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1、第八讲 腹痛 尿痛,第一节 腹痛,一、腹痛概述腹痛在体表的标志是指从肋骨以下到腹股沟以上范围内的疼痛。可分为分为剑突下疼痛（或中上腹痛）、左上腹痛、右上腹痛（或右肋下部腹）痛、脐部疼痛、下腹部疼痛、左下腹痛、右下腹痛、全腹疼痛（或广泛性腹痛）以及不定位的腹部慢性疼痛等。可表现为隐痛、胀痛、烧灼痛、绞痛、钻顶样疼痛、刀割样疼痛等。或表现为压痛、反跳痛等。或有阵发性、持续性、间歇性、转移性、牵涉性疼痛的规律。发病或急骤而剧烈，或缓慢而轻微。根据起病的急缓程度，可分为急性腹痛与慢性腹痛。,腹痛的原因可以是器质性的，也可以是功能性的。腹痛多数由腹腔脏器，如胃、小肠、大肠、肝、胆、胰腺等消化器官、肾、输
2、尿管、膀胱、前列腺、卵巢、子宫等泌尿生殖器官病变引起；腹腔以外如胸部疾病、脊柱疾病及全身性疾病也可引起腹痛。,二、急性腹痛 1、急性腹痛特点：发病急，变化快，病情重，病因复杂，定位往往不十分准确。发病急骤或阵发性加剧者常为外科性疾病，如急性阑尾炎、胃肠道穿孔等。应该及时到医院就诊，目的在于明确诊断，以便制定详细的治疗方案。有些急性腹痛急需手术，急需手术治疗者，若误诊、漏诊延误手术，则可造成严重后果，甚至危及生命；反之不需要手术者，施行不必要的手术，则不但增加病人痛苦，甚或加重病情。故对腹痛必须深入了解病史，认真进行全面的体格检查和必要的辅助检查才能作出正确诊断和治疗。,2、急性腹痛的危险信号：
3、(1)程度逐渐加重的持续性腹痛或不能忍受的剧烈腹痛持续一小时以上而没有缓解；(2)伴有剧烈的呕吐，量多频繁，明显腹胀，不排气及不排粪者，多提示有胃肠梗阻，如伴呕血多见于上消化道出血；(3)伴高热提示为感染性炎症或合并脓肿；(4)伴有腹膜刺激症状，即腹部压痛、反跳痛、腹壁肌肉紧张，是腹膜炎症或腹内脏器破裂穿孔后出现的主要特征；(5)病人出现休克症状如出冷汗，四肢湿冷，面色苍白发青，脉搏细弱，血压下降，可因出血、中毒、剧痛等引起。,3、急腹症：属于外科范围（须作外科紧急处理）的急性腹痛称“外科急腹症”。表现为全腹剧痛、压痛、反跳痛、腹壁肌肉紧张，甚至可出现休克。急腹症常意味着病情严重病变广泛。应当
4、立即寻求救治，在未得到医生救助和诊断之前，切不可给患者服用止痛药物或随意采取治疗措施，以免掩盖症状和加重病情。,三、慢性腹痛 特点：起病缓慢，或急性腹痛之后迁延不愈，病程长、经常间歇发作的腹痛。常有一定的疼痛部位，定位比较准确，疼痛有一定的规律，还有一定的伴随症状。慢性腹痛常为内科性疾病，如胃及十二指肠溃疡、病毒性肝炎等。慢性腹痛者，应排除肿瘤的可能，避免延误诊治。有时慢性腹痛的病人发生持续性或突然剧痛，应注意急腹症的可能。如溃疡病原属慢性腹痛，在合并穿孔时即为急腹症。,四、腹痛发生机制 1、内脏性腹痛 腹内器官的感觉信号主要由交感神经传入脊髓。特点为：疼痛部位不确切，接近腹中线；疼痛感觉模糊
5、，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经症状。2、躯体性腹痛 腹膜壁层及腹壁的感觉信号经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。特点是：定位准确，可在腹部一侧；程度剧烈而持续；可有局部腹肌强直；腹痛可因咳嗽，体位变化而加重。3、牵涉痛 指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏感觉信号传至相应脊髓节段，由于神经的联系引起该节段支配的体表部位疼痛。特点是定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期为内脏性疼痛，疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐；炎症进一步发展出现牵涉痛，持续而强烈的炎症刺激传入相应脊髓节段，影响
6、该节段躯体感觉神经支配的体表部位，疼痛转移至右下腹麦氏点；当炎症波及腹膜壁层，则出躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张感及反跳痛。腹痛受病变刺激的影响，同时也受神经和心理因素的影响。,五、腹痛常见病因：1、腹腔内脏器病变：各种急性或慢性炎症：包括胃、肠、肝、胆囊、胰腺、阑尾、腹膜、肾盂、膀胱、前列腺、输卵管等不同部位的炎症。空腹脏器的张力变化：多为急性腹痛。如急性胃扩张、胃肠痉挛、痛经等。实质性器官肿胀：脏器包膜张力增加所致，多为慢性腹痛。如肝炎、肝瘀血、肝脓肿、肝癌、胰头癌等。,急性的穿孔：如胃与十二指肠溃疡穿孔、胃癌穿孔及肠穿孔阻塞或扭转：如胃粘膜脱垂、急性肠梗阻、胆结石、肾与输尿管结石
7、及卵巢囊肿蒂扭转、嵌顿性腹股沟疝等。出血或缺血：如肝脾破裂、宫外孕破裂出血等：以及肠系膜动脉硬化及梗塞、门静脉栓塞、脾梗塞、肾梗塞等。慢性溃疡或寄生虫：胃、十二指肠溃疡、肠道寄生虫病。肿瘤压迫与浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤增大刺激感觉神经有关。,2、腹腔外疾病：胸部疾病：如大叶性肺炎，急性下壁心肌梗塞，易被误诊。腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱症。变态反应：如腹型过敏性紫瘢、荨麻疹。中毒及代谢障碍疾病：如铅中毒、糖尿病酮症及尿毒症等。其它疾病：急性溶血反应、腹型癫痫及胃肠神经官能症等。,六、腹痛的鉴别诊断1发病的诱因（1）进油腻食物后，如胆囊炎或胆石症。（2）暴饮暴食或酗酒后，如
8、急性胰腺炎。（3）剧烈活动后，考虑泌尿系结石。（4）外伤或用力过猛，考虑肝、脾破裂。（5）有腹部手术史，考虑部分机械性肠梗阻。（6）有上呼吸道感染史，考虑肺炎、胸膜炎。（7）过度劳累后上腹痛，警惕心绞痛。,2发病的经过餐后疼痛可能由于胆胰疾病、胃部溃疡、炎症、肿瘤或消化不良所致，饥饿感发作见于十二指肠溃疡。转移性右下腹痛是阑尾炎疼痛的典型特点：腹痛最早发生在脐周或者中上腹部，6到8小时后转移并局限于右下腹部。阴道分泌物突然增多，提示盆腔炎可能。与月经来潮有关，如子宫内膜异位症腹痛；卵泡破裂者发作在月经间期。,3腹痛部位一般与病变部位相一致。中上腹部：如胃、十二指疾病、急性胰腺炎；右上腹部：如胆
9、囊炎、胆石症、肝脓肿；脐部或脐周：小肠疾病；下腹部：膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂；下腹或左下腹部：结肠疾病；右下腹麦氏点：如急性阑尾炎。弥漫性或部位不定：急性原发性或继发性的弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。,4、腹痛性质程度与病变性质相关腹部器质性病变特点为：持续性钝痛，阵发性加剧；局部压痛；腹肌紧张；肠鸣音异常；放射性疼痛。内脏性疼痛，多为隐痛、钝痛或胀痛。持续性钝痛，改变体位时加剧、拒按，常为腹腔脏器炎症。胀痛多为包膜牵张，如肝肿大、肿瘤等。烧灼样痛多与化学性刺激有关，如胃酸的刺激；局部喜按或热敷后腹痛减轻，常为胃、肠、胆管等空腔脏器的痉
10、挛；疼痛排便后减轻常为结肠病变，直肠病变常伴里急后重感。,绞痛多为空腔脏器痉挛，扩张或梗阻引起。临床常见者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛，疼痛相当剧烈，病人常呻吟不止，辗转不安。如尿路结石；胆道蛔虫、小肠和结肠病变痉挛性疼痛等。剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症。例如溃疡病穿孔常突然发生，呈刀割样、烧灼样中上腹持续腹痛并加剧。急性弥漫性腹膜炎呈持续性、广泛性剧烈腹痛并有腹壁肌紧张或板样腹。急性胰腺炎常呈中上腹持续性剧痛或阵发性加剧。胆道蛔虫症典型表现为阵发性剑突下钻顶样疼痛。,5、伴随症状 对判断疾病的性质十分重要。呕吐：提示食管、胃或胆道疾病。呕吐频繁量多，明显腹胀，不排气及不排粪者，多提示有胃
11、肠梗阻。反酸、嗳气：提示慢性胃炎或消化性溃疡。腹泻：多为胃肠道疾病；也见于慢性肝脏疾病、胰腺疾病或肿瘤。血尿、尿急、尿痛或排尿困难常为泌尿系结石或感染，发热：常为炎症、脓肿、恶性肿瘤、结缔组织病。发热伴咳嗽则为呼吸系统疾病；,呕血或柏油样便多见于上消化道出血，鲜血便多提示下消化道出血。休克有贫血者可能是腹腔脏器破裂；没有贫血多见于胃肠穿孔、肠梗阻、肠扭转、坏死性胰腺炎、卵巢囊肿扭转等。腹腔外疾病也可有腹痛与休克，如心肌梗死，肺炎；伴心前区痛、心律失常者，应考虑心绞痛、心肌梗死等，应特别警惕。,6、腹痛与体位的关系 如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。（1）左侧卧位可使胃粘膜脱垂
12、病人的疼痛减轻。（2）膝胸卧位或俯卧位可使十二指肠壅积症的腹痛及呕吐等症状缓解。胰体癌患者前倾位或俯卧位时疼痛减轻，而仰卧位时疼痛明显。（3）直立位 返流性食管炎病人在直立位时减轻，而躯体前屈时剑突下的烧灼痛明显。,七、腹痛的检查诊断1腹部检查 对腹痛诊断有重要帮助。包括视诊、听诊、叩诊和触诊。视诊注意有无腹胀，肠型，肠蠕动波、腹式呼吸和体位等。听诊注意肠鸣音的有无、次数、音调等。叩诊检查肝浊音是否消失，有无移动性浊音，对腹腔脏器破裂、出血、穿孔的诊断甚为重要。触诊检查找出压痛及紧张部位、范围和程度，腹内触及肿块者对疼痛的诊断有重要意义。若全腹柔软，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹症。,2其
13、他检查检查皮肤有无出血点、瘀斑、黄疸，有助于流行性脑脊髓膜炎、败血症、紫癜、肝胆疾病引起腹痛的诊断。检查心肺可协助诊断大叶性肺炎、胸膜炎，心脏疾患所致腹痛的诊断。检查腹股沟以免漏诊嵌顿性疝。肛门指检在急腹症时，注意穹窿处有无触痛（腹膜炎）、肿块（卵巢囊肿扭转）及血便（肠套叠）。,3、辅助检查血液和大小便常规，必要时检测血尿胰淀粉酶等。X线检查可显示肺、胸膜及心脏病变，提示胃肠穿孔、肠梗阻、尿路病变等。腹部B超可诊断胆石症、肝脓肿、膈下脓肿等。脑电图、CT或MRI对腹型癫痫有诊断意义。腹腔有积液或出血，可进行腹腔诊断性穿刺。吸取液体进行常规检查和细胞学检查，可以确定病变性质。,八、腹痛的一般处理
14、原则（一）对症处理和支持疗法病因未明确前禁用止痛药物，以免延误诊断。可用一般镇静剂。安定10mg肌注；鲁米那0。1g肌注。肠痉挛、胆道蛔虫症或蛔虫性部分肠梗阻，可用解痉止痛药等治疗，654-2 10mg肌内注射；维生素K1 20mg肌内注射；维生素K3或针刺治疗。输尿管结石所致肾绞痛可肌肉注射黄体酮20mg或度冷丁0.050.1g。疑有肠穿孔、肠梗阻或阑尾炎者，禁用泻剂或灌肠。措施包括禁食，胃肠减压。有水和电解质紊乱或休克者，应及时纠正水、电解质失衡及抗休克治疗。,（二）病因治疗感染性炎症应根据病因，选用有效抗生素治疗。寄生虫病要给予驱虫治疗。诊断明确的外科急腹症应及时手术治疗。急诊手术的适应
15、证如下：1.突然腹部出现剧痛，持续数小时不见减轻，并有恶心者。2.腹膜刺激征逐渐明显或严重。3.肠梗阻由阵发性绞痛转为持续性腹痛阵发性加剧。4.腹腔内出血者。,四）腹痛的家庭救护(1)让病人两腿屈曲侧卧，以减轻腹肌紧张度、减轻疼痛。腹膜炎以半坐位为好。(2)病因不明时不要热敷或冷敷腹部，尽量不用止痛药，以免造成误诊。必要时及时就诊。(3)病因明确的肠炎、痢疾、胃炎等病，可适当应用解痉止痛药。(4)溃疡病、胃炎的饮食要细软，容易消化；胰腺炎要给予低脂低蛋白的清淡饮食，急性期还需要禁食。,第二节 尿痛,一、尿痛概述尿痛是指排尿时感到尿道内、耻骨上区和会阴部疼痛。常呈烧灼样，重者痛如刀割。尿痛伴有尿
16、频、尿急时合称为膀胱刺激征或称尿路刺激征。尿急是指排尿有急迫感，尿意一来，迫不及待，不易控制。尿频是指排尿次数增多而尿量并不多的情况而言。,二、尿痛常见病因当尿道以及与之相连的膀胱、输尿管、肾脏、男性的前列腺发生病变，或与之相邻的阴道、子宫、附件、直肠等病变影响了尿道就会发生尿痛。因炎症直接播散、尿路结石梗阻、结核浸润，肿瘤直接或间接的影响，盆腔癌症放化疗等都会引起尿痛。尿痛常见于尿道炎、前列腺炎、前列腺增生、精囊炎、膀胱炎、肾盂肾炎、尿路结石、膀胱结核、阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。,以尿路刺激征为表现的疾病，以泌尿系统疾病最为常见，主要是膀胱及尿道疾病。当患者出现尿频、
17、尿急、尿痛时，应从多个角度考虑，积极寻找引起尿路刺激征的病因，如炎症、结石、结核、肿瘤以及膀胱或尿道内异物、膀胱瘘和妊娠压迫或膀胱壁硬化、挛缩所致膀胱容量减少等。应及时到医院就诊进行相关检查。如尿常规、B超等。抗炎、手术等治疗手段能有效缓解病痛以至痊愈。,三、尿痛的特点与诊断(1)排尿刺痛或烧灼痛：多见于急性炎症刺激，如急性尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、肾盂肾炎。(2)排尿开始时尿痛明显，或合并排尿困难病变多在尿道，常见于急性尿道炎。排尿终末时疼痛，且合并尿急病变多在膀胱，常见于急性膀胱炎。排尿末疼痛明显，排尿后仍感疼痛，或觉“空痛”，或不排尿亦痛者，病变多在膀胱、前列腺，如膀胱炎、前列腺炎等。,
18、(3)排尿突然中断伴疼痛或尿潴留：见于膀胱、尿道结石或尿路异物。(4)排尿不畅伴胀痛：老年男性多提示前列腺增生，亦可见于尿道结石。(5)易发尿痛或难以治愈与劳累，受凉、月经期或因患有结核病，糖尿病，肾炎和尿路结石，使机体抵抗力下降有关。或与接受导尿、尿路器械检查、人工流产术后局部损伤有关。或因不正确用药细菌产生耐药性。,四、尿痛防治 1、补充足够的水分，保持一定的尿量 一日尿量不少于1500毫升，以使尿液有效冲洗尿道，及时把细菌等有害物质排出体外。2、保证充足的睡眠，注意劳逸结合。确保机体具有较强的抵抗能力。3、注意个人卫生。勤洗澡，勤换内裤，内裤要有良好的吸湿性、透气性。手纸抹拭大便应由前向后，以免污染尿道。4、按疗程合理用药。应用抗感染药物要避免产生耐药性。,
