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1、CKD病人饮食管理与教育,北医三院肾内科设立专职营养师岗位,开始于2006年4月在腹膜透析饮食与营养管理基础上护士改行做营养师优势问题,慢性肾病营养管理工作,初期开始于2006年4月中旬与病人一对一交流饮食调查按CKD病人管理路径做饮食和营养管理工作编写宣传资料数据录入在工作中总结经验,发展期 约2006年8月以后 新病人每周四下午小组交流“老“病人一对一指导 饮食调查和结果反馈 饮食干预 按管理路径随访 在工作中总结经验（编写饮食教育手册）数据录入,2007年-饮食自我管理教育基础上周四下午第1周加糖尿病第2周加代谢综合征第3周加便秘、运动第4周加高尿酸、痛风网站、期刊、电话、email等经
2、验总结、科研等,慢性肾脏病的分期NKF-/KDOQI(2001),肾损伤:肾脏病理学或血、尿、影像学异常。,根据分期制定临床行动方案,每期临床工作重点,肾科营养师工作目的,慢肾衰病人饮食管理延缓残肾恶化维持良好的营养状态、预防营养不良维持水电和酸碱平衡 减少并发症促进康复保持良好的治疗和生活质量节约经济资源持续饮食营养监测：预防营养不良、判断病情变化、及早发现问题及时干预,病人饮食教育内容(HD;PD;CKD),摄入适宜的饮食蛋白质和热量 维持健康的体重 油脂、碳水化合物的选择，适量的运动 饮食中其他营养素 钠、磷、钾、液体、钙、维生素和矿物质 特殊病人的饮食教育 糖尿病;代谢综合征；高尿酸;
3、素食 需要经常做的有关营养检查 饮食记录的重要性和方法,混合型,消瘦型(Marasmus),E-Pro均不足,E基本满足Pro严重不足,浮肿型(Kwashiorkor),又称为恶性营养不良,营养不良,过多症：影响肾功、骨质疏松、痛风等。,ESRD病人的营养不良是多种因素引起的,GFR和营养状态的关系,饮食蛋白质和能量摄入与GFR相关；GFR60ml/min/1.73m2时，蛋白质和能量摄入下降的发生率增加。营养不良的发生率和严重程度与GFR水平相关；GFR 60ml/min/1.73m2时，营养不良的发生率增加。血清白蛋白在GFR60ml/min/1.73m2时会越来越低，循环蛋白质和血清蛋白
4、浓度下降。,GFR越低，血清转铁蛋白越低，在没有炎症及感染且铁状态恒定的条件下，这种关系更明显。GFR越低，血清碳酸盐浓度越低，这标志着酸中毒的发生，它还会促进蛋白质分解。GFR越低，血清总胆固醇的浓度越低，即使控制了炎症和合并症，血清胆固醇水平仍会下降。GFR越低，体重、体重指数、脂肪百分比和皮褶厚度越低。,GFR和营养状态的关系,体重下降 食欲减退 易疲劳 肌肉消耗,低 BMI 皮质厚度下降 上臂围减少握力 SGA,血白蛋白 前白蛋白 胰岛素样生长因子-1 血肌酐血胆固醇,生物电阻抗(BIA)双能x线 总体钾 ASP/DNA in muscle 总体氮,ESRD 病人营养不良的评估方法,动
5、态评估更有意义！,我科营养管理工作的内容(HD;PD;CKD),饮食调查蛋白氮呈现率(nPNA)主观综合性营养评估人体测量握力试验生物电阻抗生化检查合并症评估生活质量评估合理运动氮平衡能量消耗测定,2006 The AuthorsJournal compilation 2006 Dietitians Association of Australia,CKD Stage 3,A level of protein of 0.751.0 g/ideal body weight(IBW)/day is recommended.,中国专家慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,一般用于CKD3期以后推荐的蛋白入量为
6、0.6克/公斤/天尽量提高优质高生物效价蛋白质的比例（大于50%），而限制主食中植物蛋白质的入量热量摄入需维持于3035千卡/公斤/天可补充复方酮酸制剂,不同时期肾病饮食管理,尿量正常不限,水,尿量少=前一天尿+500ml,蛋白尿的CKD者饮食,肾病综合征,蛋白质：0.81.0g/(kd*d)+24h尿蛋白丢失量（g）1.优质蛋白占总蛋白2/3以上；2.能量充分(N：C)保持1:200以上密切检测患者肾功能状况肾功能不全时，减少蛋白摄入量按分期+尿中丢失的蛋白质量。热量：足够的热量保证蛋白质的充分利用,病人常因下列问题咨询肾内科营养师,1、2期：高血压、蛋白尿3期：2期+高尿酸4期：3期+体重
7、下降、高血 钾、高血磷5期：4期+消化道症状、尿量减少等,营养不良 身体健康 肥胖 慢性病,吃得太少,份量适中,吃得過多,一、能量平衡,能量的转移、贮存和利用,膳食能量的主要来源为碳水化合物、脂肪和蛋白质丰富的食物，同时应考虑三种营养素的供能比例,能量的食物来源,成年人的能量消耗,孕期、哺乳期要考虑妊娠产物、胎儿或泌乳的能量消耗,儿童、青少年时期则应考虑生长发育的能量需要,病理情况下还要考虑疾病状态的能量消耗,怎样确定人体一日能量需要？,人体能量消耗的测定方法,生活观察法：24小时活动记录体重观察法：每天晨，解大小便后，穿少量衣服时称重。稳定在2周以上。体重每增加1kg约储存6000-8000
8、kcal的热量简便计算方法 男消耗2400kcal/日,女消耗2100kcal/日为基数,依劳动强度和时间予以追加,能量需要量及DRIs,能量推荐摄入量是根据活动强度、生理状况以及气候和体型来制订的能量需要量基础代谢 体力活动水平（PAL）PAL,中国居民膳食能量推荐摄入量（RNIs，2000）kcal（kJ）,成人每日能量供给量,每日能量供给量kcal=标准体重kg能量需要量标准体重(kg)=身高(cm)-105,年龄超过50岁，每增加10岁减少10%,热量需要?,以harris-bened equation(kcal/day)计算BEE男：66.473+(13.7516xWt)+(5.00
9、33xHt)-(6.755xA)女：665.0955+(9.5634xWt)+(1.8496xHt)-(4.6756xA)总热量=BEEX活动因子X压力因子,活动因子和压力因子,蛋白质代谢,食物中蛋白质的来源,必要的氮损失：机体每天由于皮肤、毛发和粘膜的脱落，妇女月经期的失血及肠道菌体死亡排出等损失约20g以上的蛋白质，这种氮排出是机体不可避免的氮消耗，称为必要的氮损失。,饮食蛋白质的来源及供给,理论上，成人每天摄入30g蛋白质即可满足氮平衡。从安全性考虑，成人按每公斤体重每天0.8g蛋白质为好。由于我国以植物性食物为主，所以供给量在1.01.2g/kg(体重)。按热能计算，蛋白质摄入占膳食总
10、热量的10%12%，儿童青少年为1214%。,优质蛋白质？,包括动物蛋白质中蛋、奶、肉、鱼等及大豆蛋白被称为优质蛋白 青豆、黄豆、黑豆称为大豆类（公卫学院预防专业教科书吴坤编营养与食品卫生学第5版第12页）,如何评价蛋白质营养价值,食物中蛋白质含量:是评价食物蛋白质营养价值的基础，测量方法：凯氏定氮法，1克氮=6.25克蛋白质。蛋白质含量：大豆类肉类粮谷类被消化吸收的程度:蛋白质真消化率%=食物氮-（粪氮-粪代谢氮）/食物氮100蛋白质表观消化率%=（食物氮-粪氮）/食物氮100被人体利用的程度:生物价=储留氮/吸收氮100 吸收氮=食物氮-（粪氮-粪代谢氮）储留氮=吸收氮-（尿氮-尿内源氮）
11、蛋白质净利用率=消化率生物价=储留氮/食物氮100蛋白质的功效比值=幼年动物增加克数/摄入蛋白质克数氨基酸评分=每克受试蛋白的某种氨基酸mg/每克参考蛋白的该种氨基酸mg（最低比值为第一限制氨基酸）,大豆蛋白和肾功能,大豆蛋白对改善肾功能优于动物蛋白降低血肌酐，减少氨积聚减轻肾小球血流高灌注，稳定肾小球滤过率减轻肾小球血管硬化，改善肾功能；脂肪：脂肪占15-20%，其中多不饱和脂肪酸占85%，亚油酸占50%以上.调节脂肪代谢，减低胆固醇和甘油三酯。大豆类：每100g含蛋白质34.536g、磷 395500mg、钾7181503mg 高钾及4、5期患者应控制,鸡蛋、大豆、绿豆的氨基酸组成（g/1
12、00g蛋白质）,提高食物蛋白质的营养价值,利用蛋白质的互补作用（例如：八宝粥,豆中富含赖氨酸-谷中富含蛋氨酸）合理加工、合理烹调提高蛋白质的消化吸收率（例如：黄豆）,高蛋白饮食概念,每天至少总热量的25%从蛋白中获取每天蛋白摄入超过1.5 g/kg,高蛋白饮食对肾脏的影响,血液动力学增加肾小球滤过率增加肾血流量加速肾小球滤过率下降增加尿蛋白水、电解质和酸碱平衡紊乱排钠、排钾、利尿、代谢性酸中毒、水摄入增加,血压高血压肾结石高尿酸尿、高钙尿、低柠檬酸尿、尿PH降低肾性骨营养不良代谢异常脂蛋白血症、高尿酸、虚弱、疲劳、尿毒症恶化,营养不良：由于持续的饮食摄入不足或饮食不当造成的疲劳、体重和肌肉总量
13、减轻、以及血浆蛋白降低等症状但营养不良经常被误用在由于其他非营养因素引起上述症状的病人身上临床上大部分体重减轻是由于非营养不良因素造成的,低蛋白饮食会发生营养不良吗？,体重和肌肉总量减少可由饮食摄入不足造成，但通常是由于CKD的并发症（如酸中毒、炎症）加速蛋白分解单纯高蛋白饮食不一定会改善营养状态，反而会导致有机离子（如磷、钾等）和氨基酸代谢产物的蓄积，加重尿毒症症状，进一步加重营养不良,CKD病人控制低蛋白饮食的好处,减少含氮代谢产物的积聚和调节代谢紊乱降低肾脏损伤，延缓肾功能恶化保持良好的营养状态无机酸产生减少，发生代酸几率减小减少高磷血症减少高钾血症及其它电解质紊乱,低蛋白饮食降低血压、
14、减少蛋白尿、甚至可以减缓肾功能的恶化,多个研究表明：低蛋白饮食不会造成营养不良 长期低蛋白饮食的CKI病人进入透析后也不会降低其生存率,低蛋白饮食,低蛋白饮食：低蛋白饮食0.6g/kd/d+必需氨基酸（9种）：甘氨酸、脯氨酸 丙氨酸、精氨酸 丝氨酸、酪氨酸 肾衰竭时缺乏的强调适当的高能量,低蛋白饮食+酮酸,低蛋白、低磷、适当的高能量饮食，适当放宽主食可利用血中过多的氮，降低氮质血症 可补充蛋白质摄入的不足；减少尿蛋白；降低血磷；延缓肾功能的恶化。注意观察血钙水平,低蛋白麦淀粉饮食,适应症：终末期肾衰未作透析病人 因故透析剂量不足者谷类中的蛋白属于不完全蛋白质，含磷丰富麦淀粉几乎不含蛋白质，几乎
15、不含磷控制总蛋白的前提下，增加优质蛋白减少植物蛋白摄入量适当增加膳食纤维摄入量,不同食物间的营养素比较,无盐水晶饺子的做法 Salt-free crystal dumpling production,CKD病人补充饮食热量的方式,藕粉或杏仁霜 橄榄油、茶油：糖尿病代替糖，各种淀粉、低蛋白米糖植物油白肉（必要时）肠内营养制剂（必要时）,现实：部分CKD病人饮食调查,GFR30ml/min/1.73m2 52例患者,饮食蛋白质分布,饮食高生物价蛋白质比例分布,80%的病人饮食蛋白质多,鲁新红，慢性肾衰竭病人的饮食现状调查，护理研究2008，28期,DEIkcal/kg/d 60岁以下 N=13 6
16、0岁以上 N=39 例数（人）比例%例数（人）比例%35 1 7.7 7 17.9,病人饮食热量摄入分布情况,GFR30ml/min/1.73m2,多数人热量摄入不足,教育后GFR30ml/min/1.73m2病人饮食蛋白质（DPI）分布变化,教育后GFR30ml/min/1.73m2病人饮食热量（DEI）分布变化,要结合临床，动态观察,如何计算饮食蛋白质和能量？,食物（生重）含蛋白质和热量大约如下：,类别每份重量（克）热量（千卡）蛋白质（克）谷薯类25（0.5 两）90 2.0蔬菜类500（1 斤）90 5.0水果类200（4 两）90 1.0大豆类25（0.5 两）90 9.0奶类160（
17、3 两）90 5.0肉蛋类50（1 两）90 9.0硬果类15（1/3 两）90 4.0油脂类10（1 匙）90,饮食蛋白质 和热量的计算,总蛋白g=每公斤体重蛋白质摄入标准体重（公斤）总热量kcal=每公斤体重热量摄入标准体重（公斤）标准体重kg=身高cm-105体型、体力活动考虑热量需要请营养师或医护人员定一份个体化的食谱，然后依你的喜好换用不同的食物,慢性肾脏1-3期的患者蛋白质摄入量为0.75克/公斤（IBW）/天。体重是指标准体重（公斤）=身高cm-105例如:一位体重50公斤的病人每天要吃38克蛋白质；其中优质蛋白（鸡蛋、奶、动物肉类、鱼、大豆类）占50%。,慢性肾病4、5期（未透
18、析）的患者蛋白质摄入量为0.6克/公斤（IBW）/天例如:一位体重50公斤的病人每天要吃30克蛋白质。,50公斤体重，蛋白38克，热量1500千卡早餐：煮鸡蛋1个，玉米面粥300毫升（1碗），红薯100克午餐：米饭 100克（生重），红烧草鱼50克，素绿豆芽100克；酱油5毫升，盐1克，豆油15毫升晚餐：热汤面：面条100克（小麦粉30克+小麦淀粉70克）；西红柿30克，鸡蛋10克，素烧茄子150克，豆油15毫升，盐1克，水果西瓜100克,每天的主食量基本固定换算：鱼50克换50克牛肉，面包1片换1块蛋糕，同等量的馒头换米饭等,例如：ckd3期患者,简单的食谱制定方法 1,例如：一位标准体重6
19、0公斤、适中体型、轻体力工作的CKD3期的糖尿病肾病人全天能量需要：60*30=1800kcl1800kcl/90=20份20/5=4份早：4份；午：8份；晚：8份（其中包括优质蛋白质饮食3份）（若每天1顿淀粉食物还可以加1份优质蛋白质食物）若有加餐需从正餐中匀出,简易热量计算(健康人群多用)2,按每标准体重和活动量供能标准 总热量=标准体重每天每公斤体重应需的热量蛋白质总热量X10%-15%/4脂肪=总热量X20-25%/9碳水化合物=总热量X（100%-15%-25%）/4根据以上三大营养素的量，按照个人喜好参照食物成分表选择食物。,讲述不同状况下CKD病人的营养摄入情况,高血压高血脂、肥
20、胖高血糖高尿酸高钾血症高磷血症,痛风与高尿酸病人的饮食,减少外源性尿酸生成：限制嘌呤食物摄入减少内源性尿酸生成：控制总热量（2530kcal/kg/d，减量时逐渐）、高碳水化合物（6570%）禁果糖、低脂肪（2025%）、低嘌呤、中等蛋白质、清淡饮食。促进体内尿酸的排泄：保持理想体重、禁酒类、限制脂肪摄入、用碱性食物、有尿者多饮水、注意烹调方法（肉类先煮去汤、忌辛辣）,痛风急性发作期：嘌呤100150mg，增加尿酸排除、适量增加绿叶青菜水果（C、B）、饮食蛋白质0.81.0g/kg/d,可用牛奶、鸡蛋、谷类。痛风缓解期：300500mg/天嘌呤，但每周应有2天嘌呤100mg，禁高嘌呤食物，适量
21、中等嘌呤，自由低嘌呤食物;,鸡精、味精都是钠盐5毫升酱油相当于1克盐中含的钠,预防高血压肾损害从控制钠的摄入开始,每天用盐,正常饭量不加盐饮食中有3克盐每天用盐23g,包括盐、鸡精、味精、酱油中的盐高度水肿者应无盐饮食甚至低钠饮食,控制盐的方法,不进或少进高盐的食物 如味精、蚝油、咸菜、各种酱、盐腌制食品、熟食等。用醋、糖、葱、蒜、辣椒、芥末等替代食盐，增加食欲分餐：先盛出少盐的饮食，再加盐家人吃有人用酱油代替盐低钠盐约含钾25%高钾患者禁用,脂类代谢,不同种类膳食脂肪与代谢综合征,近年来更强调脂肪的种类对于代谢综合征的影响。饱和脂肪酸(SFA)、单不饱和脂肪酸(MUFA)、多不饱和脂肪酸(P
22、UFA)经动物实验研究显示,不同的脂肪酸对代谢综合征有不同的作用。动物实验表明SFA饮食可导致胰岛素抵抗和代谢综合征,不饱和脂肪酸,尤其是MUFA对胰岛素抵抗患者有利。,脂肪的比例,脂肪和肥胖之间的联系并不仅仅由于高脂肪膳食的能量高。Mosca 等研究发现,脂肪占总热量的百分比与体重增加呈相关,且这种相关关系不依赖于摄入的总能量。研究认为SFA升高TG和LDL-C,MUFA 降低TG和LDL-C。血脂增高与饮食结构有关，嗜油食者及嗜甜食者血清TC,TG均高于素食组。,运动降血脂的作用优于饮食控制,Lalonde 等将血脂异常患者分为两组,一组接受饮食控制和进行规则的运动,而另一组仅接受饮食控制
23、,并不严格控制其运动情况,3个月以后发现后者并没有显著变化,而前者的体重、总胆固醇、低密度脂蛋白和收缩压都有不同程度的下降。这就提示,相对于饮食对血脂异常的作用而言,运动的作用可能更为突出。,低碳水化合物饮食(缺少更多的研究),减少炎症标志比低脂肪饮食更有效低碳水化合物饮食改善收缩压和心率低碳水化合物、低蛋白含量的饮食，甚至用单不饱和脂肪酸代替碳水化合物可以持续增加胰岛素敏感性和改善血压。,美国防治心血管病膳食指南,保证健康的膳食模式：吃各种水果、蔬菜（绿、黄）和（全）谷物 吃无脂或低脂的乳制品、鱼、禽、豆、瘦肉维持健康的体重：能量摄入与消耗平衡保持正常的血胆固醇和脂蛋白谱：限制高脂肪、高饱和
24、脂肪、高胆固醇食物；用蔬菜、鱼类、豆类、坚果替代部分谷物和不饱和脂肪酸保持正常血压：限盐、限酒,糖尿病饮食结构的发展,糖尿病肾病饮食,碳水化合物的分类,碳水化合物,糖,寡糖39个糖分子,多糖10个以上单糖单位的聚合物,单糖,双糖,糖醇,营养学意义,构成生命重要物质：如RNA中的核糖、DNA中的脱氧核糖、以及糖脂、糖蛋白等调节血糖、节氮作用抗生酮作用：防止酮症酸中毒;因糖缺乏时,易致酮体（丙酮、-羟丁酸、乙酰乙酸）所致;保肝解毒：如肝糖原、葡萄糖醛酸等;,碳水化合物来源与供给,食物来源：粮谷类、薯类和根茎类食物,碳水化物含量达7080，主要成分为淀粉；食糖：蔗糖、提供双糖和单糖；蔬菜、水果含有单
25、糖；乳类含有乳糖应注意粗、细粮合理搭配供给量：标准要求应占总热能的6070;应防止热能摄入不足或过多;,膳食纤维的生理作用,定义：是指存在于植物食物中不能被人体消化吸收的一类多糖。可溶性膳食纤维：溶于水，包括果胶、树胶、粘胶和有些半纤维素。具有延迟胃排空、减缓葡萄糖从小肠吸收、降低餐后血糖、降低密度脂蛋白。来源：柑橘、燕麦、豆类膳食纤维作用辅助消化、通便防癌、防治憩室病和“压挤病”降低血清胆固醇、防治胆石症、防治糖尿病、高血压、肥胖、吸附某些化学物质：农药,血糖生成指数,Glycemic index,GI,50g glucose,常见食物的GI值,GI的健康效应,慢性疾病的防治长期摄入低GI食
26、物可减少慢性疾病的发病率糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖等血糖控制低GI食物有利于控制餐后胰岛素和血糖水平，保持血糖稳定糖尿病患者控制体重、血压控制能量释放指导运动员饮食（运动前低GI、运动后高GI）能量保持（儿童）肠道健康效应饱腹感低GI饮食具有高饱腹感,GI相关因素,食物种类：豆类 碳水化合物含量 食物来源,抗性淀粉,抗性淀粉（resistant starch,RS）：抗性淀粉在结肠中可被生理性细菌发酵，产生短链脂肪酸和气体，刺激有益菌群生长，其有益作用与膳食纤维相似，被认为属于膳食纤维的一种广泛存在于水果和蔬菜中，食物加工过程中也可产生生理不接受淀粉：整个谷粒或大的淀粉颗粒特殊晶体结构淀粉
27、：生土豆或青香蕉等老化淀粉：煮熟的冷土豆（变性）等,CKD与脂溶性维生素的饮食推荐,CKD病人维生素饮食研究仍停留在基础阶段，这方面的研究很少维生素D：个体化维生素A和E：因使CKD病人体内蓄积不建议补充。鱼油和n-3脂肪酸缺乏长期研究证据过多的维生素K可以影响凝血,Journal of THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION,CKD与水溶性维生素的饮食推荐,需要个体化：B-6：参与蛋白质的代谢 牛排、豆类、土豆、香蕉中富含B-12：贫血。肉类、鱼类、贝类、家禽、奶中富含叶酸：缺乏同型半胱氨酸血症、贫血 菠菜、绿叶菜、豆、肝中富含C：个体化，过多引起草酸钙沉积。水果
28、、青菜中富含,Journal of THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION,如何用磷结合剂？,营养师列出假设某病人一天饮食调查的患者如何用磷结合剂（碳酸钙0.75g/片）早：面包2片 午：米饭100克+鸡腿肉150克 加餐：坚果50克 晚：馒头1个，25克肉末，青菜250克 睡前：酸奶125克。,不同种类食物中磷含量,食物中磷含量,Low Medium High150mg 水果青菜饮料 豆角米面奶禽蛋 畜肉鱼豆类坚果,低磷饮食-低于800 mg/d,奶类:240cc=240mg豆浆:240cc=80mg红肉内脏类:一两肉=100mg白肉:一两肉=20mg蛋:一颗蛋=
29、50mg白饭：2碗饭=160mg蔬菜：一碗菜=30mg,钙,要向重视磷哪样重视钙1-4期：1200mg5期：饮食钙+药物钙不超过2000mg每片0.75g的碳酸钙含300mg元素钙,钙的吸收与代谢 钙的吸收主要在小肠上端 主动转运吸收为主 影响肠内钙吸收的主要因素 草酸、植酸、磷酸、膳食纤维、脂肪酸、碱性药物促进肠内钙吸收的因素 维生素D、某些氨基酸、乳糖、一些抗生素钙的排谢与储存 蛋白质、磷、高温作业、乳汁、酸中毒、甲状腺素、肾上腺皮质激素等均有影响（排出增加）。,含钙丰富的食物 mg/100g,膳食中影响铁吸收的因素,食物中是三价铁，通过胃酸还原成二价铁，被吸收膳食中铁吸收率10%，动物食品铁的吸收率高于植物食物血红素铁主要存在于动物食品中，不受植酸、磷酸的影响，直接被肠粘膜上皮细胞吸收，吸收率25%非血红素铁主要存在于植物食品中，受膳食因素影响，吸收率3%促进铁吸收的因素：维生素c、果糖、氨基酸、肉类、血红素铁抑制铁吸收的因素：草酸、植酸、鞣酸、植物纤维、茶、咖啡、钙,食物中钾含量,Low Medium High Very high300 油脂、淀粉 米面肉 海产品粗粮青菜水果 坚果腌菜,低钠盐干菜干豆,瓜菜类大白菜圆白菜苹果、梨,
