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1、CRRT操作过程中的相关问题,主要内容,深静脉置管术透析处方的设置透析并发症及其处理,深静脉置管术,适应证治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术,监测 a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b.Swan-Ganz导管监测 c.心导管检查明确诊断急救 a.放置起搏器电极 b.急救用药,禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人,穿刺部位,*颈内静脉穿刺置管术*锁骨下静脉穿刺置管术*股静脉穿刺置管术,颈内静脉穿刺置管术,解剖特征,颈内静脉:起始于
2、颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,选择RIJV穿刺优于LIJV a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管,穿 刺 法前路法定位：a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，在其外侧旁开0.5-1cm。进针：针干与皮肤冠状面呈30-45，针尖指向同侧乳头,方向为向下、向外、向后，自SCM中段后面进入IJV,中路法：
3、定位：a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘2-3横指b.颈总动脉前外侧进针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。,后路法：定位：SCM外侧缘中、下13交点作为进针点（锁骨上缘23横指）进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。,股静脉穿刺置管术,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,穿刺方法定位：在大腿根部腹股沟韧带下方2cm，与股动脉同行，位
4、于动脉的内侧0.5-1cm进针：针干与皮肤冠状面呈30-45，针尖指向肚脐。,操作方法,物品准备a.静脉穿刺包、手套、消毒用品、注射器、生理盐水（含肝素）、局麻药b.深静脉套管备皮体位a.去枕平卧，头转向对侧b.肩背部垫一薄枕，取头低位10-15C.穿刺侧大腿外展、外旋30-45,消毒、铺巾局麻定位a.2利多卡因3-4mlb.试穿，探明位置、方位和深度穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高,c.置导引钢丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度（约进1/3）e.置导管（动脉端关闭，静脉端开放，导引钢丝从静脉端导出，切记抓
5、牢导丝）f.拔除导引钢丝e.用注射器排空空气后注入肝素生理盐水封管缝线、固定,并发症,1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.5-23%原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构、吡邻关系不清处理：a.立即拔针，指压5-10min，否则可发生血肿，如误穿入颈内动脉则需局部有效按压20分钟 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸，肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎,2气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5-5%,原因：a.操作技术不熟练；b.病人不配合，烦燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘连,3气栓：少见，但可致命,原因：a.穿刺过程中，只要按操作常规，发生的可能
6、极小b.导管接头脱开，占气栓发生率的71-93%表现：a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，缺血、缺氧,诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别b.心尖部可闻及水轮样杂音c.超声波检查有助于诊断处理：a.左侧头低位，通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环,4心包填塞：不常见，国外34例中死亡率为70，好发于右房44，右室36,原因：a.置管过深b.导管质地较硬，不光滑，钝圆c.心脏原有病理性改变表现：a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远,急救：a.立即中止经深静脉导管注输b.将CVC输注器的高度降至低于病人
7、心脏水平c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改善，考虑行心包穿刺减压预防：a.选用质软，硬度适当的导管b.置管不宜过深(12-14cm)，管端位于上腔静脉或右房入口处为宜c.防止导管移动，固定确切d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等心律失常时，应警惕导管移位。,5感染：原因：a.无菌操作技术；b.病人全身状况，机体抵抗力；c.导管留置时间及无菌护理；d.局部组织损伤、血肿、感染灶；e.输液种类：高营养液表现：a.出现不能解释的寒战、发热；b.局部压痛和炎症反应；c.白细胞数增高，血培养确诊处理：确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗,预防：
8、a.严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装置，放置细菌过滤器，滤孔0.45umb.导管留置时间不宜过长c.穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换敷料d.保持局部周围干净，尤其股静脉置管者e.增强全身机体抵抗力,6神经和淋巴管损伤,原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧，损伤臂丛神经表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸,深静脉置管的护理,1、严格无菌操作，戴无菌手套。a、口罩：在导管的连接和封管过程中，操作人员和患者都必须戴口罩，避免呼出的气流直接吹向裸露的导管口。b、静脉导管口的保护：肝素帽或注射
9、器应始终连接在导管腔上或导管腔内，导管腔和导管口始终都不暴露于空气中，保持导管连接部位下的干净区域，导管腔必须保持无菌。c、每次透析前，肝素帽与导管末端连接处用聚维酮碘纱布擦拭并包裹消毒35分钟后，打开肝素帽，用无菌注射器将导管双腔内的肝素和残血抽吸废弃。双腔导管堵塞抽吸不畅时切忌硬推，以防血栓进入血管内。处理：尿激酶5万u/4ml，根据动静脉管腔的容量分别注入双腔导管后，封管30分钟，待凝血块溶解松动后再抽吸废弃，通畅后启用。溶栓效果不好时，须拔除透析导管，重新建立血管通路。,d、每次透析后，用聚维酮碘纱布擦拭并包裹导管突口或管路连接器3-5分钟，待干后再分离动脉血路管回血，动脉导管末端外口
10、消毒后，用生理盐水510ml快速注入导管，使导管内的血液全部回入体内，然后用10005000U/ml的肝素根据导管腔的容量注入导管内，边注边夹导管夹，使导管内充满肝素，导管末端用肝素帽封闭。待回血完毕后，用上述方法封闭导管静脉端，再用无菌纱布包扎备用。导管外敷无菌的干燥辅料。尽量避免使用不透气的透明薄膜敷料，因潮湿更容易在导管外口处形成细菌菌落。,2、透析间期不用透析导管做输液、输血、采血用。3、严密观察导管入口处的皮肤情况，每次透析结束按常规消毒后更换干燥的无菌辅料。a.如穿刺点红肿有脓性分泌物，应及时拔除导管，同时将导管内液体送细菌培养。b.导管入口处有出血、渗血，应及时消毒处理并更换干燥
11、的无菌辅料，局部加压止血，若是颈内静脉插管，加压时须注意力度适中，并严密监测患者的生命体征。c.导管如有滑脱，切忌再重新送入血管。4、注意观察插管肢体的皮肤温度、色泽及肿胀程度，如有异常及时处理。5、患者有不明原因的发热，排除其他因素后，应立即拔除导管，导管尖端及残液做细菌培养。同时合理使用抗生素，及时控制感染。,透析处方的设置,脱水为主？清除溶质为主？脱水+溶质清除？强调个体化不同方法有机组合方案的及时调整,透析模式的选择,主要清除水 单纯滤过*急性左心衰、需大量补液有严重高钾血症、存在高分解代谢状态 加做透析/高容量滤过*及时清除坏死组织，适当的营养供给有低血压 注意脱水速度及血流量，尽量
12、先做单纯滤过*输注甘露醇、白蛋白，以促进再灌注无低血压 加大血流量至150-200 ml/min，缩短治疗时间，尤其具有高危出血倾向及活动性出血者,改良PORT配方A液：等渗盐水3000ml+灭菌用注射用水1000ml+10%氯化钙10ml+50%硫酸镁1.6mlB液：5%碳酸氢钠250mlA/B液不能混合，但可在体外循环中同步输入最终离子浓度为：钠离子143mmol/L 氯离子112mmol/L 碳酸氢根34.8mmol/L钙离子2.11mmol/L 镁离子1.56mmol/L 根据需要加入10%KCL 此配方含钠量较高，是考虑到全静脉营养液中钠离子含量偏低的缘故。必要时可将1000ml等渗
13、盐水换成0.45盐水，钠可降低19mmolL。,置换液的配置,CRRT的治疗剂量,目前认为传统或标准剂量（20-35ml/kg.h）是较合适的治疗剂量大剂量CRRT改善危重症患者预后的证据不足，甚至可能存在负面影响在确定治疗剂量时还应该考虑多种因素如酸碱、电解质平衡、血管内外容量的控制、体温调节、药物清除和营养补充,透析时血流量及超滤率的设置,血液透析时血流量一般定在200300ml/min；CRRT时血流量宜较低，可在160200ml/min.超滤率需根据患者容量负荷及血压等多种因素决定。,正确的肝素预冲、抗凝技术,常规：先生理盐水+肝素预冲，使肝素吸附在过滤器膜上。肝素首剂10-20U/k
14、g，每小时3-15U/kg维持。使ACT在180-240秒（正常ACT为120-150秒）。对有出血倾向患者，可用低分子肝素或体外肝素法。对高危出血倾向患者，可用无肝素法或枸橼酸抗凝,无肝素透析,1.用含3000U/L的生理盐水冲洗和浸泡透析管路及透析器，使肝素覆盖于管路和透析膜表面，以减少血栓形成。2.为防止肝素进入体内，透前使用不含肝素的生理盐水冲洗透析管路和透析器。3.尽可能设置高的血流量，至少为250300ml/min以上，可防止血液凝固。4.一般在1530分钟用生理盐水100200ml迅速冲洗透析器一次。定时冲洗的目的是检测中空纤维透析器是否凝血，也可减少透析器凝血的发生。但应注意调
15、整脱水量，以维持容量平衡。,肝素的主要副作用及处理,1.出血：可予鱼精蛋白进行中和，其剂量为透析时肝素总量的50%，加入生理盐水20ml中缓慢静脉推住，由于鱼精蛋白的半衰期短于肝素，可能会再次出血，此时应追加已经推住剂量50%的鱼精蛋白。2.肝素导致的血小板减少症（HIT）：多见于长期维持性血液透析的患者，约占血透患者的65-70%，血小板计数减少50%，换用低分子肝素有可能改善，但对严重的血小板减少，则应及时输用单采新鲜血小板3.过敏反应4.脂代谢紊乱5.骨质疏松6.脱发、皮肤坏死,透析过程中的并发症及处理,血液透析过程中的急性并发症,失衡综合征心血管并发症（低血压、心力衰竭、心包炎、高血压
16、、脑出血、严重心律失常、心搏骤停）首用综合征急性溶血出血空气栓塞发热肌肉痛性痉挛腹痛急性听力和视力丧失,失衡综合征,透析过程中或结束后出现的暂时性中枢神经系统及骨骼系统的急性症状的总称。原因:透析治疗将血液中代谢产物迅速清除，但脑组织、脑脊液中尿素及 其物质受血脑屏障限制，浓度下降较慢，由此形成血浆及脑脊液间渗透浓度差，造成水分快速进入脑组织使颅压升高临床表现：轻度：头痛、嗳气、呕吐、睡眠不安、肌肉挛缩。中度：扑翼样震颤、间歇性肌肉痉挛、定向力丧失、嗜睡。重度：精神异常、全身肌肉痉挛、昏迷。,防治：立即给予高渗性溶液如甘露醇或高渗葡萄糖静脉注射；给予吸氧，镇静剂；缩短透析治疗时间，必要时中止透
17、析；提高透析液钠离子浓度至140-142mmol/L，必要时可升至145mmol/L；伴严重低钠血症者（120mmol/L）不可使用高钠透析，易发生CPM（中心性桥脑髓鞘溶解）,透析性低血压,常见原因：有效血容量减少；血管舒缩功能减弱；心脏功能减退；透析中进餐；透析液浓度过低；慢性微炎症及氧化应激；透析相关低氧血症典型的低血压表现有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、呼吸困难、打哈欠、想解大便、背后酸痛和血压下降等。预防：对于首次透析患者要解除思想顾虑，主张诱导透析。严重贫血患者(Hb50g/L)，透前开始输血，管路要预冲盐水。对严重低蛋白血症者，可输入血浆、白蛋白和其它胶体液以维持其血浆渗透压。使用
18、生物相容性好的透析膜，主张碳酸氢盐透析。超滤量应控制在患者体重的5%以内。注意透析前停服降压药物，改在透后服用。低温透析,透析中和透析后高血压,原因：多为水钠潴留，故调整干体重非常重要（干体重是指病人能够忍受的，在透析期间未发生低容量性低血压和无明显水肿时的体重；即透析后患者体内水分恢复正常容量，达到细胞内外既无容量负荷增加，也无容量过低的状态）防治：限制钠的摄入；透析液钠浓度控制在接近血钠水平，一般不高于140mmol/L；调整超滤，必要时可行单纯超滤；药物治疗：近期推荐ACEI+ARB方案；高频度透析。,严重心律失常,原因：常见于老年患者血清钾、钙的变化透析血压下降，冠状循环血流量减少所致
19、。防治措施：注意保持透析中电解质的相对稳定防止急速脱水招致低血压，对冠状动脉硬化症及有心肌损害的患者应特别注意对有动脉硬化的患者，应给予扩张冠状动脉药物正在使用洋地黄的病例，必须相对地提高透析液中钾的浓度，同时注意洋地黄的体内积蓄量和使用量，根据心律紊乱发生的原因及时准确地给予有效的处理,首次使用综合征的处理,轻者不必处理，症状可随透析逐渐消失重者应立即停止血透，夹住透析管路，把血液和透析器丢弃，并积极对症处理，包括吸氧、用肾上腺素、抗组胺药和激素预防：透析前应充分冲洗透析器，以清除残余的有毒物。若反应严重，避免使用同样膜材料和消毒方法的透析器。可复用透析器或使用生物相容性更好的透析器。透析前
20、预防性使用地塞米松。,急性溶血,原因：透析机故障导致透析液温度过高或透析液渗透压过低输入不相容血型或抗体的血液透析膜破裂临床表现：呼吸困难，背痛，粉色血浆或静脉回路呈红葡萄酒色，红细胞压积明显下降防治：立即关闭血泵，停止透析，夹住静脉管道，丢弃体外循环血液；去除病因，吸入高浓度氧，静注皮质激素，补生理盐水，输洗涤红细胞，必要时行血浆置换治疗；在纠正溶血原因后，严重高钾血症者可重新开始透析治疗；透析器及管道连接前要充分冲洗，以清除残留的消毒剂和化学试剂。,血液透析技术故障与意外,透析器（膜）破裂透析器凝血/出血透析液温度过高/过低硬水综合征高钙和高镁血症空气栓塞管路系统故障透析液成分配置错误,透析器破损,透析器破膜 回血 更换透析器透析器外壳损坏 停机、回血、谨防气体回输 无菌操作更换透析器,空气栓塞强调预防。一旦发生立即停止透析，夹住血液管路；左侧卧（右侧向上）头低脚高位至少20min，使空气停留在右心房，逐渐扩散至肺部；吸氧（面罩给氧）；右心房穿刺抽气；气体未抽出前禁止心脏按摩；注射脱水剂及地塞米松以减轻脑水肿；用高压氧舱治疗。,谢 谢！,
