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1、小儿外科急腹症PBL教学 邢台医学高等专科学校 韩秀慈,PBL病例（一）,女孩，10岁，腹痛，伴呕吐，发热37.8C主要信息：？问题：胃肠道？肝脾胆？泌尿系生殖？病史采集?,PBL病例（一）,腹痛的性质、部位、过程腹痛伴随的消化道症状腹痛与发热其他,PBL病例（一）,主诉:转移性右下腹痛20小时伴呕吐现病史：患儿20小时前出现无诱因脐周疼痛，呕吐一次，为胃纳物，无胆汁，量少；6小时后疼痛转移至右 下腹，为阵发性隐痛，近2小时加剧，体温随之升 至37.8C。患儿发病以来无便秘、腹泻，无咳嗽、流涕，无尿频、尿急、尿痛，发病以来精神反应可，否认 类似发作史。体格检查？,PBL病例（一）,体格检查？耐
2、心、细心 操作轻柔 创造条件 全面检查,PBL病例（一）,体格检查原则全身情况：观察哭吵表现、时间、程度；面色、精神；注意皮肤、呼吸、脉搏等腹部检查：先排尿，顺序为视、听、触直肠指检,PBL病例（一）,体格检查原则视诊：对称？腹胀？腹式呼吸？蠕动波？腹股沟、阴囊肿块？听诊：肠鸣音了解肠蠕动、肠梗阻情况触诊：由正常至可疑部位，由浅至深，上下、左右对比，应用适量镇静剂，压痛、肌紧张、肿块？,PBL病例（一）,专科检查腹部平，未见肠型及蠕动波；腹软，肝肋下未触及，剑下2cm，质软，无压痛，脾未触及，右下腹固定压痛，伴轻度肌卫，无反跳痛，未及包块；无移动性浊音，肾区无叩痛；肠鸣音无亢进。腰大肌试验阴性
3、，肛指未及异常。进一步辅助检查？,PBL病例（一）,血常规：WBC15.8109/L，N86粪常规（）尿常规（）B超CT腹腔穿刺病史总结？,PBL病例（一）,病史小结：患儿，女，10岁转移性右下腹痛20小时，伴呕吐T37.8C，右下腹固定压痛伴肌卫WBC15.8109/L，N86 诊断？,PBL病例（一）,诊断:急性阑尾炎（化脓性）病理分型：单纯性阑尾炎化脓性阑尾炎坏疽性阑尾炎梗阻性阑尾炎,PBL病例（一）,病理分期早期阑尾炎：25局部腹膜炎：40弥漫性腹膜炎25%侵润期：1脓肿期9鉴别诊断？,PBL病例（一）,急性胃肠炎急性美克尔憩室炎卵巢囊肿扭转急性肠系膜淋巴结炎溃疡病原发性腹膜炎结石？治
4、疗？,PBL病例（一）,长期医嘱外科护理常规禁食,临时医嘱：三大常规肝肾功能，出、凝血时间先锋5号1.5g 10%GS 40ml ivgtt st!灭滴灵300mg ivgtt st!10%GNS 500ml今下午2pm全麻下阑尾切除术 备皮 术前医嘱见麻醉科医嘱,PBL病例（一）,并发症伤口感染腹腔残余感染粘连性肠梗阻预后 死亡率1%,（婴幼儿）,婴幼儿急性阑尾炎,生理病理特点：机体防御能力差表达诉说、配合能力差腹部肥厚，腹肌发育薄回盲部游离，阑尾位置不固定阑尾壁薄、腔细、富于淋巴组织，易发生梗阻、穿孔(50以上)大网膜发育不全，包裹局限能力差,婴幼儿急性阑尾炎,临床表现病史不典型胃肠道症状
5、明显：呕吐、腹泻等高热、脉速等休克症状多见病程发展较快体征早期压痛不固定肌紧张不明显少有包块形成，多为广泛腹膜炎症状直肠指检不合作,婴幼儿急性阑尾炎,诊断仔细询问反复检查给予一定量的镇静剂腹腔穿刺B超除外畸形和肿瘤治疗手术手术前后抗生素治疗严重者注意防、治休克,PBL病例（二）,男孩，12月，哭吵，拉血主要信息:问题：消化道、出血 病史采集?,PBL病例（二）,主诉:阵发性哭吵伴呕吐15小时，血便1次现病史：患儿15小时前出现无诱因突发阵发性哭吵，每次持续1015分钟，间隔510分钟，哭吵呈痉挛样发作，间隔期安静；呕吐2次，为胃纳物，无胆汁；4小时前便血1次，为果酱样粘液血便。患儿发病以来无发
6、热，无咳嗽、流涕，小便量少，精神反应欠佳，否认类似发作史。体格检查？,PBL病例（二）,专科检查神萎，反应欠佳，哭时有泪，皮肤较干燥腹平软，未见肠型，右上腹肝下扪及腊肠样 肿块，质硬，活动，轻压痛，右下腹空虚感，肠鸣音亢进直肠指检指套染血 辅助检查？,PBL病例（二）,血常规：WBC 12.8109/L，N75尿常规：(）粪常规隐血试验（）X线片B超,PBL病例（二）,可能的诊断？全面?进一步如何证实？,PBL病例（二）,诊断性空气灌肠或钡剂灌肠 气体停滞不前 杯口影 环状或柱状影 钱币重叠样影,PBL病例（二）,结肠注气（钡剂）整复法 条件：发病2448小时以内，全身情况尚好 准备：整复前肌
7、注镇静剂、补液 操作：注气压力6080mmHg，成功率 7590 并发症：肠穿孔 禁忌症：发病超过48小时、有肠坏死征者 明显肠梗阻，休克,PBL病例（二）,成功依据：透视下盲肠完全显影，气体进入小肠 小儿安静、熟睡、不哭吵呕吐 腹块消失 口服活性炭68小时后排出,PBL病例（二）,手术整复法：指征：发病超过48小时、有肠坏死征者 注气疗法失败 多次复发怀疑有器质性病变 小肠型肠套叠,肠 套 叠,【定义】肠管的一部分及其附着的肠系膜套入邻近肠腔内的一种肠梗阻。婴儿期最常见的急腹症,【病 因】,1、原发性：婴幼儿占绝大多数 促发因素 1）解剖因素：婴儿期回盲部系膜 固定不完善 2）肠蠕动失去正常
8、节律 3）病毒感染2、继发性：多发生于儿童，息肉、憩室、肿瘤 等器质性改变（27）,【发病机理和病毒感染】,肠蠕动失去正常节律，局部持续痉挛，附近有强烈蠕动，推入邻近的远端肠腔内。腺病毒或轮状病毒 淋巴集结肥厚凸起 局部诱因 肠运动功能紊乱 肠蠕动失调,【病 理】,构成：1外筒（鞘部）、2中筒加3内筒（套入部）4颈部、5头部（起套点）,【病 理】,1、近端套入远端，严重者从肛门脱出2、肠梗阻：肠腔堵塞3、血供障碍：静脉、淋巴 动脉4、肠穿孔,1，回结型 40-50：起套点在回肠末端，套入 回肠、结肠 2，回盲型 2030：起套点为回盲瓣3，回回结型 1015：回肠套入回肠，再整个 套入结肠 4
9、，小肠型 610：小肠套入小肠 5，结肠型 25：结肠套入结肠,【类型】,2月，多发于410月乳幼儿，2岁少见春秋季节多见,【发病年龄】,1、阵发性哭吵 为第一症状，剧痛，间隙期正常2、呕吐（反射性和梗阻性3、血便 起病后46小时，果酱样粪便4、腹块 沿结肠框分布，腊肠或香蕉样5、全身症状,【临床表现】,【鉴别诊断】,1、菌痢2、急性出血性坏死性小肠炎3、急性胃炎、婴儿腹泻、美克尔憩室炎,PBL病例（三）,男，14月，腹股沟包块，哭吵，呕吐诊断？如何处理？,总 结,小儿外科急腹症,外科疾病：根据不同的征候群考虑不同的疾病 1，肠梗阻:肠套叠、嵌疝、粘连性肠梗阻 肠旋转不良、先天性巨结肠 2，出
10、血：食道静脉曲张、美克耳憩室 胃十二指肠溃疡、肠套叠 3，炎症：急性阑尾炎、美克耳憩室炎,内科疾病：参照不同年龄考虑多发疾病 1，腹部消化系统疾病：菌痢、伤寒、婴儿肠绞痛、传染性肝炎等 2，腹部以外其他内科疾病：上呼吸道感染 肺炎、过敏性紫癜、中枢神经系统感染 脊柱结核、尿路感染、腹型癫痫,小儿外科急腹症,小儿外科急腹症,诊断关键 积极观察，在12小时内由同一位 医师再次检查比较。,外科急腹症特点,1，起病急、痛剧，持续4小时以上2，先腹痛，后发热、呕吐等症状3，腹膜刺激征：压痛、肌紧张4，肠型、块物 5，疼痛：位置、范围、性质固定,造成错误诊断的常见原因,全身反应掩盖局部病变腹痛程度判断困难就诊时间差异：早期不明显，晚期 合并症掩盖原发病腹外原因引起的反射性腹痛未考虑到急腹症,谢谢辛勤的学员们,
