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1、腹内压监测 和腹腔间室综合征,山东省千佛山医院ICU 张淑香,腹内压的概念 intra-abdominal pressure,IAP,“IAP是腹膜腔内在的压力正常0-5mmHg，1mmHg1.36cmH2O,“成年危重病人通常IAP约5-7 mmHg.”,IAP随疾病严重程度变化IAP15 mmHg 可以引起明显的脏器功能不全、甚至衰竭,危重病人IAP水平,概 念,腹腔内高压（intra-abdominal hypertension IAH）是指46小时内3次准确的测量腹内压其最小值12mmHg和/或两次测量腹腔灌注压(Abdominal perfusion pressure，APP)60m
2、mHg腹腔灌注压APP即腹腔内脏器的灌注压平均动脉压腹内压。,概 念,腹内高压根据腹腔内压力可分为四级：级1215mmHg；级1620mmHg；级2125mmHg；级25mmHg。腹腔间隔综合征（Abdominal Compartment Syndrome，ACS）是指46小时内3次准确的测量腹内压，其最小值20mmHg和（或）两次测量腹腔灌注压50mmHg，或腹腔内出现新的脏器功能障碍。,腹腔间隙综合征（Abdominal Compartment Syndrome，ACS）,ACS=IAH+脏器功能不全最常见脏器功能不全/衰竭即使复苏也存在代谢性酸中毒即使补充容量也存在少尿气道峰压增高对通气
3、增加无反应的高碳酸血症对氧疗和PEEP无反应的低氧血症颅内压增高,“ACS 是指持续性IAP 20mmHg，并与新出现的脏器功能不全/衰竭相关。”,Intra-Abdominal HypertensionAbdominal Compartment Syndrome,病理生理,IAH ACS病理生理改变,降低部分 增加部分心排出量 心率腔静脉回流量 肺毛细血管楔压内脏血流量(肝.胃肠)吸气压峰值肾脏血流量 中心静脉压肾小球滤过率 门静脉压(细菌易位)胸膜内压 系统血管阻力 颅内压升高,ACS是一种危重征象，可影响机体的多个器官和系统。最易累及呼吸系统、心血管系统和泌尿系统，其次是胃肠道、中枢神经
4、系统、肝脏和腹壁,甚至危及生命，是一种尚未得到足够重视而预后极其凶险的并发症。,腹腔间隙综合征病死率,ACS 发生后3 h 内及时治疗病死率10%30%超过24 h 后处理的患者,病死率66%。而若能及时进行减压者,存活率可达到59%。在IAP 35mm Hg 而保守治疗者,死亡率达100%,即使手术者死亡率也高达90%。,IAH ACS 发病率,腹内压升高的常见病因,腹腔内容物体积增加实质或空腔脏器容积病变（损害）占有的空间 腹水，血液，体液，肿瘤，腹腔填塞，肠梗阻腹膜后体积增加 腹膜后肿瘤、出血、水肿等限制腹壁扩展的情况烧伤焦痂、加压关闭腹腔或腹壁缺损和巨大切口疝修复所造成的腹外挤压,AC
5、S的分类,根据腹腔内压力升高的原因和方式可将ACS分为原发性ACS、继发性ACS,原发性ACS,“与腹腔盆腔内损伤或疾病有关的ACS，通常需要早期外科或介入干预.”,创伤性损伤腹水/积液 腹腔肿瘤,继发性ACS,指非起源于腹腔/盆腔区域的ACS(腹外因素）,脓毒症/毛细血管漏 烧伤大量液体复苏,ACS诊断,诊断主要依靠病史和体征，监测IAP病史 严重腹部创伤史或手术史等体征 早期腹部膨隆、呼吸道阻力增加伴少尿30ml/h；晚期明显腹胀、腹壁紧张、少尿或无尿、呼吸衰竭、低血压（需药物维持)甚至休克。IAP20mmHg,腹内压测定是重要的辅助诊断方法。,如何测量IAP,体检，量腹围判断IAP不准确
6、敏感性40-61%阳性预测值45-76%,Kirkpatrick,Can J Surg 2000,临床不能确定IAP什么时候升高,腹内压测量,直接腹内压测量是直接置管于腹腔内，然后连接压力传感器，或在腹腔镜手术中通过气腹机对压力连续监测。间接腹内压测量通过测定内脏压力间接反映腹腔内压力，膀胱、下腔静脉、胃、直肠的压力。,经腹腔引流管直接腹内压测量,间接腹内压测量,胃内压胃排空，向胃中缓慢注射50-100ml盐水后,用鼻胃管或胃造口管进行测压。水柱法或压力传感器。腋中线零点，但临床相关性较差。,下腔静脉压,通过股静脉置管来测量下腔静脉压力，置管30cm，相关性较好。有创检查，并发症多，穿刺技术要
7、求高,间接腹内压测量,间接膀胱测压法（UBP）,因为膀胱是腹内结构，膀胱壁顺应性良好，注入50-100ml液体可使膀胱成为一个被动蓄水池。膀胱内压力的变化可以反映腹内压的变化该方法简单、实用、准确。连续监测膀胱压是早期发现ACS的“金标准”。,膀胱内压（UBP）测量方法,留置16或18号双腔气囊尿管。尿管与引流袋之间连接三通,三个端口分别接导尿管、尿袋、压力换能器或自制测压管（长约60cm的输血器在有厘米刻度的标尺上固定）无菌操作,膀胱内压（UBP）测量方法,仰卧位排空膀胱注入生理盐水 50100ml或25ml(国外）Children:1ml/kg up to 20kg注入生理盐水30-60s
8、后测压，避免逼尿肌紧张去除腹肌紧张的因素零点 腋中线，髂棘呼气末，注意机械通气PEEP影响大于12mmHg 4-6h测量一次,如何确认IAP监测的有效性?,确认方法:压力波形随呼吸变化手拍下腹振动试验阳性重复性良好,快速振动试验,IAH ACS管 理,WSACS IAH/ACS 指南（2009）,评价方案,管理方案,什么病人应测量腹内压,1.新收ICU2.临床恶化或新的脏器功能衰竭证据,病人符合下列条件之一并具备至少两个IAH危险因素,IAH危险因素1.腹壁顺应性减退急性呼衰，腹部手术后绷带紧密包扎；大创伤/烧伤俯卧位，床头30，中央型肥胖2.胃肠腔内容物增多胃瘫、肠梗阻、膨胀3.腹腔内容物增
9、多 腹腔积血/积气4.毛细血管漏/液体复苏严重酸中毒、低血压、大量输血、凝血病、大量液体复苏胰腺炎、少尿、脓毒症、创伤,IAH管理,非手术处理,手术处理,IAH:非手术处理,改善腹壁顺应性降低IAP 压力容量曲线右移,IAH非手术处理：体 位,伸展,床头抬高,肥胖,超重,正常,避免俯卧位避免床头30,IAH:非手术处理,排空胃肠内容物/腹腔积液减少腹内容量 压力容量曲线下移（无论顺应性）,排空肠腔/腹腔积液,Sun,2006:Indwelling peritoneal catheter vs conservative measures in fulminant acute pancreatit
10、is.110例急性重症胰腺炎对照组:常规ICU支持治疗 研究组:常规ICU治疗 IAP监测(第1天平均21 mmHg)放置腹腔引流管(第1天引流1800 ml)结果:对照组：死亡率 20.7%,住院时间 28 d研究组：死亡率 10.0%(p0.01),住院时间15 d,IAH:非手术处理,优化液体管理:减轻肠道/肠系膜水肿,Bowel edema,脓毒症毛细血管渗漏,肠壁水肿,IAH:非手术处理,改善全身/局部灌注:“平衡复苏”APP60 mmHg充足的液体 但不过多血管活性药物支持以增加灌注,Cheatham,Malbrain 2007,IAH:外科处理,IAP25mmHg并出现新的脏器功能不全/衰竭，非手术处理效果差，强力推荐采用外科腹腔减压手术IAP35mmHg，立即剖腹减压,延迟腹腔减压术导致肠缺血早期减压!,重度水肿,肠坏死,复习题,IAP,IAH,ACS的概念,HAH的分级IAP的测量方法有那些？IAH的危险因素,
