疼痛护理及临床实务应用之介绍市立万芳医院护理部汤梅芬.ppt

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1、,疼痛護理及臨床 實務應用之介紹 市立萬芳醫院護理部 湯梅芬護理長,前言,疼痛是住院病患常發生的症狀之一,其中癌症病患疼痛之發生率平均為50%(11%96%),因此,如何緩解病患疼痛是值得醫護人員所關切的重要議題。,疼痛的定義,An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage,or described in terms of such damage.(1979年國際疼痛學會),疼痛的機轉,疼痛是指內在的或外在的刺激,加諸於身體而發生某種異常之情況,此係

2、為身體防禦反應之一。疼痛感覺的一連串反應為:疼痛刺激的發生疼痛刺激的接收疼 痛刺激的傳遞中樞的接收。,疼痛的分類,依性質分:末梢性、中樞性、神經性疼痛 等依部位分:皮膚、黏膜、臟器、關節、胸 腹膜疼痛等依時間分:急性、亞急性、復發型急性、進行性急性、慢性疼痛等,疼痛的型態,(一)急性疼痛(Acute pain)Less than 6 mouthsIncreased or decreased BPTachycardiaDiaphoresisTachypneaFocusing on the painGuarding the painful part,(二)慢性疼痛(chronic pain)At

3、least more than 6 monthsIncreased or decreased appetite and weightRestricted activity level、leading to reduced work capacity and increased depression Social withdrawalPoor sleep and chronic fatigue,(三)軀體性痛(somatic):由於腫瘤浸潤皮膚、軟組織而造成的病人會感到持續的刺痛、銳痛或壓痛,有固定疼痛部位,與體神經分佈有關常見造成原因:骨轉移 可以用抗腫瘤的治療方法或傳統的止痛 藥物予以控制,

4、(四)臟器痛(visceral):由於臟器直接刺激輸入神經而造成的疼痛部位一般顯較為糢糊,常合併轉移 痛(referred pain)若來自中空的器官阻塞,表現為間歇性 的鈍痛或絞痛;若來自實質器官的包膜 或腸繫膜,則表現為銳痛或脹痛可以用抗腫瘤的治療方法或傳統的止痛 藥物予以控制,(五)神經病變性痛(neuropathic):由於周邊神經受損或長期受壓迫所造成 常見造成原因:腫瘤浸潤或侵犯神經叢、帶狀庖疹感染、手術傷害神經病人會覺得尖銳痛、燒灼痛或刺痛對傳統止痛藥的反應不佳,但部份抗憂 鬱劑(antidepression)或抗痙攣藥(anticonvulsant)可能會有幫助,疼痛的評估,1

5、.相信病人主訴的疼痛2.開始討論疼痛3.收集詳細的疼痛病史4.評估病人的心理狀態5.小心謹慎的執行身體檢查6.考慮疼痛控制的另類技巧7.監測治療的結果,初始的疼痛評估,評估疼痛強度及特性:1.起始時間及型態 2.疼痛部位 3.疼痛性質 4.疼痛強度 5.加劇或緩解疼痛因子 6.先前做過那些治療 7.疼痛造成的影響,初始的疼痛評估,心理社會評估:1.病人及家屬對疼痛所賦予的意義2.病人過去的疼痛經驗及對病人的影 響3.病人過去常用的疼痛因應行為4.病人對疼痛處理方式的知識、偏好 及期望,初始的疼痛評估,6.病人對使用止痛藥的顧慮及擔心7.疼痛及疼痛治療對病人及家屬經濟的影響8.疼痛對病人情緒的影

6、響,初始的疼痛評估,身體及神經學檢查:1.檢視疼痛的部位,並注意有無轉移痛的情形2.進行相關的神經學檢查:(1)頭及頸痛:顱神經及眼底鏡檢查(2)背及頸痛:四肢的運動及感覺功能,直腸括約肌及尿道括約肌的功能,初始的疼痛評估,診斷性檢查:1.瞭解疾病復發或疾病進展情形:(1)腫瘤標誌或相關血液學檢查(2)放射線檢查(3)神經生理檢查2.確認診斷性檢查的限制:(1)骨骼掃瞄:可能會出現假陰性的結果(2)電腦斷層:無法清楚檢視全部脊椎(3)核磁共振:對骨頭的檢視沒電腦斷層好,疼痛的持續評估,1.開始疼痛治療後,規則定時評估2.在每個新疼痛報告之後3.於疼痛治療後合適的時間間隔,eg 於注射止痛藥15

7、30分鐘後,及口服 止痛藥1小時後,Total pain physical Psychological Total pain Social Spiritual,疼痛處置的原則,不同病人的需求與治療方式不盡相同(individualized)詳細的評估疼痛的方式、強度正確的診斷設定治療目標藥物及非藥物的控制,疼痛治療的目標,消除疼痛,以提昇病患的生活品質 第一階段:確保夜間睡眠時不受疼痛 的影響 第二階段:消除安靜不動時的疼痛 第三階段:消除站立或移動時的疼 痛,疼痛的處置,藥物治療:依WHO倡導之三階梯式疼痛治療原 則 1.By the mouth 2.By the clock 3.By th

8、e ladder,疼痛的處置,By the mouth:最好使用口服藥,是最經濟、方便 的治療方式,疼痛的處置,By the clock:1.按時投藥的方式,遠比依病人需 求給藥來得理想 2.維持穩定的濃度 3.減少忽高忽低濃度可能造成的副 作用及止痛效果不足的情形,疼痛的處置,By the ladder:三階段式選擇藥物 輕度:先用非類固醇抗炎劑(NSAIDs)中度:再加上弱效鴉片類藥物(weak opioids)重度:使用強效性鴉片類藥物(strong opioids)或加其他輔助性 藥物,疼痛的處置,The WHO analgesic ladder Strong-opioid+/-Non

9、 opioid+/-Adjuvant,疼痛的處置,非藥物治療1.傳統醫學針灸,經穴指壓,氣功2.皮膚刺激:按摩,冷熱運用,TENS3.物理治療:姿勢擺位,主動及被動運動4.其他:分散注意力,想像治療,音樂治 療,鬆弛療法.,疼痛處置的障礙,專業人員:1.對癌痛的原理及處理不清楚2.疼痛評估不夠確實或不足3.治療決策不正確或不足4.無效的疼痛處理技巧5.對於鴉片類藥物的迷思及誤解,疼痛處置的障礙,病患及家屬:1.對治療的不配合2.不願意據實告知疼痛情形健康照顧系統:1.無法提供連續性的照顧,止痛藥物簡介,鴉片類止痛藥:1.弱效鴉片類止痛藥物 2.強效鴉片類止痛藥物非類固醇抗炎止痛劑(NSAIDs

10、)常用之止痛輔助劑,鴉片類止痛藥物,弱效鴉片類藥物:止痛效果不強,且有ceiling effect,但副作用較小(1)Codine(2)Tramadol,鴉片類止痛藥物,弱效鴉片類藥物:(1)Codine:*30-60mg q4-6hr*服用後,部份藥品在體內轉換成嗎啡*120-360mg codine=10mg morphine*ceiling effect:130mg/one dose*常見錯誤:1.使用15mg tid,僅具止咳作用,無止痛作用 2.沒合併使用軟便劑或輕瀉劑,鴉片類止痛藥物,弱效鴉片類藥物:(2)Tramadol:*非管制性弱效鴉片類藥物*不具成癮性*具較輕微腸胃及呼吸抑

11、制作用及頭暈現象*50mg q4-8 hr(maximal dose 400mg/d)potency 約和 codine相當,鴉片類止痛藥物,強效鴉片類藥物:具線性之劑量與反應曲線(dose-response curve),可以依疼痛需求將劑量向上調整,以獲得較佳療效(1)Morphine(2)Meperidine(Demerol,Pethidine)(3)Fentayl,鴉片類止痛藥物,強效鴉片類藥物:(1)Morphine:*口服嗎啡主要在十二指腸及空腸上段吸收,80%以上經由肝臟first pass effect,約僅30-40%的藥物可不變的進入全身循環*主要代謝產物Morphine-

12、3-glucuronide(M-3-G)與Morphine-6-glucuronide(M-6-G)由腎臟排除,其中M-6-G具不錯的止痛活性,M-3-G則可能與副作用有關因此,肝腎功能異常時,使用口服嗎啡要小心,鴉片類止痛藥物,強效鴉片類藥物:(1)Morphine:*用藥方式:q4hr給予,若怕影響睡眠,就寢前之 劑量宜增加,或採用長效型嗎啡,盡 量不要採取p.r.n的方式*短效型口服製劑:10,20mg/tab 或配成水溶液 q4h,最高血中濃度1/21hr 須避光,冰箱冷藏尤佳,鴉片類止痛藥物,強效鴉片類藥物:(1)Morphine:*長效(緩慢釋出)型口服製劑:(Morphine S

13、ulfate Contin,MS Contin)q12hr,最高血中濃度2hr 相同劑量下,所能達到的最高濃度只有短效嗎啡的一半,鴉片類止痛藥物,不同藥物的轉換劑量:一般以計算出的相當止痛劑量(equi-analgesic dose)之一半,作為初次投予的劑量調整劑量:每個人的需求不同,最好每天評估一次,一般多採用短效型嗎啡來調整藥量控制不佳時:改變給藥方式,如採用IV,PCA,腦膜外,脊髓內,必要時加入其他輔助藥物,鴉片類止痛藥物,強效鴉片類藥物:(2)Meperidine(Demerol,Pethidine):*半合成鴉片類藥物,除止痛外,亦具有古柯鹼及atropine樣作用*口服效果不佳

14、,須肌肉注射,止痛效果為Morphine1/81/10,作用時間短,約3小時*當劑量較大時(200mg/q3hr),會產生嚴重的中樞神經副作用:震顫、抽搐、焦慮不安*易造成成癮,無法像嗎啡一樣有效的控制劇烈疼痛,對癌症疼痛而言,不是一個合適的止痛藥物,鴉片類止痛藥物,強效鴉片類藥物:(3)Fentanyl:*transdermal patch(Duragesic)止痛貼片*第一次使用時,因12-24hr才達血中穩定濃度,故第一天仍需給嗎啡止痛*每72hr更換一次止痛貼片*貼於身體平坦無毛髮的皮膚上,鴉片類止痛藥物,24hr嗎啡注射量 24hr嗎啡口服量 Duragesic劑量 23 135 2

15、5 23-37 135-224 50 38-52 225-314 75 53-67 315-404 100 68-82 405-494 125 83-97 495-584 150 98-112 585-674 175 113-127 675-764 200_,鴉片類止痛藥物,副作用 初期 長期_ 鎮靜嗜睡+/-呼吸抑制+-噁心嘔吐+/-便祕+小便困難+/-皮癢+/-+/-口乾+/-+睡眠失常幻覺+/-+/-情緒改變+肌肉震攣-+耐藥性-+_依賴性-+_,病患自控式止痛裝置(Patient-Controlled Analgesia,PCA),持續滴注劑量為主,間歇劑量(bolus)為輔,前 者針

16、對一般持續性疼痛,後者針對突發性疼痛(breakthrough pain)給予迅速有效的治療目前常用於:1.癌症疼痛 2.短暫而厲害的疼痛:手術後傷口,骨折疼痛 3.骨髓移植,化學治療,放射治療後嚴重的口 腔黏膜潰瘍 4.調整嗎啡劑量的輔助方法,麻經處核准使用之鴉片製劑,類鴉片藥品種類 起始劑量 一般劑量弱效類鴉片製劑Codeine(15,30mg/tab)15-30mg/6h 30-60mg/4hPropoxyphen(65mg/cap)65mg/6h 65-130mg/6hTramadol(50mg/cap)50mg/6h 50-100mg/6h強效類鴉片製劑 Morphine HCl(I

17、mmediated-release)10,20 mg/tab(口服)5mg/6h 10-30mg/4h 10,20mg/Amp(注射)2mg/6h 5-10mg/4h Morphine(Controlled-release)MST 30,60mg/tab(MST)30-90mg/12h 30-90mg/12h,藥物使用途徑-嗎啡,_途徑 效力 半生期_ 口服 0.20.3 4 直腸 1 4 經皮 1 4 皮下 1 4 肌肉 1 4 靜脈 1 4 硬脊膜外 10(5)8-12 脊髓腔 100(50)12-18 腦室 100-500 12-18_,治療癌症疼痛時使用藥物的禁忌,藥物種類/使用方法

18、理由_Meperidine 有毒代謝產物normepridine累積會(Demerol)導致中樞神經過度興奮,嚴重時會引 發震顫、抽筋及瞻妄現象,容易產生 心理依賴性。合併型激動劑/拮抗劑 止痛療效僅能達到相當的限度,超過及部份激動劑 一定的劑量就無法再繼續增加療效(Pentazocine、Butorphanol ceiling effect),同時服用鴉片類Nalbuphin、Buprenorphine 藥品會導致脫癮現象,產生及不愉快 的精神異常副作用。,治療癌症疼痛時使用藥物的禁忌,藥物種類/使用方法 理由_鴉片類拮抗劑 引發猛暴性的癮症狀,嚴重時有生命 Naloxone 的危險。(註:

19、僅限於使用在治療嗎 Naltrexone 啡導致嚴重的呼吸抑制)。安慰劑 安慰劑效應只用在少數病患產生短 暫的效果,不僅對於生理上的痛楚沒 有實際上的幫助,反而成為正規止痛 療法的首要障礙。,Morphine和Demerol之比較,非類固醇抗炎止痛劑(NSAIDs),用於輕、中度的周邊性疼痛阻斷前列腺素之生物合成用於(1)骨轉移疼痛(2)骨膜受到牽扯(3)肌肉、肌腱或皮下組織機 械性受壓(4)內臟器官機械性受壓,非類固醇抗炎止痛劑(NSAIDs),使用注意事項:1.有無過敏史 2.注意可能的副作用 3.有效上限作用(ceiling effect),非類固醇抗炎止痛劑(NSAIDs),副作用:1

20、.胃腸反應:損傷胃腸黏膜,引起腐 蝕性胃炎胃出血 2.對止血系統的影響:抑制血小板凝 聚,延長出血時間,尤其是aspirin 類的藥物,對血小板的影響是不可 逆的,非類固醇抗炎止痛劑(NSAIDs),3.對泌尿系統的影響:間質性腎炎、電解質滯留,常伴有水腫、尿減少 等症狀4.過敏:鼻子阻塞、血管神經性水 腫、蕁麻疹、哮喘、喉頭水腫、低 血壓、休克、循環衰竭,常用之止痛輔助劑,1.三環類抗憂鬱劑2.類固醇3.抗癲癇劑4.口服局部麻醉藥物5.雙磷酸鹽及抑鈣激素治療蝕骨性骨 轉移,常用之止痛輔助劑,1.三環類抗憂鬱劑:止痛作用:燒灼性神經痛,強化鴉片類止 痛劑 非止痛用途:抗憂鬱、抗焦慮、安眠 副作

21、用:口乾、尿液滯留、便祕、思 睡、頭暈 常見藥物:Tofranil、Tryptanol Prozac、Norpramin、Anafranil,常用之止痛輔助劑,2.類固醇:止痛作用:神經壓迫痛、顱內壓上升、骨 轉移痛 非止痛作法:減輕噁心感、疲累感、心情 鬱悶、盜汗和全身不適、促進 食慾、改善情緒 副作用:肢體水腫、胃炎、肌炎、感染 常見藥物:Decadron、Methylpredniso lone、prednisolone,常用之止痛輔助劑,3.抗癲癇劑:止痛作用:撕裂性神經痛 副 作 用:噁心、嘔吐、頭暈、疲倦、混亂、白血球降低 常見藥物:Tegretol、Dilantin Depakine、Rivotril,常用之止痛輔助劑,4.口服局部麻醉藥物:止痛作用:撕裂性神經痛 副 作 用:噁心感、頭暈、頭重腳輕 感、顫抖、心悸、嘔吐、感 覺異常等 常見藥物:Mexitil、Tocainide,常用之止痛輔助劑,5.雙磷酸鹽及抑鈣激素治療蝕骨性骨轉移:止痛作用:骨轉移痛 非止痛用途:骨質疏鬆症、高血鈣 副作用:脫水、電解質失調及嚴重的腎 功能缺損 常見藥物:Didronal、Bonefos、Aredia Calcitonin,你用心的幫助,緩和了身體的痛 你真摯的關懷,解除了心理的痛謝謝你讓我這最後的依戀,輕輕放下,THANKS,

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