跟腱反射改变等。,诊 断,梨状肌紧张试验：病者俯卧位，两下肢伸直。检查者先用一手握住患侧踝部，将膝关节屈曲90，另一手按住对侧骶髂部以固定骨盆

14、，然后将小腿用力向外侧推压，使髋关节内旋以致梨状肌紧张。若出现臀部疼痛并向下肢放射者，即为阳性，说明坐骨神经在梨状肌处受损，多由于梨状肌损伤、痉挛压迫坐骨神经所致。,坐骨神经痛,根性坐骨神经痛是最常见的周围神经疾患，约占全身疾病的3%干性坐骨神经痛较根性少见，丛性坐骨神经痛较根性更为少见,治 疗,原则：舒筋通络，活血化瘀，消炎止痛。施术部位：患侧臀部及下肢。取穴：患侧居缪、环跳、风池、委中、足三里、承山、悬钟、昆仑、阳陵泉。主要手法：推揉、拨、压、动。,坐骨神经疼痛综合征,坐骨神经疼痛综合征,坐骨神经为混合神经，有运动神经纤维和感觉神经纤维，来自骶丛。骶丛由L4S3神经的前支所组成，位于骨盆的

15、后壁，其后面紧贴梨状肌，前方为盆结肠、腹下动脉及输尿管。坐骨神经为骶丛的主要终支，其鞘膜内含胫神经与腓总神经。多数情况下，坐骨神经总干通过梨状肌下缘出骨盆，也有坐骨神经总干从梨状肌中间穿出的；约1/3胫总神经由梨状肌下缘穿出骨盆，也有腓总神经由梨状肌上缘出骨盆的。,坐骨神经痛,坐骨神经疼痛综合征（neurodynia ischiadicus syndrome）系指由多种原因、多种病理因素所引起的一种沿坐骨神经通路及其分布区疼痛的临床综合征，而不是一个独立的疾病。其发病率相当高，是引起腰腿痛的主要原因之一。,坐骨神经痛的分类,从解剖关系来看，坐骨神经痛可分为3种1、根性坐骨神经痛：为坐骨神经上段

16、病变，即腰骶神经根病变所引起的症状。2、丛性坐骨神经痛：为坐骨神经中段病变，即骶丛病变所引起的症状。3、干性坐骨神经痛：为下段坐骨神经病变，即坐骨神经干及其分支病变所引起的症状。,丛性坐骨神经疼痛综合征病因,绝大多数的骶神经丛病变为继发性，而原发性或中毒性则罕见。其发病原因常为骶骼关节病变、骨盆肿瘤、骨盆外伤、骼腰肌和梨状肌损伤或炎症、盆腔器官疾病、慢性前列腺炎以及糖尿病等。,临床表现,疼痛：以骶部为主，向下肢放射的区域较广泛，除沿坐骨神经通路放射外，尚可向腹股沟、会阴部，即股神经及阴部神经的分布区放射。压痛：即坐骨大孔区及坐骨神经干径路常有明显压痛，有时股神经也有压痛。神经牵拉试验：即直腿抬

17、高试验一般轻度阳性。,治 疗,对症处理有卧床休息，使用一定剂量的止痛剂、镇静剂、B族维生素、血管扩张剂等，争性期可配合应用脱水药物，病情严重者可短期使用激素治疗等。,干性坐骨神经疼痛综合征病因,临床上单纯的干性坐骨神经痛比较少见，一般多为坐骨神经干继发的反应性炎症所致。发病原因常为其周围组织损伤或炎症，其中梨状肌病变常为使之受累的因素。坐骨神经本身的局限性损伤、神经纤维瘤、下肢血管病及个别臀部肌内注射刺激性药物等，均可引起干性坐骨神经痛。,临床表现,疼痛：如臀部、大腿后侧、小腿后外侧及足部剧烈的自发性疼痛，活动时加剧，但咳嗽、喷嚏等动作对疼痛并无明显影响。压痛：如坐骨大孔区及坐骨神经干走行区明显压痛并向远端放射。一般在腰骶部无压痛点扪及。神经牵拉征：如直腿抬举征明显阳性。,治 疗,以坐骨神经干病变部位的不同，采取不同部位的坐骨神经干注射疗法，常可收到显著效果。,根性坐骨神经痛,疼痛：疼痛部位：腰骶部放射区：沿坐骨神经压痛：棘突旁明显压痛坐骨神经干压痛较轻神经牵拉征：直腿抬举试验阳性,